《精編中醫(yī)傷科學》下篇骨病

1、骨 病,精編中醫(yī)傷科學下篇 第七章,一、化膿性骨髓炎,一、化膿性骨髓炎,定義:化膿性細菌感染骨骼而引起的炎癥。 祖國醫(yī)學稱之為“附骨疽”。 多見于10歲以下兒童。 好發(fā)：四肢長骨，尤以脛骨為最多，股骨、肱骨和橈骨次之。 按病情發(fā)展可分：急性和慢性骨髓炎,一）病因病機,常見致病菌是：以金黃色葡萄球菌多見，其次為乙型鏈球菌和白色葡萄球菌；由大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎雙球菌感染者少見,一）病因病機,熱毒注骨： 患疔毒瘡癤或麻疹、傷寒等病后，余毒未盡，熱毒深蘊于內(nèi)，伏結(jié)人骨成癰；或因跌打閃挫，氣滯血瘀，經(jīng)絡阻塞，積瘀成癰，循經(jīng)脈流注入骨，繁衍聚毒為病。 創(chuàng)口成癰： 跌打、金刃所傷，皮破骨露，創(chuàng)口膿毒熾盛

2、，人骨成癰，久不愈則成骨疽。 正虛邪侵： 正氣內(nèi)虛，毒邪侵襲，正不勝邪，毒邪深竄入骨，致病成骨疽,現(xiàn)代病理,血源性骨髓炎：多數(shù)發(fā)生在長骨的干骺端（其有豐富的毛細血管網(wǎng)，血流緩慢，細菌容易停留）。 外傷后干骺端毛細血管網(wǎng)破裂出血，局部抵抗力降低，易受感染； 全身性疾病、營養(yǎng)不良等，使全身抵抗力下降； 其他部位有活動性感染病灶，細菌進入血液循環(huán)，引起菌血癥并傳播至骨內(nèi)，在干骺端生長繁殖，形成感染灶,骨質(zhì)破壞、壞死和新骨形成互相平行。 早期以破壞、壞死為主； 后期以新骨形成為主。 如繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)三種轉(zhuǎn)歸： 1）炎癥吸收 2）形成局限性膿腫 3）形成彌漫性骨髓炎,血源性骨髓炎的病理特點,體弱，細菌毒

3、力強，治療不及時，則病灶迅速擴大而形成彌漫性骨髓炎。 病灶內(nèi)的膿液首先在骨髓腔內(nèi)蔓延，達骨膜下，形成骨膜下膿腫。也可先穿破干骺端的骨皮質(zhì)，達骨膜下，形成骨膜下膿腫，再經(jīng)哈佛管和福爾克曼管進入骨干骨髓腔。骨膜下膿腫繼續(xù)增大可穿破骨膜，進入軟組織，形成蜂窩織炎或軟組織膿腫，然后穿破皮膚，流出體外，形成竇道。此后急性炎癥的癥狀逐漸消退，轉(zhuǎn)入慢性骨髓炎階段。 兒童患者則膿腫可穿破干骺端骨皮質(zhì)而進入關(guān)節(jié)，成人患者則膿腫可直接穿人關(guān)節(jié)，形成化膿性關(guān)節(jié)炎,彌漫性骨髓炎病理過程,1、急性化膿性骨髓炎 臨床表現(xiàn) 發(fā)病急驟，局部疼痛，全身不適，發(fā)冷寒戰(zhàn)，體溫急劇上升高達39、40，汗出而熱不退，倦怠食欲不振，甚至

4、有惡心嘔吐，肢體搏動性疼痛加劇，不能活動，呈環(huán)狀腫脹，皮膚微紅微熱，附近肌肉痙攣，關(guān)節(jié)屈曲舌質(zhì)紅，蒼黃膩，脈滑數(shù)。 實驗室檢查 白細胞總數(shù)增高，血培養(yǎng)常為陽性，穿刺抽出的膿液可培養(yǎng)出致病菌,二）診斷要點,早期改變不明顯，2周后可見骨質(zhì)疏松，骨小梁開始紊亂，3-4周有骨膜反應,影像學檢查,臨床表現(xiàn) 全身癥狀輕，反復發(fā)作。 局部有竇道，反復流膿液。 實驗室檢查：白細胞總數(shù)稍高，或不高 X線檢查：骨膜下層狀新骨形成，骨質(zhì)硬 化，密度增加，形成包殼，內(nèi)有 死骨或死腔,2、慢性骨髓炎,三）鑒別診斷,1、Ewing肉瘤： 白細胞計數(shù)多稍有上升，血清堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶多增高。X線片有放射狀“蔥皮”樣骨膜

