抗菌藥物臨床合理中應用

1、抗菌藥物的臨床合理應用,抗生素的分類,類別 代表藥物 氨基糖甙類 鏈霉素、慶大霉素、丁胺卡那霉素、 妥布霉素 B-內酰胺類： 青霉素類、頭孢類、碳青酶烯類 四環(huán)素類 四環(huán)素、多西環(huán)素（強力霉素） 酰胺醇類 氯霉素 大環(huán)內酯類 紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素 林可霉素類 林可霉素、氯林可霉素 其他主要抗細菌的抗生素 萬古霉素、磷霉素 抗真菌抗生素 兩性霉素B、酮康唑、氟康唑 抗腫瘤抗生素 絲裂霉素、博萊霉素 具有免疫抑制作用的抗生素 環(huán)孢素,感染三要素 感染是致病微生物和寄生蟲在宿主體內的寄生與繁殖，并與宿主相互作用和斗爭的過程。感染應同時具備三個要素：（1）有寄生物存在，包括微生物與寄生蟲。（2）

2、有易感宿主；包括人、動物和植物。（3）有在宿主體內寄生和繁殖的能力,一、抗菌藥物臨床應用基本原則,一) 診斷為細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病時方有指征應用抗菌藥物。包括臨床初步診斷和病原學診斷。住院病人抗菌藥物使用率，三級醫(yī)院力爭控制在 65% 以下，二級醫(yī)院力爭控制在 50% 以下。 (二) 力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭達到60%以上，并及時送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據,病原學檢驗標本收集的要求,尿液：新鮮中段尿，離心沉淀部分進行培養(yǎng) 胸水、腹水和關節(jié)腔積液：肝素抗凝 下呼吸道標本：清晨、新鮮的痰或支氣管肺泡灌洗液。推薦3次以上痰標本

3、送檢和培養(yǎng)。經皮針吸活檢技術 膿：不用拭子，用無菌注射器抽吸，注意收集顆粒 骨髓：35ml 組織：放入滅菌生理鹽水中 血真菌培養(yǎng)（每次20ml，每日次，共天,三) 一般先進行經驗治療，一旦獲得培養(yǎng)結果則進行目標治 療,半定量細菌培養(yǎng)法四區(qū)劃種,半定量培養(yǎng)結果的臨床意義,四) 臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時，應嚴格掌握抗菌藥物的適應癥、毒副反應和給藥劑量、用法，制訂個體化的給藥方案,特殊情況下的抗菌藥應用,腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用,放心用，按原治療劑量 阿齊霉素、氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、克林霉素、頭孢哌酮、兩性霉素B、 莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬凈 可選用，輕中度腎功能減

4、退時無須減量，重度減退時減少劑量 紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢曲松、 SMZ+TMP*、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑胺 小心用，輕中重腎功能減退時均需減量應用 青霉素、替卡西林、阿洛西林、慶大霉素、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭 孢呋辛、頭孢西丁、頭孢唑肟、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢他啶、拉氧頭孢、氨 曲南、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韋、 不宜用，確有指征應用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應用 氨基糖苷類、萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韋林、更昔洛韋、 伊曲康唑和伏立康唑靜脈注射液 不能用：四環(huán)素類、呋喃妥因、萘啶

5、酸,肝功能減退時抗菌藥物的應用,妊娠期患者抗菌藥物的選用,頭孢菌素類 氨曲南 美洛培南 紅霉素 阿齊霉素 克林霉素 磷霉素 甲硝唑 兩性霉素B 阿昔洛韋,抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應,五)聯(lián)合： 一般細菌的單一感染不主張聯(lián)合用藥，下述情況才考慮聯(lián)合用藥： 非發(fā)酵菌感染； 經驗性治療； 混合感染、復數菌感染； 單一用藥不能有效控制的重癥感染（敗血癥、心內膜炎） 需長期治療易產生耐藥的感染（結核病,六)更換：一般感染患者用藥 72 小時(重癥感染48小時)后，可根據臨床反應或臨床微生物檢查結果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。 (七) 療程：一般感染待體溫、癥狀體征及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常后再

