骨與關(guān)節(jié)感染性疾病

1、第五章 骨關(guān)節(jié)化膿性感染,化膿性骨髓炎,是病變涉及骨髓、骨和骨膜的化膿性炎癥，病變常見(jiàn) 于長(zhǎng)管狀骨，依序好發(fā)于脛骨、股骨、肱骨及橈骨等 1. 急、慢性骨髓炎 病因病理 病菌進(jìn)入骨髓的途徑可為： 1.血行感染：最常見(jiàn) 2.附近軟組織或關(guān)節(jié)的化膿性感染直接蔓延至骨髓 3.感染隨外傷由外界進(jìn)入骨髓,骨髓炎好發(fā)于干骺端。細(xì)菌在此繁殖后，形成局 部膿腫。若細(xì)菌毒力小或機(jī)體的敏感性不高骨 膿腫可局限化形成慢性骨膿腫。但病灶一般繼 續(xù)蔓延發(fā)展波及整個(gè)骨干。其蔓延途徑有二： 1.骨膿腫向外擴(kuò)展，突破干骺端皮質(zhì)，掀起骨膜，形成骨膜下膿腫，再經(jīng)哈佛氏管侵入髓腔。骨膜下膿腫可擴(kuò)展至整個(gè)骨干,2感染直接向髓腔蔓延，又

2、經(jīng)哈佛氏管向外蔓延， 形成骨膜下膿腫 兒童的骨骺軟骨板對(duì)化膿性感染具有阻力，所以 感染一般不直接穿過(guò)骨能進(jìn)入關(guān)節(jié)。在成人中由 于缺乏這種阻力，故可直接侵入關(guān)節(jié)引起化膿性 關(guān)節(jié)炎,嬰幼兒 骨骺與干骺血管相交通,兒 童 骨骺與干骺血管不相連,成 人 骨骺與干骺血管相連,臨床表現(xiàn) 急性起病有高熱、寒戰(zhàn)，以至昏迷等全身性毒血癥狀，局部可有紅、腫、痛、熱等炎癥表現(xiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 治療不及時(shí)或不徹底轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。其特征為排膿屢管經(jīng)久不愈，或時(shí)愈時(shí)發(fā)。阻礙瘺管愈合的主要原因是膿腔或死骨的存在。 慢性化膿性骨髓炎一般無(wú)明顯的全身癥狀，但病骨局部的腫脹、酸痛、膿腫或竇道形成可以較為明顯,影像學(xué)表現(xiàn) 軟組織腫脹：

3、 710天內(nèi)X線檢查無(wú)骨質(zhì)改變，可見(jiàn)到鄰近的肌肉腫脹，其脂肪間隙模糊或消失 骨質(zhì)破壞 ：兩周左右，即可見(jiàn)到骨質(zhì)的早期X線表現(xiàn)：干骺端松質(zhì)骨開始顯示骨質(zhì)稀疏、密度減 低，骨小梁模糊不清，甚至消失而形成邊緣 模糊的斑點(diǎn) 狀透亮區(qū),骨膜增生由于骨膜下膿腫的刺激骨皮質(zhì)周圍產(chǎn)生骨膜反 應(yīng)，呈線狀、層狀的致密影，與骨干平行，有時(shí)骨膜新骨呈花邊狀，骨膜新生骨圍繞骨干的全部或大部，即稱包殼(又稱骨柩) 死骨形成由于骨膜掀起以及血栓性動(dòng)脈炎骨質(zhì)血供受阻骨皮質(zhì)壞死形成大片長(zhǎng)條狀死骨，周圍有膿液將其與骨干分離呈現(xiàn)環(huán)形透亮帶。長(zhǎng)條狀死骨片是化膿性骨髓炎的特征,急性期，以骨破壞為主，但增生修復(fù)作用已開始 慢性期，骨的修