5、反應。 活檢：找到腫瘤細胞可以確診。 2、化膿性關(guān)節(jié)炎： 關(guān)節(jié)穿刺液涂片或培養(yǎng) 3、軟組織急性化膿性感染： 全身癥狀輕，位置表淺，局限性,四）治療,1初期（膿未成） 清熱解毒，活血通絡 （1）仙方活命飲 （2）黃連解毒湯 （3）五味消毒飲加減 （4）外用金黃散，雙柏散,托里透膿托里消毒飲 3潰后期 氣血雙補 （1）八珍湯 （2）十全大補湯 （3）外用生肌膏,2成膿期（膿已成而未潰,手術(shù)治療,急性化膿性骨髓炎早期，病變尚局限于髓腔內(nèi)時，行局部骨質(zhì)鉆孔減壓手術(shù)； 對已形成骨膜下膿腫或穿破骨膜致軟組織膿腫者應及時作切開排膿引流手術(shù)。 有死骨形成時，需鑿開骨皮質(zhì)摘除死骨。 膿液流注進入關(guān)節(jié)者應早期手術(shù)

6、切開排膿。 對經(jīng)久不愈的竇道可刮管壁促進其愈合。 全身情況差的病例要采取措施，包括輸液、輸血、糾正酸中毒等，待全身情況改善后方可手術(shù),二、化膿性關(guān)節(jié)炎,化膿性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)的化膿性感染 古稱“關(guān)節(jié)流注或流注病 ” 好發(fā)人群：兒童 好發(fā)部位：髖、膝關(guān)節(jié),一）病因病機,正虛邪乘 腠理不密，寒邪外束，客于經(jīng)絡，皆因真氣不足，邪得乘之，經(jīng)脈受阻，乃發(fā)本病。 余毒流注 患疔瘡癤癰或患麻疹、傷寒之后毒邪走散，流注于關(guān)節(jié)；或外感風寒，表邪未盡，余毒流注四肢關(guān)節(jié)所致。 瘀血化熱 因積勞過度，肢體經(jīng)脈受損，或因跌仆閃挫，瘀血停滯，郁而化熱，熱毒流注關(guān)節(jié)而發(fā)病,病理過程,感染途徑：細菌從身體其他部位化膿性病灶經(jīng)血液

7、循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)腔，即血源性傳播。有時為化膿性骨髓炎骨質(zhì)破壞，膿液進入關(guān)節(jié)腔。也可因開放性損傷，細菌經(jīng)傷口進入關(guān)節(jié)。 最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為白色葡萄球菌、大腸桿菌、副大腸桿菌、肺炎球菌等,病理過程,感病變發(fā)展大致可分為三個階段。 漿液滲出期：關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫，有白細胞浸潤。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有漿液性滲出液，關(guān)節(jié)軟骨尚未被破壞，關(guān)節(jié)功能不受影響。 漿液纖維蛋白滲出期：滲出液增多且粘稠混濁，關(guān)節(jié)內(nèi)纖維蛋白沉積而造成關(guān)節(jié)粘連。由于中性多核細胞釋放大量溶酶體類物質(zhì)，關(guān)節(jié)軟骨遭破壞，導致關(guān)節(jié)功能障礙。 膿性滲出期：滑膜和關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)活動有嚴重障礙，甚至完全強直,二）診斷要點,全身癥狀：高熱

8、、畏寒、全身不適，食欲減退，小便短赤，舌苔黃厚，脈洪數(shù)。 局部癥狀：紅、腫、熱、痛；關(guān)節(jié)脫位；關(guān)節(jié)積液；關(guān)節(jié)部位壓痛明顯 。 實驗室檢查：白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)增多，紅細胞沉降率增快。 X線檢查：早期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織陰影及關(guān)節(jié)囊膿腫，關(guān)節(jié)間隙增寬。關(guān)節(jié)附近的骨質(zhì)疏松。后期關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄和消失。最后病變愈合后，關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性融合,三）鑒別診斷,1、化膿性骨髓炎 2、關(guān)節(jié)結(jié)核 關(guān)節(jié)液培養(yǎng)或涂片，滑膜切片檢查 3、風濕性關(guān)節(jié)炎： 發(fā)病呈對稱性，愈合后關(guān)節(jié)無后遺癥,四）治療,早期未成膿者以消法為主 正虛邪乘以清熱解毒為主，輔以滲利化濕 2 余毒流注清熱解毒、涼血祛瘀 3 瘀血化

9、熱活血散瘀、清熱解毒 一旦成膿應以透法，切開引流為主，防止炎性破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)，產(chǎn)生不良后遺癥,三、骨關(guān)節(jié)結(jié)核,概 述,定義：結(jié)核桿菌主要經(jīng)血行引起的繼發(fā)性骨與關(guān)節(jié)慢性感染性疾病。 祖國醫(yī)學認為此病可發(fā)生在骨關(guān)節(jié)及其附近，或在鄰近的筋肉間隙處形成膿腫，破潰后膿液稀薄如痰，故發(fā)于環(huán)跳部的曰附骨痰；發(fā)于背脊的曰龜背痰；發(fā)于腰椎兩旁的曰腎俞虛痰；發(fā)于膝部的曰鶴膝痰；發(fā)于踝部的曰穿拐痰等，統(tǒng)稱流痰,概 述,后期耗損氣血嚴重，呈虛勞征象，故又稱骨癆。 青少年及10歲以下兒童多見 發(fā)病部位以脊柱最多見，其次為四肢大關(guān)節(jié)。長管狀骨及脊柱附件少見,特點,病程進展慢，潰后不易收口，易形成竇道。 病程長，常可損