6、繼續(xù)用藥 7296 h，共為 78 天；扁桃體炎 10 天；非發(fā)酵菌、嚴重感染和特殊感染 1421 天；肺膿腫 2842 天,青霉素類特點,繁殖期殺菌劑，殺菌作用強， 對敏感菌感染療效肯定。 水溶性好，組織分布廣， 大劑量CSF濃度高。 毒性低。 價廉。 過敏反應率高,二、內酰胺類,1.青霉素類,耐酶青霉素 耐酶，不廣譜 甲氧西林、苯唑西林、 雙氯西林 、氟氯西林 針對：產青霉素酶葡萄球菌感染；鏈球菌和敏感金葡菌 不宜采用 復合制劑 廣譜，耐酶 氨芐西林舒巴坦（舒他西林、優(yōu)立新、舒安新） 阿莫西林克拉維酸（安滅菌、奧格門汀、強力阿莫仙） 替卡西林克拉維酸（特美?。?哌拉西林他唑巴坦（特治新、他

7、唑新） 阿莫西林氯氟西林（新滅菌） 針對：產-內酰胺酶的敏感菌株,青霉素類應用注意事項 1無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗。 2過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地搶救，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應用升壓藥、腎上腺皮質激素等抗休克治療。 3全身應用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經系統(tǒng)反應（青霉素腦?。朔磻壮霈F于老年和腎功能減退患者。 4青霉素不用于鞘內注射。 5青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。 6本類藥物在堿性溶液中易失活,第二代頭孢菌素 特點： 主要用于MSSA、鏈

8、球菌屬、肺鏈等G+球菌，以及流 感、大腸、奇異桿菌等敏感株所致的呼吸、尿路、腹 腔和中樞感染感染。 用于腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用。 對內酰胺酶（b）比第一代穩(wěn)定。 腎毒性第一代低。 部分品種可穿透進入炎癥CSF中,頭孢克羅（?？藙冢?頭孢呋新（西力欣）尚可用于對磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術前預防用藥。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產青霉素酶及非產青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。 頭孢丙烯（施復捷） 頭孢美唑（先鋒美他醇） 抗菌活性較強，骨和軟組織濃度高，對部分ESBLs穩(wěn)定，很強抗厭氧菌作

9、用。 頭孢西?。栏Ｏ桑?同頭孢美唑,頭孢噻肟（ 凱福隆） 頭孢三嗪（菌必治、羅氏芬、頭孢曲松） 頭孢哌酮（先鋒必） 頭孢他啶（復達欣、凱復定） 頭孢地尼（全澤復）、頭孢妥侖酯（美愛克） 第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染,頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性 第一代頭孢菌素（） 頭孢唑啉（） 第二代頭孢菌素 頭孢呋辛（西力欣） 第三代頭孢菌素 頭孢噻肟（凱福?。?頭孢哌酮（先鋒必） 頭孢三嗪（羅氏芬） 頭孢他啶（復達欣） 第四代頭孢菌素 頭

10、孢吡肟（馬斯平,各代頭孢特點,頭孢菌素應用注意事項 1.禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。 2.用藥前必須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他內酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應用指征時應謹慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地搶救并予以腎上腺素等相關治療。 3.本類藥物多數主要經腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應根據腎功能適當調整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調整劑量。 4.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應注意監(jiān)

11、測腎功能。 5.頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應。用藥期間及治療結束后72小時內應避免攝入含酒精飲料,3.碳青霉烯類 特點： 對各種G+球菌、 G桿菌（包括銅綠）和多數厭氧菌具強大 抗菌活性，對多數內酰胺酶高度穩(wěn)定，但對MRSA和嗜麥 芽窄食單胞菌等抗菌作用差。 多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧G桿菌所致嚴重感染。 用于銅綠假單胞菌所致感染時，需注意在療程中某些菌株可 出現耐藥。 脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者重癥感染的經驗治療。 對-內酰胺酶穩(wěn)定（包括Amp C 、ESBLs,碳青霉烯類藥物的分類