4、復(fù)作用占優(yōu)勢(shì) 骨外膜增生（骨質(zhì)硬化，外形增粗，密度增高） 骨內(nèi)膜增生（骨質(zhì)硬化、髓腔變窄或閉塞） 死骨死腔存在 鄰近部位骨質(zhì)疏松，遠(yuǎn)端骨萎縮 愈合標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)死骨存在、破壞區(qū)消失,治療前,治療3月后,2、慢性骨膿腫： X線表現(xiàn)： 邊緣整齊的圓形或卵圓形透光區(qū) 透光區(qū)反應(yīng)性骨質(zhì)硬化,3、硬化性骨髓炎：（低毒性感染骨髓炎） 發(fā)病常與外傷有關(guān)，挫傷后骨膜下出血是發(fā)病的重要因素。多發(fā)生于抵抗力較強(qiáng)的青年人，好發(fā)于長(zhǎng)骨骨干如脛骨、腓骨、尺骨和跖骨等處。 病人一般無(wú)全身癥狀，僅見(jiàn)局部軟組織腫脹、疼痛，夜間加重，有時(shí)可見(jiàn)皮下靜脈曲張。癥狀反復(fù)發(fā)作為其特征。 X線表現(xiàn)： 骨皮質(zhì)增厚，髓腔狹窄或消失，廣泛性骨質(zhì)硬化

5、，密度增高 無(wú)骨膜反應(yīng)，無(wú)死骨,4、化膿性關(guān)節(jié)炎 病原菌以金黃色葡萄球菌為主，感染途徑有： 細(xì)菌經(jīng)血流侵犯關(guān)節(jié)滑膜 鄰近骨軟組織感染灶向關(guān)節(jié)侵犯 關(guān)節(jié)開放性外傷后直接感染,病理： 關(guān)節(jié)軟骨的破壞、關(guān)節(jié)周圍軟組織的破壞和晚期 的增生修復(fù) 早期（23天）關(guān)節(jié)滑膜的急性炎癥反應(yīng)，滑膜明 顯充血水腫及炎性滲出形成膿性關(guān)節(jié)積液 中期（兩周左右） 關(guān)節(jié)軟骨可嚴(yán)重破壞，并累及 軟骨下骨性關(guān)節(jié)面，引起骨骺或骨端的骨質(zhì)壞 死 晚期關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直,化膿性膝關(guān)節(jié)炎。進(jìn)展期表現(xiàn)關(guān)節(jié)囊顯著腫脹，關(guān)節(jié)間隙變狹窄，關(guān)節(jié)面不規(guī)則骨質(zhì)破壞，破壞區(qū)周圍骨質(zhì)硬化增白,化膿性膝關(guān)節(jié)炎。修復(fù)期表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，屈曲畸形,5、脊柱化膿性

6、骨髓炎 X線表現(xiàn)： 有骨質(zhì)破壞伴有骨質(zhì)增生 和硬化現(xiàn)象，最終以增生 為主和脊椎附件發(fā)病率高 是化膿性脊椎炎的特征,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,病因病理 骨關(guān)節(jié)結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核。多見(jiàn)于兒童及青年時(shí)期。結(jié)核桿菌經(jīng)血行至骨或關(guān)節(jié)，易停留于血管豐富的松質(zhì)骨內(nèi)，如椎體、四肢長(zhǎng)骨的骨骺與干骺端，以及負(fù)重大、活動(dòng)多的關(guān)節(jié)滑膜。其中以脊柱最好發(fā)，其次為髖、膝、肘及掌指骨，長(zhǎng)管狀骨及扁骨少見(jiàn)。 病變進(jìn)展緩慢，常以月計(jì)，偶以年計(jì)。X線征象遲于臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn) 全身癥狀有低熱、血沉增速等。早期的局部癥狀有疼痛、腫脹和功能障礙等，無(wú)明顯發(fā)紅、發(fā)熱。后期可有冷膿腫產(chǎn)生，穿破后形成竇道，并引繼發(fā)的化膿性感染。長(zhǎng)期病變可導(dǎo)致發(fā)育障礙