10、筋傷骨而致殘疾,一）病因病理,1、病因 陽虛痰凝：陽虛致脾不化濕，肺不施津，水濕津液凝聚而生痰，痰濁滯留筋骨，易生本病。 陰虛內(nèi)熱：陰虛不能制陽，虛陽偏盛而化熱，虛火耗津，血凝氣滯，氣機不暢，病邪乘虛而人。 肝腎虧虛：肝腎虧虛是發(fā)生本病之本,2、病理 骨關(guān)節(jié)結(jié)核95繼發(fā)于肺結(jié)核，其次是消化道結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核，或由鄰近的結(jié)核病灶直接侵襲骨關(guān)節(jié)。當結(jié)核桿菌侵入骨關(guān)節(jié)后，引起的病理變化可分為滲出期、增殖期、干酪樣變性期，三期不能截然分開。病理演變有二種結(jié)果：一是病灶可逐漸修復，由纖維化，鈣化或骨化，漸趨靜止或愈合；二是病灶發(fā)展而干酪樣物液化，形成膿腫，破壞加重,單純骨結(jié)核：1.松質(zhì)骨結(jié)核，病灶在松質(zhì)

11、骨中心部的中心型松質(zhì)骨結(jié)核。2.皮質(zhì)骨結(jié)核，常見于四肢短管狀骨，易發(fā)生病理性骨折。3.干骺端結(jié)核，同時有松質(zhì)骨結(jié)核的溶骨性破壞和皮質(zhì)骨結(jié)核的骨膜增生特征。 滑膜結(jié)核：滑膜受累后充血、水腫、增厚，關(guān)節(jié)內(nèi)有漿液性滲出液。繼而表面增生，深層有干酪樣壞死和小的化膿灶。 全關(guān)節(jié)結(jié)核：由滑膜結(jié)核發(fā)展而來，繼而侵犯軟骨和軟骨下骨板；來自骨結(jié)核的全關(guān)節(jié)結(jié)核，從骨組織開始，繼而發(fā)展到軟骨下、軟骨和滑膜。最終使關(guān)節(jié)軟骨面完全游離。關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失,二）診斷要點,陽虛痰凝(初期)：初起患處紅、腫、熱不明顯，病變處隱隱酸痛。繼則關(guān)節(jié)活動障礙，動則疼痛加重。病變初期全身癥狀不明顯。舌淡，苔薄，脈濡細。 陰虛內(nèi)熱(中

12、期)：病變發(fā)展，在發(fā)病部位形成膿腫，膿液可流向附近或遠處，也形成膿腫，若部位表淺，可見漫腫，皮色微紅。伴有午后潮熱，顴紅，夜間盜汗，口燥咽干，食欲減退，或咳嗽痰血。舌紅，苔少，脈細數(shù),肝腎虧虛(后期)： 病變進一步發(fā)展，膿腫破潰后排出稀薄膿液，有時夾有干酪樣物，形成竇道。如病變部位在四肢關(guān)節(jié)，可見患肢肌肉萎縮、畸形。病變在頸、胸、腰椎者，可出現(xiàn)頸或背、腰強直，甚者可出現(xiàn)癱瘓。患者形體消瘦，面色無華，畏寒，心悸，失眠，自汗，盜汗。舌淡紅，苔白，脈細數(shù)或虛數(shù),各關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷,病在頸椎，常以手托下頜，膿腫多在頸部，呼吸和吞咽困難。 病在胸椎，背脊骨外突，甚下肢癱瘓，大小便失禁，行走時以手扶腰，膿腫

13、多在腎俞附近,病在腰椎，腰部挺直如板狀，痛劇。若為小兒，腰部僵硬，失去正常生理前凸曲線。膿腫多見于下腹、胯間或大腿內(nèi)側(cè)。 病在髖關(guān)節(jié)，伸曲困難，附近肌肉萎縮，患肢變短。膿腫多在髖關(guān)節(jié)或大腿外側(cè)較遠處,病在膝關(guān)節(jié)，大小腿肌肉萎縮，狀如鶴膝，漸不能曲伸。膿腫在膝關(guān)節(jié)周圍，日久脫位或膝內(nèi)翻、外翻畸形。 病在踝關(guān)節(jié)，于關(guān)節(jié)前外側(cè)先腫脹，后蔓及內(nèi)側(cè)，肌肉萎縮。膿腫在病變附近。 發(fā)于肩、肘、腕等關(guān)節(jié)者，表現(xiàn)為肌肉萎縮，關(guān)節(jié)不利,輔助檢查,血常規(guī)：白細胞升高，貧血，淋巴細胞升高。 常血沉加快。 X線檢查可見骨質(zhì)疏松，有脫鈣現(xiàn)象，甚可見死骨形成,X線表現(xiàn),中心型松質(zhì)骨結(jié)核X線片提示，早期顯示骨小梁模糊，進而病