12、,亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 G+ + + + 腸桿菌科 + + + 綠膿桿菌 + + + 鮑曼不動桿菌 + + + 厭氧菌 + + + 對去氫肽酶穩(wěn)定性 不穩(wěn)定 穩(wěn)定 尚穩(wěn)定 中樞毒性 + +,常用碳青霉烯抗生素抗菌活性比較,碳青霉烯類應用注意事項 1.禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者。 2.本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預防用藥。 3.本類藥物所致的嚴重中樞神經系統(tǒng)反應多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經系統(tǒng)疾病患者避免應用本類藥物。中樞神經系統(tǒng)感染的患者有指征應用美羅培南或帕尼培南時，仍需嚴密觀察抽搐等嚴重不良反應。

13、 4.腎功能不全者及老年患者應用本類藥物時應根據腎功能減退程度減量用藥,4. 內酰胺類/內酰胺酶抑制劑 適應證 本類藥物適用于因產內酰胺酶而對內酰胺類藥 物耐藥的細菌感染，但不推 薦用于對復方制劑中抗生素 敏感的細菌感染和非產內 酰胺酶的耐藥菌感染,阿莫西林/克拉維酸 適用于產內酰胺酶的流感、卡他、大腸和MSSA所致感染。重癥感染者或不能口服者應用本藥的注射劑，輕癥感染或經靜脈給藥后病情好轉的患者可予口服給藥。 氨芐西林/舒巴坦 靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應證與阿莫西林/克拉維酸同。 頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產內酰胺酶的大腸、肺克等腸桿

14、菌科細菌、銅綠和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴重感染,優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 腸桿菌科 + + + + + 綠膿、沙雷 + + + + 不動桿菌 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食 單胞菌 + 中樞感染 +,氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦,頭孢哌酮/舒巴坦的抗菌譜,衛(wèi)生部關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知 200848號通知,一）對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應將預警信息及 時通報有關醫(yī)療機構和醫(yī)務人員。 （二）對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應該慎重經驗用藥。 （三）對細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物

15、，應該參照藥敏試 驗結果用藥。 （四）對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應該暫停該類抗 菌藥物的臨床應用，根據細菌耐藥監(jiān)測結果再決定是 否恢復臨床應用,本醫(yī)院藥敏監(jiān)測,本地區(qū)藥敏監(jiān)測,本科室藥敏監(jiān)測,國內藥敏監(jiān)測,國際藥敏監(jiān)測,根據藥敏監(jiān)測采取合理治療,指南,2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）結 果,我國的細菌耐藥監(jiān)測網-衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網（ Mohnarin，MOH National Antimicrobial Resistant Investigation Net）于2006年6月正式成立，它是覆蓋全國的大型細菌耐藥監(jiān)測基礎網,Mohnarin 監(jiān)測的目

16、的,作為唯一由政府機構建立，代表我國國家水平的細菌耐藥監(jiān)測網， Mohnarin對臨床合理用藥、提高醫(yī)療質量、減少細菌耐藥等具有重要意義： 指導臨床合理使用抗生素、提高臨床感染性疾病治療效果、避免細菌耐藥產生與流行； 指導臨床實施恰當的感染控制措施； 為抗生素應用指導原則的修訂與更新提供基礎數據； 為國家藥物（抗生素）政策制定提供依據； 調整抗生素生產與供應狀況； 引導新型抗生素的研究與開發(fā)； 建立國際交流平臺； WHO全球細菌耐藥監(jiān)測工作的組成,細菌來源分布,標明來源的細菌中，列于前六位的細菌來源為：痰、尿、分泌物、引流液、膿和血標本 細菌來源分布表明 我國感染性疾病仍然以呼吸道感染為主,標

