大腸黑變病介紹

1、大腸黑變病,一、概述,黑變病(Melanopathy)是指由于各種原因引起的消化道粘膜色素沉著的良性非炎癥性疾病，病變可逆，以消化道粘膜固有層吞噬細(xì)胞中含大量黑色素為特征，可見(jiàn)于結(jié)腸、回腸、十二指腸、食管甚至膽囊。結(jié)腸受累最為常見(jiàn)，因此大腸黑變病報(bào)道最多,一、概述,好發(fā)部位：近段結(jié)腸 乙狀結(jié)腸及直腸較少累及。 各結(jié)腸段可以單獨(dú)發(fā)病或聯(lián)合發(fā)病，嚴(yán)重者全結(jié)腸受累。 病變部位廣泛程度提示病情嚴(yán)重程度,一、概述,首次報(bào)道于1829年 1857年Rudffvirchon命名 纖維結(jié)腸鏡出現(xiàn)后開(kāi)始了對(duì)此病的研究,二、流行病學(xué),曾被認(rèn)為是一種罕見(jiàn)的大腸疾病。 近10年MC病明顯增多，逐漸跨入常見(jiàn)病行列，可能

2、與結(jié)腸鏡的普及，內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)MC認(rèn)識(shí)水平的提高，人口老齡化及便秘患者增加有關(guān),二、流行病學(xué),缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。 鄭松柏報(bào)道了73例，臨床表現(xiàn)便秘占（1/2），腹脹腹痛（1/4），便血（1/5），排便習(xí)慣（1/10）。 多數(shù)來(lái)源于纖維結(jié)腸鏡檢，少數(shù)來(lái)自病理尸檢。 此病在正常人群中也較常見(jiàn),二、流行病學(xué),在臨床中，內(nèi)鏡下被確認(rèn)患大腸黑變病，幾乎都有長(zhǎng)期便秘，服用含有蒽醌類瀉藥的病史。 Nusk等報(bào)道在一組包括大腸癌、大腸腺瘤及對(duì)照人群中有17.5%（97例）服用蒽醌類瀉藥，12有鏡下黑變病，40病理上有黑變病，而未服用此類瀉藥患者中僅2有鏡下黑變病,二、流行病學(xué),朱寶欣等研究發(fā)現(xiàn)40歲女性發(fā)病率

3、明顯高于男性，這可能與中青年婦女分娩后易發(fā)生便秘而濫用瀉藥或出于減肥美容等目的而服用含蒽醌類成分的美容養(yǎng)顏產(chǎn)品有關(guān)。 鄭松柏等分析730例MC認(rèn)為，總例數(shù)男性略多于女性，但女性檢出率明顯高于男性。分組分析表明老年組男性明顯多于女性，而中青年組則女性高于男性,二、流行病學(xué),黑變病與年齡的相關(guān)性研究各報(bào)道呈爭(zhēng)論態(tài)度,二、流行病學(xué),MC累及結(jié)腸近端腸段較遠(yuǎn)端為多，不同于其他結(jié)腸疾病病變以遠(yuǎn)端多見(jiàn)，這可能與事物殘?jiān)谟野虢Y(jié)腸中停留時(shí)間較長(zhǎng)或右半結(jié)腸的結(jié)構(gòu)而使藥物作用于右半結(jié)腸較左半結(jié)腸多見(jiàn),三、病因?qū)W,黑變是由于結(jié)腸壁的巨噬細(xì)胞中色素沉積。 色素沉積的原因主要傾向于兩個(gè)方面，一種是各種原因造成的黑色素

4、形成于腸腔后被直接吞噬沉積，二是由于各種原因造成腸壁細(xì)胞凋亡，凋亡小體被巨噬細(xì)胞吞噬后在細(xì)胞內(nèi)被轉(zhuǎn)化為脂褐色素造成沉積,三、病因?qū)W,1.長(zhǎng)期便秘 有報(bào)道指出有MC患者便秘而無(wú)服瀉藥史在便秘緩解后黑變亦減輕，提示便秘是引起MC的重要原因。其具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。目前資料顯示是由于便秘引起大便在結(jié)腸停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，滯留的糞便刺激腸壁，誘導(dǎo)腸壁細(xì)胞凋亡而造成腸壁細(xì)胞受損，凋亡小體（凋亡細(xì)胞）如組織碎片被增多的固有層吞噬細(xì)胞溶酶體轉(zhuǎn)化為脂褐素或其他色素，這些色素不斷地沉積于固有層中，最終形成典型的MC,三、病因?qū)W,2.藥物因素 藥物是導(dǎo)致MC最重要的發(fā)病因素之一已被廣泛接受。這也是各原因中最為重要，且