14、灶密度稍高，邊緣有不整齊的小死骨，死骨吸收后形成空洞；邊緣型松質(zhì)骨結(jié)核顯示骨質(zhì)缺損，軟組織膿腫陰影；骨干結(jié)核顯示骨干周圍有密度增高的層狀骨膜增生，呈梭形膨大，髓腔內(nèi)有不規(guī)則密度減低區(qū)?；そY(jié)核顯示關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙增寬；全關(guān)節(jié)結(jié)核顯示軟骨下骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄，有些病例可出現(xiàn)病理性關(guān)節(jié)脫位、半脫位或骨折,跟骨的 X線,跟骨的X線,前臂的CT,指骨的X線,指骨的X線,三）鑒別診斷,類風濕性關(guān)節(jié)炎：為多關(guān)節(jié)發(fā)病，累及手足小關(guān)節(jié)，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、畸形，但沒有膿腫或竇道，血清類風濕因子陽性。 化膿性關(guān)節(jié)炎：化膿性關(guān)節(jié)炎發(fā)病急，體溫高，病變部位紅、腫、熱、痛，患肢處于關(guān)節(jié)囊

15、松弛位置。膿液涂片和細菌培養(yǎng)可找到化膿菌。但當結(jié)核膿液穿人關(guān)節(jié)出現(xiàn)急性癥狀，或亞急性或慢性化膿性關(guān)節(jié)炎，此兩種病易誤診，需詳細詢問病史，通過細菌培養(yǎng)、病理檢查以明確診斷。 風濕性關(guān)節(jié)炎：多數(shù)患者有上呼吸道感染史，呈游走性多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，但不化膿。有皮下結(jié)節(jié)及環(huán)形紅斑，可出現(xiàn)心肌炎癥狀。有輕度或中度發(fā)熱，脈搏快，大量出汗，但與體溫不成正相關(guān)關(guān)系。抗鏈球菌溶血素“O”、抗鏈球菌激酶、抗透明質(zhì)酸酶均高于正常數(shù)值,四）治 療,陽虛痰凝：治以補腎溫經(jīng)，散寒化痰，方用陽和湯加減。外用回陽玉龍膏、陽和解凝膏，配合隔姜灸。 陰虛內(nèi)熱：治以養(yǎng)陰清熱托毒，方用六味地黃丸合清骨散、透膿散加減。膿已成可穿

16、刺抽膿，或切開引流。 肝腎虧虛：治以補養(yǎng)肝腎，方用左歸丸。若竇道管口凹陷，周圍皮色紫暗，不易收口，可外用貼敷生肌玉紅膏。 正確使用抗癆藥，要用足夠的療程,手術(shù)治療,采用病灶清除術(shù)，其適應癥為：病灶內(nèi)有明顯死骨；病灶內(nèi)或周圍有較大膿腫；竇道經(jīng)久不愈；早期全關(guān)節(jié)結(jié)核為了搶救關(guān)節(jié)功能；有脊髓壓迫癥狀，應及時清除病灶。禁忌癥：全身中毒癥狀嚴重，不能承受手術(shù)；患者其它臟器有活動性結(jié)核或嚴重疾??；抗癆治療無效者；年老體弱或年齡過小不能耐受手術(shù)者,脊柱結(jié)核,脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50左右，10歲以下兒童最常見，其次為青年人。好發(fā)部位依次為腰椎、胸椎、胸腰段脊椎、腰骶段脊椎、頸椎,病因病機,病因同骨關(guān)節(jié)結(jié)核。

17、脊柱結(jié)核好發(fā)于負重大、活動多、血液供應差的椎體。以單個椎體破壞蔓延至附近相鄰的椎體為多見，可分為兩型： 1、中心型 病灶起于椎體松質(zhì)骨，死骨吸收后形成空洞。 2、邊緣型 病變破壞椎體邊緣和椎間盤組織，椎體呈楔形破壞，椎間隙變狹窄，形成膿腫，繼而形成椎旁膿腫，并沿組織間隙流向遠處,診斷要點,早期僅有輕微腰背疼痛，隨著病變發(fā)展有低熱、盜汗、疲乏、消瘦、食欲減退，局部疼痛及放射痛，姿態(tài)異常，脊柱畸形，有寒性膿腫，晚期病變脊髓受壓迫可并發(fā)癱瘓。 X線檢查：頸椎和腰椎前凸消失，胸椎呈后凸畸形；椎體破壞，有空洞或死骨，椎間隙狹窄；有膿腫陰影；椎弓有結(jié)核時，椎弓模糊或消失,脊柱結(jié)核,脊柱結(jié)核,脊柱結(jié)核,脊柱

18、結(jié)核的MRI,髖關(guān)節(jié)結(jié)核,髖關(guān)節(jié)結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第三位，10歲以內(nèi)的兒童多見，男性多于女性，單側(cè)多于雙側(cè),診斷要點,早期出現(xiàn)低熱、盜汗、食欲減退、消瘦。兒童患者有煩躁、夜啼。患肢輕度跛行，髖部疼痛；中期出現(xiàn)疼痛、跛行加重，患肢肌肉萎縮。在髖部前、外、后側(cè)可出現(xiàn)膿腫或竇道，晚期出現(xiàn)高熱、疼痛加重、活動受限，關(guān)節(jié)畸形，髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗(Thomas征)陽性?；贾蚬晒穷^破壞而出現(xiàn)短縮畸形。 X線檢查：滑膜結(jié)核關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)囊呈腫脹陰影，髖周圍骨質(zhì)疏松，單純骨結(jié)核有骨質(zhì)破壞、空洞或小的死骨；全關(guān)節(jié)結(jié)核表現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄,滑膜結(jié)核,軟骨下骨結(jié)核,單純髖部骨結(jié)核,早 期,髖關(guān)節(jié)間隙