17、本來源,2007全國細菌耐藥監(jiān)測網臨床分離細菌的數量,本年度共收集臨床分離 108137 株細菌的藥敏監(jiān)測結果， 其中： 革蘭陽性菌33278株，占 30.8% 革蘭陰性菌74859株，占 69.2,革蘭陰性菌中分離量前 4 位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動桿菌（10.2,全國網 74859 株革蘭陰性菌分布,全國20987株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(,亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,全國10533株肺炎克雷伯菌對常用抗

18、菌藥物的耐藥率,耐藥率(,亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,耐藥性監(jiān)測 肺克、大腸 抗生素選用,產 ESBLS 的比例在逐年增高； 氟喹諾酮類耐藥70%； 三、四代頭孢耐藥50%； 耐碳氫霉烯類大腸5、肺克25%（在某些醫(yī)院較突 出），且耐藥性仍在增長； SCF：大腸耐藥：全國 6 %、我省 7 % 肺克耐藥：全國 9 %、我省14,耐藥趨勢相對穩(wěn)定,全國4157株陰溝腸桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(,亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,

19、頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,全國912株產氣腸桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(,亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,全國772株粘質沙雷菌對常用抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(,亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,耐藥性監(jiān)測 腸干菌屬 抗生素選用,碳青霉烯類：耐藥性 1%，但粘質沙雷菌出現耐藥； SCF：耐藥性 14%； TZP：耐藥性 22%； 頭孢吡肟和頭孢他啶耐藥性 25%； 氟喹諾酮類：左氧氟沙星和環(huán)丙沙星部

20、分有效； 氨基糖苷類：阿米卡星部分有效,全國13720株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(,亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,我國7613株鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(,亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,我國3147株嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(,亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢哌酮/舒巴坦 (71.0%) 亞胺培南 (58.9%) 環(huán)丙沙星 (57.9%) 替卡西林/克拉維酸 (5

21、7.6%) 頭孢吡肟 (57.2%) 哌拉西林/三唑巴坦 (56.5%) 頭孢他啶 (53.1%) 阿米卡星 (52.0%) 復方SMZ (42.6,常用抗生素對非發(fā)酵菌總體敏感性,2007 院內常見G-菌耐藥率排名衛(wèi)生部,綠色表示耐藥率30,衛(wèi)生部關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知 200848號,按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī) 定，建立健全抗菌藥物分級管理制度， “特殊使用”的抗菌藥物進行管理，醫(yī)療機構在使用時應 嚴格掌握臨床應用指征，經抗感染或有關專家會診同意 ，由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方,特殊使用”（三線）的抗菌藥物 衛(wèi)生部,1. 第四代

22、頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利； 2. 碳青霉烯類抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕 尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南； 3. 甘酰胺類抗菌藥物：替加環(huán)素； 4. 糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素 、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷； 5. 抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、 注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含 脂制劑,內酰胺類/內酰胺酶抑制劑應用注意事項 1應用阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必須詳細詢問藥物過敏史并進行青霉素皮膚試驗，對青霉素類藥物過敏者或青霉素皮試陽性患者禁用。

23、對以上合劑中任一成分有過敏史者禁用該合劑。 2有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史的患者確有應用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時，必須在嚴密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。 3應用本類藥物時如發(fā)生過敏反應，須立即停藥；一旦發(fā)生過敏性休克，應就地搶救，并給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質激素等抗休克治療。 4.中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時應根據腎功能減退程度調整劑量。 5. 本類藥物不推薦用于新生兒和早產兒；哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應用,16員環(huán)大環(huán)內酯類（70 80年代） ： 無味紅霉素（Erythromycin es

