臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū)

1、臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū) 初次驗(yàn)收 換證驗(yàn)收一、基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室基本情況（一）實(shí)驗(yàn)室所屬法人單位名稱(chēng): 單位所屬科室： 地址: 郵編: 法定代表人: 實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人: 聯(lián)系人： email: 電話(huà): 傳真: （二）實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù): 名（其中初級(jí)職稱(chēng)人員 名，占 ；中級(jí)職稱(chēng)人員 名，占 ；副高級(jí)職稱(chēng)人員 名，占 ；高級(jí)職稱(chēng)人員 名，占 。）（三）上一次實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)驗(yàn)收情況（復(fù)審換證驗(yàn)收填寫(xiě)）實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)收時(shí)間： 年 月 日 驗(yàn)收結(jié)果： 發(fā)證日期： 年 月 日 合格證書(shū)號(hào)： 原證書(shū)有效期至： 年 月 日二、提供資料狀況（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件;（二）首次臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收

2、合格證復(fù)印件；（三）首次臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告復(fù)印件；（四）基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置平面圖；（五）實(shí)驗(yàn)室主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表(見(jiàn)附表1);（六）實(shí)驗(yàn)室工作人員一覽表(見(jiàn)附表2);（七）主要儀器設(shè)備表(見(jiàn)附表3);（八）已開(kāi)展的臨床基因診斷項(xiàng)目及擬開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目(見(jiàn)附表4);（九）有效版本的SOP文件（另外提供電子版）；（十）其它有關(guān)質(zhì)量文件名稱(chēng)或證明材料(見(jiàn)附表5)。三、希望驗(yàn)收時(shí)間為 年 月 日至 年 月 日四、聲明本實(shí)驗(yàn)室自愿申請(qǐng)安徽省臨床檢驗(yàn)中心組織的技術(shù)驗(yàn)收，并愿承擔(dān)下列義務(wù)：（1）遵守臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理暫行辦法和臨床基因診斷實(shí)驗(yàn)室工作規(guī)范及有關(guān)規(guī)定；（2）不論能否獲準(zhǔn)

3、驗(yàn)收，預(yù)付驗(yàn)收階段所需的全部費(fèi)用。 申請(qǐng)單位法定代表人（簽名）： 申請(qǐng)單位（蓋章）： 年 月 日PCR實(shí)驗(yàn)室平面示意圖PCR實(shí)驗(yàn)室工作流程示意圖附表1：實(shí)驗(yàn)室主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表姓 名性別女 出生年月1968.11年齡學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職 稱(chēng)所學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)院校畢業(yè)年月工作簡(jiǎn)歷：主要著作及成果：參編著作：主要科研成果： 13 / 13附表2PCR實(shí)驗(yàn)室工作人員一覽表序號(hào) 姓名性別年齡學(xué)歷(學(xué)位)職務(wù)職稱(chēng)所學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)時(shí)間從事本專(zhuān)業(yè)時(shí)間培訓(xùn)合格證書(shū)號(hào)備 注附表3主要儀器設(shè)備一覽表序號(hào)儀 器 設(shè) 備 名 稱(chēng)編 號(hào)型 號(hào) 規(guī) 格數(shù)量產(chǎn) 地放置區(qū)域啟用日期接收狀態(tài)備注附表4已開(kāi)展及擬開(kāi)展的臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)項(xiàng)目 項(xiàng) 目 方 法 備 注附件5：1)各項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控方案和30個(gè)批次質(zhì)控結(jié)果材料（原始數(shù)據(jù)、質(zhì)控圖等）；2