19、增寬，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹,中 期,關(guān)節(jié)腔變狹窄,骨質(zhì)疏松,中 期,股骨頭及髖臼關(guān)節(jié)軟骨及下方的骨質(zhì)破壞,晚 期,股骨頭吸收，磨損,膝關(guān)節(jié)結(jié)核,膝關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第二位，在四肢關(guān)節(jié)結(jié)核中占首位。單側(cè)多見，多見于兒童和青壯年人,診斷要點,本病起病緩慢，全身癥狀較輕。早期滑膜結(jié)核可見關(guān)節(jié)腫脹，股四頭肌萎縮。局部皮溫高，疼痛，浮髕試驗陰性。早期單純骨結(jié)核局部腫脹、壓痛。晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核則疼痛劇烈，患膝可見屈曲畸形和跛行，可有膿腫、竇道、關(guān)節(jié)強直。 X線檢查：早期關(guān)節(jié)囊腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松，隨著病變發(fā)展可出現(xiàn)小死骨和骨空洞，晚期關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄,四、股骨頭骨骺炎,又

20、稱：Legg-Calv6-Perthes病 多發(fā)于-10歲兒童，男多于女，以單側(cè)多見,股骨頭骨骺炎,又稱：股骨頭骨骺骨軟骨炎 股骨頭骨骺骨軟骨病 股骨頭骨骺炎 股骨頭無菌性壞死 小兒股骨頭缺血性壞死 股骨頭無血管性壞死,一）病因病理,中醫(yī)分為：先天不足、正虛邪侵、氣滯血瘀,現(xiàn)代醫(yī)學：可能與先天性缺陷，股骨頭骺營養(yǎng)血管閉塞或障礙，內(nèi)分泌紊亂及各種原因引起的關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān),二）診 斷 要 點,發(fā)病初期出現(xiàn)髖部隱痛，活動后疼痛加重，休息后減輕，繼而出現(xiàn)患肢短縮，跛行，大腿及臀部肌肉萎縮，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動功能障礙，髖部疼痛明顯。 X線檢查：早期可見股骨頭骨骺囊性變及致密改變，繼則可見骨骺碎裂、變扁；

21、晚期可見股骨頭扁平，股骨頸短而寬，半脫位，以后出現(xiàn)不同程度的退行性關(guān)節(jié)改變,本病分為四度： 一度：股骨頭骨骺致密及囊性改變，但股骨頭的高度無改變，干骺端正常。 二度：受累區(qū)占骨骺的一半以上，死骨明顯，股骨頭塌陷變扁，干骺部可見囊狀吸收。 三度：骨骺大部分形成死骨，碎裂，頭扁平，股骨頸增寬，干骺端的改變?yōu)閺浡浴?四度：骨骺全部破壞，股骨頭扁平、致密、碎裂，有時骨骺發(fā)生移位。晚期股骨頭呈蘑菇狀。髖臼也因之變形，有的有半脫位，干骺瑞呈廣泛囊樣變,一類：頭骺前小部分,二類：有死骨,三類：死骨硬化骨質(zhì)疏松,四類：頭變形病灶廣泛,三）治療,中醫(yī)治療： 先天不足：治以補腎健骨，方用左歸丸； 正虛邪侵：治以

22、補養(yǎng)氣血，方用圣愈湯、八珍湯、十全大補湯等； 氣滯血瘀 治以行氣止痛，活血祛瘀，方用桃紅四物湯加枳殼、香附、延胡索。 根據(jù)病情選用外用藥如消腫止痛膏、陽和解凝膏等敷貼,三）治療,非手術(shù)療法：一、二度患者可采用牽引或外展支架，下肢外展30-40度位，以減輕股骨頭骨骺的壓力，同時有利于其重建和模造。 手術(shù)治療：二度患者可采用髖關(guān)節(jié)滑膜次全切除術(shù)，或股骨頭骨骺鉆孔術(shù)；三度患者作髖關(guān)節(jié)全滑膜切除術(shù)；四度患者可采用髖關(guān)節(jié)臼蓋成形術(shù)以改善股骨頭與髖臼的包容。半脫位明顯者可行股骨轉(zhuǎn)子下內(nèi)旋內(nèi)翻截骨術(shù)等,五、脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎,一）病因病理,主要為慢性勞損引起氣血凝滯，營衛(wèi)不通，致脛骨結(jié)節(jié)處骨骺失去正常的氣血溫煦