24、tolatr） 乙琥紅霉素（Erythromycin ethylsuccinate） 白霉素（Leucomycin） A1（3%-12%）、A2（5%-25%）、A3（40%-70%） 交沙霉素（Josamycin） 麥迪霉素（Midecamycin） A1、A2A3、A4 醋酸麥迪霉素（米歐卡霉素，Miocamycin） 螺旋霉素（Spiramycin） 乙酰螺旋霉素（Acetyl Spiramycin） 麥白霉素（Meleumycin） 白霉素麥迪霉素,三、大環(huán)內酯類,14員環(huán)大環(huán)內酯類（80年代以后） ： 羅紅霉素（Roxithromycin）- 83年 甲紅霉素（克拉霉素，Clarit

25、hromycin）- 90年 地紅霉素（Dirithromycin）- 93年 氟紅霉素（Flurithromycin）- 剛完成臨床 15員環(huán)大環(huán)內酯類： 阿奇霉素（Azithromycin）- 88年 以上品種稱之為新大環(huán)內酯類,新大環(huán)內酯類藥代動力學參數,Cmax t1/2 生物利用度 組織濃度/ mg/L h （%） 血漿濃度,紅霉素 0.5 1.5 1.6 26 0.2 羅紅霉素 0.15 6.6-7.9 8-15 70 0.9-1.67 克拉霉素 0.2 0.7-2.4 3-5 50 5.2-6.2 阿奇霉素 0.5 0.4-0.45 40-70 37 60-80,藥 名 劑量,1

26、.血藥濃度、組織濃度明顯提高； 2.消除半減期明顯延長; 3.毒副作用明顯減少,易耐受; 4.對茶堿等藥物代謝無明顯干擾作用,新大環(huán)內酯類（抑菌劑）發(fā)揮殺菌作用 與細菌70S核糖體的50S亞單位結合,抑制細菌蛋白合成； 細胞穿透作用和菌體細胞內高濃度作用； 增強粒細胞的吞噬作用； 溶菌作用（破壞胞壁層）； 靶向釋放作用； 抗菌素后效應(PAE)。 抑菌細胞外細菌 殺菌細胞內細菌（不典型病原體,疾病,社區(qū)獲得性呼吸道感染,院內感染,阿齊霉素能覆蓋常見呼吸道感染的病原體,病原菌,耐青霉素肺炎鏈球菌,假單胞菌屬/腸桿菌/克雷伯菌屬,希舒美,化膿性鏈球菌,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌,非典型病

27、原體,Retsema JA, et al. Antimicrob Agents Chemother. 1987;31:1939-47,肺炎鏈球菌 + + + + + 流感嗜血桿菌 + + + + + + 支原體衣原體 + + 軍團菌 + + 金葡菌 +/ + + + 厭氧菌,青霉素 頭孢 頭孢 頭孢 阿齊 阿米 環(huán)丙 左氧,拉啶 克羅 三嗪 霉素 卡星 沙星 沙星,社區(qū)獲得性肺炎常用抗生素及其抗菌活性,阿齊霉素體內選擇性轉運機制,希舒美吸收后,再分布,吞噬細胞趨化作用,感染灶,阿奇霉素的組織滲透性高、抗菌活性強,希舒美 package insert. New York, NY: Pfizer

28、Inc.; 2001. Pukander J et al. J Antimicrob Chemother. 1996;37(suppl):53-61. 請參見完整處方資料,阿奇霉素的藥代動力學,我國不同人群CAP患者初始經驗性抗感染治療的建議,中華醫(yī)學會呼吸病學分會. 中華結核和呼吸雜志.2006, 29:651-655,中華醫(yī)學會呼吸病學分會. 中華結核和呼吸雜志.2006, 29:651-655,我國不同人群CAP患者初始經驗性抗感染治療的建議,新大環(huán)內酯類臨床適應證,1. 院外獲得的上、下呼吸道感染 由常見病原菌(包括流感桿菌)、其他病原微生 物所致者 2. 皮膚軟組織感染：葡球、化膿性