5、可以造成直接沉積及間接轉(zhuǎn)化的因素。多數(shù)研究資料表明，黑變病與蒽醌類瀉藥（大黃、番瀉葉、波希鼠青皮、蘆薈等）的臨床相關(guān)程度達(dá)90%上。孟祥中認(rèn)為大腸黑變病作為藥源性消化道疾病的一種，其致病因子即為服用蒽醌類瀉藥的患者中，粘膜黑變的機(jī)率高達(dá)73.4%。而在服藥非蒽醌類瀉藥中為26.4,三、病因?qū)W,2.藥物因素 蒽醌類瀉藥的藥動(dòng)學(xué)機(jī)理主要是由于： （1）蒽醌及其衍生物如三羥甲基蒽醌等具有的膽堿樣作用，可興奮平滑肌上的M受體，使腸蠕動(dòng)增加 （2）抑制腸細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶，阻礙Na+的轉(zhuǎn)運(yùn)，使腸內(nèi)滲透壓增高，保留大量水分，促使腸蠕動(dòng)而排便 （3）部分蒽醌甙自小腸吸收后，經(jīng)肝轉(zhuǎn)化為甙元，再刺

6、激盆腔神經(jīng)從，增加腸蠕動(dòng)而致瀉,三、病因?qū)W,3.食物滯留 有學(xué)者提出該病的發(fā)生是食物殘?jiān)鼫粼诿傅淖饔孟碌鞍追纸廪D(zhuǎn)變成色素顆粒沉積于腸壁粘膜而成黑變。這常見(jiàn)于慢傳輸型便秘，腸不全梗阻（結(jié)腸機(jī)械性或功能性梗阻）的患者,三、病因?qū)W,4.炎癥刺激 部分慢性炎癥性腸病如潰瘍性結(jié)腸炎而無(wú)服瀉藥病史的患者也出現(xiàn)了大腸黑變病。文海泉等檢測(cè)兔橫型炎癥皮損中谷光苷肽（CSH）及谷光苷肽過(guò)氧化物酶的含量，發(fā)現(xiàn)炎癥區(qū)上二種物質(zhì)含量明顯低于正常組。由于谷光苷肽及谷光苷肽過(guò)氧化物酶能清除體內(nèi)的活性氧基的含量和醌類化合物，它的減少使局部酷氨酸酶的活性上升，為炎癥后色素沉著創(chuàng)造了條件，有利于色素沉著,三、病因?qū)W,5.其他因

7、素 有人報(bào)道尿液也可能是MC的因素之一。Berg報(bào)道大腸代膀胱術(shù)后發(fā)生了MC。外傷以后，慢性腹瀉患者發(fā)現(xiàn)MC也有報(bào)道,四、病理改變,MC的特征病理表現(xiàn)為腸粘膜固有層及粘膜下層中的巨噬細(xì)胞中大量色素沉積，嚴(yán)重者可堆于細(xì)胞外，HE染色可發(fā)現(xiàn)輕度粘膜慢性炎性改變粘膜下層通常有輕度水腫，依沉積量的不同可分為病理、鏡下MC,四、病理改變,光鏡下：粘膜固有層有大量密集或散在分布的含有色素顆粒的巨噬細(xì)胞，組織體積較大，嚴(yán)重者胞漿內(nèi)充滿脂褐素樣色素顆粒細(xì)胞核被覆蓋不易看見(jiàn)。部分病變色素顆?？纱嬖谟诩?xì)胞外，并可見(jiàn)漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。用銀氨液浸染法檢驗(yàn)，黑色素陽(yáng)性反應(yīng),四、病理改變,電鏡下： 1、

8、占腸管基底部的內(nèi)分泌細(xì)數(shù)目增多，細(xì)胞內(nèi)充滿了神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，呈短桿狀及橢圓形，十分致密。少數(shù)顆粒見(jiàn)雙層膜結(jié)構(gòu)亮?xí)灐?2、上皮細(xì)胞的線粒體內(nèi)出現(xiàn)致密涂染的圓形物無(wú)分布上的規(guī)律可循。 3、固有膜內(nèi)除血管、神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)外，在見(jiàn)到吞噬色素顆粒的巨噬細(xì)胞的同時(shí)見(jiàn)有纖維母細(xì)胞的吞噬現(xiàn)象，其胞漿內(nèi)出現(xiàn)數(shù)目不等的色素顆粒，這些顆粒的形狀和結(jié)構(gòu)與巨噬細(xì)胞內(nèi)的色素顆粒相同，同時(shí)見(jiàn)數(shù)量不等的漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞及嗜酸性白細(xì)胞,五、大腸黑變病的診斷,主要依靠纖維結(jié)腸鏡的檢查。 活檢示粘膜固有層巨噬細(xì)胞內(nèi)脂褐素沉積為確切診斷依據(jù),五、大腸黑變病的診斷,腸鏡下分度（依著色的輕重） 度：呈淺褐色斑片狀，類似豹皮樣，即