23、和濡養(yǎng)，致生本病,二）診斷要點,脛骨結(jié)節(jié)處高突隆起，局部疼痛、壓痛、膝關(guān)節(jié)用力活動時疼痛加重，休息后可減輕，局部無波動感，壓之較硬，無全身癥狀。 X線側(cè)位片顯示髕韌帶及其周圍軟組織有腫脹陰影，脛骨結(jié)節(jié)與韌帶之間的銳角消失。脛骨結(jié)節(jié)骨骺可見碎裂,三）治療,避免膝關(guān)節(jié)劇烈運動。疼痛重者可用長腿石膏托或夾板固定膝關(guān)節(jié)于伸直位?？蓛?nèi)服桃紅四物湯，外用消腫止痛膏敷貼,六、 股骨頭無菌性壞死,概 述,股骨頭無菌性壞死又稱股骨頭缺血性壞死。以兒童和青壯年多見。 本病類似古代醫(yī)學文獻所稱髖骨部位的“骨痹”、“骨蝕,一、病因病機,肝腎虧損 正虛邪侵 氣滯血瘀 股骨頭無菌性壞死與創(chuàng)傷、慢性勞損，較長時間使用激素或

24、用量過大，長期過量飲酒，以及接觸放射線等原因有關(guān),二、診斷要點,主要癥狀為患側(cè)髖部疼痛，呈隱性鈍痛，急性發(fā)作可出現(xiàn)劇痛，疼痛部位在腹股溝區(qū)，站立或行走久時疼痛明顯，出現(xiàn)輕度跛行。晚期可因勞累而疼痛加重，跛行，髖關(guān)節(jié)屈曲、外旋功能明顯障礙。 檢查時，患髖“4”字試驗陽性，髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗(Thomas征)陽性。晚期髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋明顯受限?；贾炭s畸形，并出現(xiàn)半脫位。髖關(guān)節(jié)承重功能試驗陽性(即Trendelenburg征),X線表現(xiàn),期：股骨頭輪廓無改變，多在負重區(qū)出現(xiàn)囊性變或“新月征”。 期：股骨頭輪廓無明顯改變，負重區(qū)可見密度增高，周圍可出現(xiàn)硬化帶。 期：股骨頭出現(xiàn)階梯狀塌陷或雙峰征

25、，負重區(qū)變扁，有細微骨折線，周圍有骨質(zhì)疏松征象。 期：髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，股骨頭扁平、肥大、增生，可出現(xiàn)向外上方半脫位或脫位。髖臼邊緣增生硬化,典型股骨頭壞死病理學改變,關(guān)節(jié)軟骨,硬化帶,肉芽帶,軟骨下壞死,正常骨小梁,10月,21月,股骨頭壞死過程,雙側(cè)股骨頭壞死,三）鑒別診斷,髖關(guān)節(jié)結(jié)核 早期出現(xiàn)低熱、盜汗等陰虛內(nèi)熱癥狀，髖部可見膿腫，X線可顯示骨與關(guān)節(jié)面破壞。 類風濕性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)出現(xiàn)晨僵；至少一個關(guān)節(jié)活動時疼痛或壓痛；從一個關(guān)節(jié)腫脹到另一個關(guān)節(jié)腫脹應不超過3個月。關(guān)節(jié)往往呈對稱性腫脹。在骨隆起部位或關(guān)節(jié)伸側(cè)常有皮下結(jié)節(jié)。實驗室檢查紅細胞沉降率加快，多數(shù)患者類風濕因子陽性。X線片顯示，關(guān)節(jié)間

26、隙病變早期因滑膜充血、水腫而變寬，以后變狹窄。骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)周圍韌帶可出現(xiàn)鈣化。 風濕性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，疼痛呈游走性。實驗室檢查血清抗鏈球菌溶血素“O”可為陽性。X線片骨結(jié)構(gòu)改變不明顯,四）治療,藥物治療 內(nèi)服：肝腎虧損：治以滋補肝腎，方用左歸丸；正虛邪侵：治以雙補氣血，方選十全大補湯；氣滯血瘀：治以行氣止痛、活血祛瘀，方用桃紅四物湯加減。 外用：可將消腫止痛膏敷貼于患處 。 非手術(shù)治療 適用于、期患者，限制負重，牽引療法、推拿按摩手法,手術(shù)療法,1、鉆孔減壓術(shù)：適用于、期患者。 2、帶肌蒂或血管蒂植骨術(shù)：適用于、期患者。 3、血管移植術(shù)：適用于、期患者。 4、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：

27、適用于期患者，年齡最好選擇在50歲以上，對年輕患者必須慎用,七、骨性關(guān)節(jié)炎,概 述,主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生。 又稱：增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、軟骨軟化性關(guān)節(jié)病 。 多在中年以后發(fā)生。好發(fā)于負重大，活動多的關(guān)節(jié)，如脊柱、膝、髖等處,一）病因病機,1、肝腎虧損：年以后肝腎虧損，肝虛則血不養(yǎng)筋，筋不能維持骨節(jié)之張弛，關(guān)節(jié)失滑利，腎虛而髓減，致使筋骨均失所養(yǎng)。 2、慢性勞損：過度勞累，日積月累，筋骨受損，營衛(wèi)失調(diào)，氣血受阻，經(jīng)脈凝滯，筋骨失養(yǎng)，致生本病,一）病因病機,原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎：是隨著人的年齡增長，關(guān)節(jié)軟骨變得脆弱，軟骨因承受不均壓力而出現(xiàn)破壞，加