29、鏈球菌 3. 泌尿生殖系感染：衣原體、脲原體、淋球菌等 4. 免疫缺陷者感染：分枝桿菌(鳥、龜等)、鼠弓形體等 5. 其他：空腸彎曲菌腸炎，萊姆病(Lyme dis,大環(huán)內酯類應用注意事項 1.禁用于對紅霉素及其他大環(huán)內酯類過敏的患者。 2.紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應。 3.肝功能損害患者如有指征應用時，需適當減量并定期復查肝功能。 4.肝病患者和妊娠期患者不宜應用紅霉素酯化物。 5.妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時，應充分權衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。 6.乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中

30、，藥物濃度不宜超過0.10.5，緩慢靜脈滴注,喹諾酮類藥物的發(fā)展歷史,四、氟喹諾酮類,1.一般的氟喹諾酮類 特點：抗菌譜廣，抗菌作用強、組織內和細胞內藥物濃度高、血 半衰期較長、使用方便、患者耐受性好及價格相對較低等。 諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星 不足：對一些臨床重要的革蘭陽性病原菌(如肺炎球菌、化膿性鏈 球菌、腸球菌)作用較差；對厭氧菌和細胞內病原(衣原體、 支原體、軍團菌、分支桿菌等)的作用較差；有的品種與其 他藥物間有較多的相互作用，耐藥性產生快等。因此氟喹 諾酮類主要用于治療革蘭陰性桿菌和綠膿桿菌感染,2.新氟喹諾酮類 特點：在基本保持對革蘭陰性桿菌及綠膿桿菌強大抗菌活性的基礎上，顯

31、著增強其抗革蘭陽性菌、厭氧菌和細胞內病原的活性，如耐甲氧西林葡萄球菌、嗜麥芽窄食單胞菌以及腸球菌屬等，并改善其藥動學性質和盡可能減少某不良反應。 左氧氟沙星(levofloxacin） 司帕沙星(sparfloxacin)對肺炎球菌強 曲伐沙星(trovafloxacin) 對所有球菌強 加替沙星（gatifloxacin） 莫西沙星（moxifloxacin,適應證 1.泌尿生殖系統(tǒng)感染：可用于腸桿菌科細菌和銅綠所致的尿路感染；細菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染。但應注意，目前國內尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達半數以上。

32、 2. 呼吸道感染：環(huán)丙沙星、氧氟沙星等主要適用于肺克、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺鏈和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，此外亦可用于革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染,3. 傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選。 4. 志賀菌屬腸道感染。 5. 腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合 用。 6. 甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。本類藥物對甲氧西林耐藥葡 萄球菌感染無效。 7. 部分品種可與其他藥物聯(lián)合應用，作為治療耐藥結核分枝桿 菌和其他分枝桿菌感染

33、的二線用藥,喹諾酮類應用注意事項 1. 對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。 2. 18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。 3. 制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應避免同用。 4. 妊娠期及哺乳期患者避免應用本類藥物。 5. 本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經系統(tǒng)不良反應，在腎功能減退或有中樞神經系統(tǒng)基礎疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經系統(tǒng)基礎疾病的患者。腎功能減退患者應用本類藥物時，需根據腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內蓄積而引起的抽搐等中樞神經系統(tǒng)嚴重不良反應。 6. 本類藥物可能引起皮膚光敏反應、關節(jié)

34、病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應注意觀察,氟喹諾酮類藥物在我國臨床應用普遍，使用量大，細菌耐藥率高，醫(yī)療機構必須嚴格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應用指征，加強管理。應參照藥敏試驗結果，應用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術期預防用藥,衛(wèi)生部200848號,五、氨基糖苷類,氨基糖苷類抗生素特點,靜止期殺菌劑，主要作用于G-桿菌（包括銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌），對葡萄球菌和腸球菌有一定作用，對鏈球菌作用不強，對厭氧菌無作用。 不需作過敏試驗。 價格便宜。 酸性環(huán)境中不穩(wěn)定。 不同程度的耳、腎毒性,1.抗菌譜 葡萄球菌、腸球菌、絕大多數