7、、骨與關(guān)節(jié)的畸形和嚴(yán)重的功能障礙,骨骺、干骺端結(jié)核,影像學(xué)表現(xiàn) 1.病灶常為一個(gè)局限的、邊緣較清楚的錐形或類 圓形骨質(zhì)破壞區(qū) 2.病變周圍一般無(wú)骨質(zhì)硬化現(xiàn)象。在破壞區(qū)中可 見(jiàn)碎屑狀或砂粒樣死骨，無(wú)骨皮質(zhì)的大片壞死 3.有時(shí)多個(gè)病灶可發(fā)展融合成一個(gè)較大的透亮區(qū)， 輪廓呈分葉狀,4.這種以破壞為主而無(wú)明顯增生反應(yīng)的表現(xiàn)是骨結(jié)核 的特征，與慢性骨膿腫不同 5.干骺端結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展，最易穿過(guò)骺板而侵及骨骺 和關(guān)節(jié)，但極少向骨干發(fā)展 6.長(zhǎng)骨骨干結(jié)核病變破壞的范圍通常不如化膿性骨髓 炎廣泛，死骨少見(jiàn)。病變破壞區(qū)周圍無(wú)明顯硬化現(xiàn) 象,短管骨骨干結(jié)核,常見(jiàn)于5歲以下兒童的掌骨、跖骨、指或趾 骨，是兒童骨結(jié)核

8、中相當(dāng)常見(jiàn)的類型。此時(shí) 期短管狀骨富于松質(zhì)骨，利于結(jié)核病灶的產(chǎn) 生，大多可自愈,影像學(xué)表現(xiàn) 早期X線表現(xiàn)是海綿骨的骨質(zhì)稀疏，繼而吸收消失，在骨內(nèi)形成囊樣改變，由內(nèi)向皮質(zhì)侵蝕，因幼兒骨膜再生能力強(qiáng)，故使骨干呈膨脹現(xiàn)象，稱為“骨氣臌”。骨膜反應(yīng)，使病骨更為增粗，形如紡錘，病骨周圍的軟組織亦有明顯腫脹,脊柱結(jié)核,病因病理 好發(fā)于兒童及青年，以20-29歲之間發(fā)病率最高， 以腰椎最多，胸椎次之，頸椎最少。但兒童以胸 椎結(jié)核多見(jiàn)，可累及幾個(gè)椎骨和椎間盤，容易產(chǎn) 生后突。成人多發(fā)生在腰椎，一般涉及鄰近的兩 個(gè)椎體，后突多不明顯,影像學(xué)表現(xiàn) 分中心型、邊緣型、韌帶下型、附件型 骨質(zhì)破壞 椎間隙變窄或消失：是

9、診斷脊柱結(jié)核的重要依據(jù) 脊柱畸形 冷膿腫形成（頸椎咽后壁膿腫、胸椎椎旁膿 腫，腰椎為腰大肌膿腫） 死骨較少見(jiàn)，表現(xiàn)為砂粒樣死骨,關(guān)節(jié)結(jié)核,根據(jù)感染途徑，關(guān)節(jié)結(jié)核分為骨型及滑膜型兩種 影像學(xué)表現(xiàn) 骨型關(guān)節(jié)結(jié)核： 1.位于骨骺、干骺端的病灶大都在偏側(cè)產(chǎn)生明顯的 骨破壞，或者侵及骺板的邊緣而進(jìn)入關(guān)節(jié)，或者 直接穿破骨能破壞關(guān)節(jié)面 2.關(guān)節(jié)周圍軟組織陰影腫脹 3.關(guān)節(jié)間隙早期可以增寬，但一般呈不對(duì)稱狹窄,膝關(guān)節(jié)結(jié)核（骨型）。脛骨骨骺外側(cè)和相鄰之干骺端區(qū)有骨質(zhì)破壞。關(guān)節(jié)囊腫脹,滑膜型結(jié)核： 病變以髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)多見(jiàn)，其次為肘、腕及踝關(guān)節(jié)。其X錢表現(xiàn)為： 1.發(fā)病緩慢，呈亞急性或慢性滑膜炎表現(xiàn)。關(guān)節(jié)軟組 織腫脹和關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量滲液，關(guān)節(jié)腫脹 2.病變由滑膜侵犯至關(guān)節(jié)軟骨下面，侵蝕軟骨下骨， 使骨端關(guān)節(jié)面呈模糊、蟲蝕樣糜爛、破壞,3. 因病變來(lái)自滑膜，故破壞多在關(guān)節(jié)滑膜附著處，不承重的關(guān)節(jié)邊緣產(chǎn)