9、在色素沉著間可見(jiàn)乳白色條索狀粘膜，血管紋理隱約可見(jiàn)，色素沉著與正常粘膜分界不清。 度：腸粘膜呈暗褐色，在暗褐色間有有較明顯的乳白色網(wǎng)狀粘膜，血管紋理不清。 度：粘膜呈現(xiàn)深褐色，深褐色粘膜間有細(xì)小乳白色線條狀或斑點(diǎn)狀粘膜，血管紋理不清,五、大腸黑變病的診斷,有學(xué)者認(rèn)為：對(duì)于已經(jīng)存在巨噬細(xì)胞內(nèi)脂褐素沉積但腸鏡下肉眼難認(rèn)的患者應(yīng)該以粘膜活檢結(jié)果顯示為存在巨噬細(xì)胞內(nèi)脂褐素沉積為標(biāo)準(zhǔn)，而不應(yīng)局限于腸壁見(jiàn)到黑變的大腸粘膜。但是對(duì)于肉眼無(wú)粘膜黑變的患者活檢缺乏指征。 對(duì)于MC高危人群（長(zhǎng)期服用蒽醌類瀉劑1個(gè)月以上或便秘）而腸鏡未見(jiàn)MC者，應(yīng)定期復(fù)查隨診，以半年較為合理,六、與其他疾病的關(guān)系,1.與大腸息肉的

10、關(guān)系 MC伴息肉，息肉表面多顏色如常，隆起于色素沉著的腸粘膜中，清晰可見(jiàn)。因此，如發(fā)現(xiàn)大腸粘膜色素沉著區(qū)有粘膜無(wú)色素沉著，應(yīng)警惕大腸新生物發(fā)生的可能,六、與其他疾病的關(guān)系,2.與結(jié)腸癌的關(guān)系 MC與結(jié)腸惡性腫瘤的相關(guān)性問(wèn)題一直備受關(guān)注，相關(guān)研究屢見(jiàn)報(bào)道，但大規(guī)模的對(duì)照研究報(bào)道較少結(jié)論不盡一致。目前對(duì)此問(wèn)題仍在爭(zhēng)論中，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在內(nèi)鏡與組織學(xué)隨訪中均觀察到正常大腸粘膜MC腺瘤樣息肉腫瘤的病變過(guò)程。病理學(xué)及免疫組化研究顯示，蒽醌類瀉劑可誘導(dǎo)結(jié)直腸粘膜上皮細(xì)胞凋亡導(dǎo)致MC，但在嚴(yán)重的MC病例，腸上皮細(xì)胞的凋亡似乎被延緩，并造成大腸腺瘤管延長(zhǎng)，提示MC避過(guò)了某種保護(hù)機(jī)制而成為大腸癌的危險(xiǎn)因素,MC是否

11、癌前病變是目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，盡管一些研究表明，瀉藥中的一些成分具有潛在的基因毒性如致癌力，但瀉藥的長(zhǎng)期應(yīng)用是否加重其致癌性目前尚無(wú)定論,七、MC的治療,1、去除誘因 對(duì)于服用刺激性瀉劑者，首先停藥，用潤(rùn)滑性瀉劑并增加纖維素和水的攝入。 對(duì)否認(rèn)服用瀉劑者，應(yīng)仔細(xì)了解其生活習(xí)慣，某些中藥及美容類藥品也含有蒽醌類成分，不應(yīng)忽視,七、MC的治療,2、積極治療原發(fā)病 在上述治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)了解患者造成便秘或服用瀉劑的原發(fā)病，對(duì)便秘患者行排糞造影或結(jié)腸傳輸檢查，明確造成便秘的原因。對(duì)結(jié)腸慢傳輸型便秘的患者，可服用腸動(dòng)力藥如西沙比利等并配合精神、運(yùn)動(dòng)、飲活性腸道菌補(bǔ)充，大便膨松劑如福松等恢復(fù)結(jié)腸正常功能，對(duì)出

12、口梗阻型便秘的患者，應(yīng)明確梗阻的原因，并積極配合以精神、良好大便習(xí)慣恢復(fù)等治療，并可視情況給以手術(shù)治療，消除梗阻,七、MC的治療,3、手術(shù)治療 對(duì)已經(jīng)合并腺瘤、惡變或者高度惡變可能的患者，可行相應(yīng)手術(shù)治療，對(duì)造成MC的原發(fā)病已經(jīng)具有手術(shù)指征者，亦應(yīng)行手術(shù)治療。出口梗阻型便秘患者可以手術(shù)達(dá)到清除梗阻的目的的，手術(shù)方式的選擇當(dāng)遵循以患者得到治療而最小的受到損傷為原則,七、MC的治療,4、護(hù)理干預(yù) 心理護(hù)理（正確地教導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)疾病，重建患者戰(zhàn)勝疾病的信心） 飲食護(hù)理（多進(jìn)高纖維素等可改善便質(zhì)的飲食） 理療護(hù)理（如腹部按摩） 藥物排便（如使用開(kāi)塞露） 良好環(huán)境的維持 人工排便,七、MC的治療,5、重在預(yù)防 避免便秘 積極治療便秘 少服及不服蒽醌類瀉劑 必要時(shí)規(guī)則服用胃腸動(dòng)力藥 積極治療合并病 定期復(fù)查腸鏡,八、預(yù)后,MC病變只累及大腸粘膜固有層、粘膜下層，而其它腸壁結(jié)構(gòu)無(wú)異常變化，而且病變呈可逆性變化，已被廣大研究者證實(shí)，并被廣泛接受,八、預(yù)后,盡管存