35、G-桿菌（綠膿桿菌、腸桿菌）有效；所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。 2.品種 鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素 阿米卡星、耐替米星、依替米星 阿貝卡星(Arbikacin) 異帕米星（ Isepamicin） 3.主要不良反應 腎毒性（可逆）、耳毒性（不可逆,氨基糖苷類抗生素主要適應證,革蘭陰性桿菌感染 嚴重病例聯(lián)合用藥 革蘭陽性菌嚴重感染 金葡、表葡、腸球菌感染 結核、非典型分支桿菌感染 大觀霉素淋病 巴龍霉素腸阿米巴、隱孢子蟲感染,適應證 1.中、重度腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌感染。 2.中、重度銅綠假單胞菌感染。治療此類感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的內

36、酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應用。 3.嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一(非首選)。 4.鏈霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，后者的治療需與其他藥物聯(lián)合應用。 5.鏈霉素可用于結核病聯(lián)合療法。 6.新霉素口服可用于結腸手術前準備，或局部用藥。 7.巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲病。 8.大觀霉素僅適用于單純性淋病,注意事項 1. 對氨基糖苷類過敏的患者禁用。 2. 任何一種氨基糖苷類的任一品種均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經肌肉阻滯作用，因此用藥期間應監(jiān)測腎功能（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴密觀察患者聽力及前庭功能，注意觀察神經肌肉阻滯癥狀。一旦出現上述不良反應先兆時，須

37、及時停藥。需注意局部用藥時亦有可能發(fā)生上述不良反應。 3. 氨基糖苷類抗生素對社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對門急診中常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物治療。由于其毒性反應，本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。 4. 腎功能減退患者應用本類藥物時，需根據其腎功能減退程度減量給藥，并應進行血藥濃度監(jiān)測調整給藥方案，實現個體化給藥。 5. 新生兒、嬰幼兒、老年患者應盡量避免使用本類藥物。臨床有明確指征需應用時，則應進行血藥濃度監(jiān)測，根據監(jiān)測結果調整給藥方案。 6. 妊娠期患者應避免使用。哺乳期患者應避免

38、使用或用藥期間停止哺乳。 7. 本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經肌肉阻滯劑或強利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時可能增加腎毒性。 8本類藥物不可用于眼內或結膜下給藥，因可能引起黃斑壞死,六、糖肽類,1. 主要用于： 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐青霉素肺炎鏈球菌 （PRSP） 腸球菌及部分VRE 對-內酰胺類抗生素過敏的抗球菌治療 嚴重的G+菌感染 2.品種 萬古霉素（vancomycin，穩(wěn)可信）對鏈球菌更強 去甲萬古霉素（norvancomycin） 壁霉素（teichomycin，/替考拉寧，teicoplanin，他格適）對腸 球菌更強，組織濃度高，紅人綜合征和

39、腎毒性好于萬古霉素,適應證 1萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。 2粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。 3去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者,糖肽類應用注意事項 1.禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者。 2.不宜用于：（1）預防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3）粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經驗用藥；（4）局部用藥。 3.本類藥物具一定腎、耳毒性，用

40、藥期間應定期復查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時監(jiān)測聽力。 4.有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產兒或原有腎、耳疾病患者應根據腎功能減退程度調整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天。 5.萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應避免應用。確有指征應用時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據以調整給藥方案。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。 6.應避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。 7.與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降。必須合用時，兩藥應分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴注速度，注意觀察血壓,七、林可霉素類,林可霉素(潔霉素) Lincomycin 克林霉素(氯潔霉素) Clindam