28、上關(guān)節(jié)過多的活動，易發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎，下肢關(guān)節(jié)和脊柱的腰椎多見。 繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎：因創(chuàng)傷、畸形和疾病造成軟骨的損害，日久導致本病,關(guān)節(jié)軟骨由于年齡增長、創(chuàng)傷、畸形等，軟骨磨損，軟骨下骨顯露，呈象牙樣骨，在關(guān)節(jié)緣形成厚的軟骨圈，通過軟骨內(nèi)化骨，形成骨贅；關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生纖維變性和增厚，限制關(guān)節(jié)的活動，關(guān)節(jié)周圍的肌肉因疼痛而產(chǎn)牛保護性痙攣，使關(guān)節(jié)活動進一步受到限制，增加了退行性變進程，關(guān)節(jié)發(fā)生纖維性強直,病理發(fā)展過程,二、診斷要點,主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛，早期為鈍性，以后逐漸加重，可出現(xiàn)典型的“休息痛”與“晨僵”。 體檢：患病關(guān)節(jié)腫脹，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)主動或被動活動時可有軟骨摩擦音，有不同程度的關(guān)節(jié)活動受限和

29、其周圍的肌肉痙攣,二）診斷要點,X線檢查：關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨有硬化和囊腔形成。到晚期關(guān)節(jié)面凹凸不平，骨端變形，邊緣有骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)內(nèi)可有游離體。脊椎發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎時，椎間隙變窄，椎體邊緣變尖，可見唇形骨質(zhì)增生,關(guān)節(jié)緣增生,三）鑒別診斷,骨關(guān)節(jié)結(jié)核 早期出現(xiàn)低熱、盜汗等陰虛內(nèi)熱癥狀，患部可見膿腫，X線可顯示骨關(guān)節(jié)破壞。 風濕性關(guān)節(jié)炎 典型表現(xiàn)為游走性的多關(guān)節(jié)炎，常呈對稱性，關(guān)節(jié)局部可出現(xiàn)紅腫熱痛，但不化膿，炎癥消退，關(guān)節(jié)功能恢復，不遺留關(guān)節(jié)強直畸形，皮膚可有環(huán)形紅斑和皮下結(jié)節(jié)。風濕性心臟病是最嚴重的并發(fā)癥。 類風濕關(guān)節(jié)炎 常為多關(guān)節(jié)發(fā)病，而且累及手足小關(guān)節(jié)，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵

30、硬，腫脹，畸形。血清類風濕因子陽性,四）治 療,1、辨證分型 肝腎虧損 治則滋補肝腎，方用左歸丸。 慢性勞損 早期氣血虛弱，治以補氣補血、方選十全大補湯；晚期出現(xiàn)肝腎不足者，可用左歸丸以滋補肝腎；若腎陽虛者，方用腎氣丸以溫補腎陽；若腎陰虛者，方用六味地黃丸以滋補腎陰。 2、治療 有局限性壓痛者給予抗炎鎮(zhèn)痛藥物以緩解疼痛。 有持續(xù)性疼痛，進行性畸形，可考慮手術(shù)療法。應根據(jù)病情、職業(yè)、年齡，選擇關(guān)節(jié)成形術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等,八、骨質(zhì)疏松癥,概述 定義：骨量減少、骨的脆性增加以及容易發(fā)生骨折為特征的全身性骨骼疾病。 屬中醫(yī)“痿證”范疇,一）病因病機 由多種原因引起的骨骼的系統(tǒng)性、代謝性骨病之

31、一，導致骨質(zhì)疏松癥的因素： 激素調(diào)控 營養(yǎng)因素 物理因素 遺傳因素 藥物影響,分類與分型 分三類： 一類為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，它是隨著年齡增長而發(fā)生的一種生理性退行性病變；二類為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，它是由其他疾病或藥物等因素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥；三類為特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，多見于814歲的青少年，多數(shù)有家族遺傳史，女性多于男性。 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分型： I 型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。 II 型：老年骨質(zhì)疏松癥，65歲以上,中醫(yī)病因病機 中醫(yī)認為：骨質(zhì)疏松癥與“腎氣”不足有密切相關(guān)。 1、腎虛精虧 2、正虛邪侵 3、先天不足,二）診斷要點 主要臨床表現(xiàn)： 1、疼痛最常見、最主要的癥狀。全身骨痛，以腰背痛最多見

32、2、駝背重要臨床體征之一。 如脊柱后側(cè)凸、雞胸等。 3、骨折胸腰段椎體壓縮性骨折、橈骨遠端、股骨上段、踝關(guān)節(jié)骨折,二）診斷要點 X線表現(xiàn)： 骨密度減低，骨小梁減少、變細、分支消失。 實驗室檢查： 骨質(zhì)疏松癥伴有骨折的患者，血清鈣低于無骨折者，而血清磷高于無骨折者。 尿羥脯氨酸增高 骨密度測定：骨量減少,中醫(yī)辨證分型,腎虛精虧 正虛邪侵 先天不足,三）鑒別診斷 1、骨質(zhì)軟化癥 特點：骨質(zhì)鈣化不良，骨樣組織增加；出現(xiàn)假性骨折線 實驗室：血鈣、磷降低，堿性磷酸酶增高 、多發(fā)性骨體瘤 臨床表現(xiàn)：主要為貧血、骨痛、腎功能不全、出血、關(guān)節(jié)痛。 X線：脊柱、肋骨和骨盆等處彌漫性骨質(zhì)疏松；溶骨病變。 實驗室檢