41、ycin 金葡菌等革蘭陽性球菌、脆弱擬桿菌等厭氧菌 骨濃度較高，可達血濃度0.3-2倍以上 用于敏感金葡菌等感染，骨髓炎、厭氧菌感染（青霉素過敏） 克林霉素抗菌活性及血藥濃度均高于林可霉素，口服吸收完全 不良反應：腹瀉，嚴重者假膜性腸炎，靜滴給藥， 不可靜注 林可2g至少稀釋于250ml，克林600mg至少100ml,八、磷霉素 Fosfomycin,全化學合成，結構簡單，分子小 廣譜抗菌：金葡、大腸、沙雷、志賀菌抗菌活性高，抑菌率90%，綠膿79，奇異變形77，其他變形52 體內分布廣泛，不良反應輕微(胃腸，過敏皮疹) 磷霉素鈣鹽：口服吸收較差，用于尿感、腸道感染 磷霉素氨丁三醇：口服吸收增

42、加，單劑3g用于單純下尿感 磷霉素鈉鹽：可用于中、重癥感染 4-12g/日，嚴重16g/日,利奈唑胺（斯沃）治療肺炎和皮膚軟組織感染的 臨床有效率高于萬古霉素,利奈唑胺（斯沃）治療肺炎和皮膚軟組織感染的細菌清除率高于萬古霉素,利奈唑胺（斯沃）適應癥,耐萬古霉素屎腸球菌感染(包括并發(fā)的菌血癥) 院內獲得性肺炎(HAP) 由金黃色葡萄球菌(MSSA/MRSA)或肺炎鏈球菌(包括 MDRSP)引起 復雜性皮膚和皮膚軟組織感染(包括未并發(fā)骨髓炎的糖尿病足部感染) 由金黃色葡萄球菌(MSSA/MRSA)化膿鏈球菌或無乳鏈球菌引起 非復雜性皮膚和皮膚軟組織感染 由金黃色葡萄球菌(僅為MSSA)或化膿鏈球菌

43、引起 社區(qū)獲得性肺炎(CAP)及并發(fā)的菌血癥 由肺炎鏈球菌(包括MDRSP)、或由金黃色葡萄球菌(僅為MSSA)所致,抗 MRSA 抗生素治療新策略,致病菌,有效藥物,替換藥物,對萬古霉素敏感的MRSA,萬古霉素 或 非萬古霉素（CA-MRSA,替考拉寧,對萬古霉素敏感的MRSA嚴重深部組織感染,利奈唑胺 或 萬古霉素,新鏈陽霉素 呋西地酸 利富平 莫西沙星 阿貝卡星,替考拉寧,抗 MRSA 抗生素治療新策略（續(xù),致病菌,有效藥物,替換藥物,MRSA-VISA,新鏈陽霉素,利奈唑胺,新鏈陽霉素 呋西地酸 利富平 莫西沙星 阿貝卡星,新鏈陽霉素,利奈唑胺,MRSA-VRSA,臨床病例討論,病例一

44、】 程，女，56歲。因瓣膜病手術后第3天起高熱，呼吸困難加重，咳嗽痰粘。T 38.9、R 28/min、HR 116/min，兩肺呼吸音底，兩中下肺濕羅音。WBC 12400，N 90%； PaO2 52mmHg、PaCO2 23mmHg；胸片左側胸腔術后改變，右肺中下野較多斑片狀陰影。此前已用左氧氟沙星 5 天。當時無細菌學依據。（有可疑青霉素過敏史） 抗生素如何調整,泰能 0.5 q8h 阿米卡星 0.4 qd 臨床情況明顯好轉。第 7 天時：T 37.2，呼吸平穩(wěn)，兩下肺少量濕羅音。WBC 6600、N 76%；血氣正常。 第10天?？股?。第 12 天時病人又出現氣急，咳嗽增多，但無發(fā)熱。右下肺少量干、濕羅音。WBC 8700、N 78%。血培養(yǎng)陰性，痰培養(yǎng)報告為,細菌