33、查：骨髓像呈增生性發(fā)應，出現(xiàn)大量骨髓瘤細胞，為最主要的診斷依據(jù),原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥 臨床表現(xiàn)：高血鈣、低血磷癥 ；四肢肌肉張力減退 ；尿中鈣、磷排泄增多。 X線：骨膜下皮質(zhì)吸收、脫鈣，彌漫性骨質(zhì)疏松，骨囊性變。 實驗室檢查：早期血鈣增高，平均在2.22.7 mmol/L以上，對診斷有意義,成骨不全癥 特點：本病有家族遺傳史，周 身骨膠原組織缺乏，骨皮 質(zhì)較薄，骨質(zhì)脆弱。藍鞏 膜 ，耳聾,四）治療,1、腎虛精虧補腎填精 左歸丸 2、正虛邪侵扶正固本 鹿角膠丸 3、先天不足填精養(yǎng)血、助陽益氣 龜鹿二仙膠湯,四）治療,骨質(zhì)疏松時骨骼蛋白質(zhì)和鈣鹽均有損失，故應適量補充飲食中的蛋白質(zhì)、鈣鹽以及維生

34、素D、C。鼓勵患者作適當?shù)捏w力活動，以刺激成骨細胞活動，有利于骨質(zhì)形成。如為繼發(fā)性或特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥在治療時還需針對原發(fā)疾病進行治療,九、骨腫瘤,概 述,骨腫瘤包括原發(fā)性腫瘤，繼發(fā)性腫瘤及瘤樣病變等。 骨腫瘤來源于骨基本組織（軟骨、骨、骨膜、髓腔纖維組織）和骨附屬組織（骨內(nèi)的神經(jīng)、血管、骨髓） 骨腫瘤的命名常與來源部位、構(gòu)成腫瘤的主要細胞聯(lián)系起來,一）病因病機,正虛邪侵： 體質(zhì)強弱與本病的發(fā)生、發(fā)展、預后有著密切關(guān)系。 氣滯血瘀： 氣血瘀滯，經(jīng)絡阻隔，骨與氣并，日以增大，凝結(jié)成塊。 腎虛精虧： 先天稟賦不足或稟承遺傳，腎氣精血俱衰，不以榮骨，骨瘤乃發(fā),分類,國際通用分類 良性 低度惡性（中間性

35、） 惡性,分類,原發(fā)性骨腫瘤：來源于骨、軟骨、造血組織或骨髓、纖維組織、脈管、脂肪、神經(jīng)、脊索、上皮等，或來源未定。原發(fā)性骨腫瘤的分類，主要是根據(jù)腫瘤組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)進行的，特別是根據(jù)腫瘤細胞所顯示的分化類型及所產(chǎn)生的細胞間物質(zhì)類型進行的。在此基礎上，結(jié)合腫瘤的生長特性，將骨腫瘤分為良性和惡性兩大類。發(fā)生于骨的各種瘤樣病變，其形態(tài)改變和臨床表現(xiàn)，常類似骨腫瘤，且可與骨腫瘤并存或作為某些骨腫瘤發(fā)生的基礎，為了進行比較和鑒別診斷，也列入分類中。 繼發(fā)性骨腫瘤：即轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)瘤最多是癌，幾乎所有癌皆可轉(zhuǎn)移至骨，僅少數(shù)為肉瘤、神經(jīng)母細胞瘤,根據(jù)發(fā)病來源分類,成骨性腫瘤 成軟骨性瘤 骨巨細胞瘤 骨髓腫瘤 脈管系統(tǒng)腫瘤 脂肪腫瘤 纖維組織細胞腫瘤,滑膜源性腫瘤 軟組織肉瘤 神經(jīng)源性腫瘤 脊索源性腫瘤 上皮包涵性腫瘤 骨轉(zhuǎn)移瘤 其他腫瘤,二）診斷要點,良性骨腫瘤主要表現(xiàn)在局部癥狀，脈、舌多無明顯變化。 惡性骨腫瘤后期出現(xiàn)全身衰弱，食欲不振、形體消瘦、精神萎靡、神疲乏力、面色蒼白，甚至出現(xiàn)形如枯槁，脈沉細而虛，氣血兩虛者舌淡苔薄，陰虛火旺者舌紅無苔，氣滯血瘀者舌紫苔黃,二）診斷要點,發(fā)病部位：多數(shù)骨腫瘤有各自的好發(fā)部位，如骨肉瘤好發(fā)于長骨干骺端，而且多見于股骨下端及脛骨上端；Ewing肉瘤好發(fā)于長骨干骺部、骨干部及骨盆；骨巨細胞瘤好發(fā)于四肢長骨的骨端，而且發(fā)生于股骨的遠端多于近端，發(fā)