《急性腦梗塞診治》PPT課件

1、腦血管病的診治,急性卒中患者的緊急診斷性檢查,所有患者 1腦影像學(xué)檢查: CT或MR I 2心電圖 3實驗室檢查 全血細(xì)胞計數(shù)和血小板計數(shù) 凝血酶原時間或INR、部分凝血活酶時間 血清電解質(zhì)、血糖 C反應(yīng)蛋白或紅細(xì)胞沉降率 肝功能和腎功能,急性卒中患者的緊急診斷性檢查,有指征的患者 4顱外和經(jīng)顱多普勒超聲 5MRA或CTA 6彌散加權(quán)成像/灌注加權(quán)成像或灌注CT成像 7超聲心動圖 8胸部X線 9動脈血氣分析 10腰椎穿刺 11腦電圖 12毒理學(xué)篩選,影像學(xué)診斷,疑似TIA或卒中行急診頭顱CT(A) 或MR I(A) TIA、小卒中、早期自發(fā)性恢復(fù)，立即行診斷性檢查，包括急診血管影像學(xué)檢查(超聲

2、、CTA、MRA) (A,一、來院后的流程,腦血管病,有神經(jīng)癥狀的患者 （偏癱、失語、構(gòu)音障礙、眩暈等,鑒別診斷：CT、 MRI,非腦血管病 （癲癇、代謝性腦病、腦腫瘤、 硬膜下血腫、偏頭痛、腦炎等,腦梗塞,腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,鑒別診斷：MRA、ECG、頸動脈超聲,動脈硬化血栓性,腔隙性,心源性,其它,卒中服務(wù)和卒中單元,所有卒中患者都應(yīng)該在卒中單元內(nèi)接受治療 (A) 各種類型的患者，不論性別、年齡、卒中亞型、嚴(yán)重程度，都能從卒中單元治療中獲益 卒中單元由醫(yī)院病房的獨立區(qū)域組成，獨立治療卒中患者，配備有專業(yè)的多學(xué)科人員。核心學(xué)科包括醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、物理治療、作業(yè)治療、言語和語言治療和社會工作

3、者。 急性卒中單元，綜合卒中單元，康復(fù)卒中單元,缺血性卒中的一般治療,旨在穩(wěn)定危重患者的病情，控制可能影響卒中恢復(fù)的全身問題 包括 呼吸和心臟功能監(jiān)護(hù) 液體和代謝管理 血壓控制 預(yù)防和治療癇性發(fā)作 預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞 吞咽困難 吸入性肺炎、其他感染、褥瘡 顱內(nèi)壓增高,缺血性卒中的一般治療,發(fā)病72 h內(nèi)有嚴(yán)重的持續(xù)性神經(jīng)功能缺損的患者，間斷性監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài)、脈搏、血壓、體溫、 PaO2 ( 級，GCP) PaO2 95% ：吸氧 ( 級，GCP) 重癥卒中或吞咽功能障礙患者：定期監(jiān)測水、電解質(zhì) ( 級，GCP) 卒中發(fā)病后24 h內(nèi)，使用生理鹽水補液 ( 級，GCP,缺血性卒中的一般治療

4、,不推薦在卒中急性期常規(guī)降壓治療 ( ， GCP) 在下列情況下，謹(jǐn)慎地降壓治療( ，GCP) 反復(fù)測量血壓明顯增高( 220 /120 mm Hg) 嚴(yán)重心功能衰竭 動脈夾層分離 高血壓腦病 避免快速降壓( C) 卒中急性期由于血容量不足出現(xiàn)低血壓或?qū)е律窠?jīng)功能惡化的患者，給予擴(kuò)容治療( ， GCP,缺血性卒中的一般治療,監(jiān)測血糖( 級， GCP) 血糖 180 mg/dL (10 mmol/L) ，靜脈滴注胰島素( 級，GCP) 血糖 50 mg/dL （2.8 mmol/L ），靜脈注射葡萄糖或靜脈滴注10% 20%葡萄糖 ( 級，GCP,缺血性卒中的一般治療,發(fā)熱(T 37.5) ，迅

5、速尋找并發(fā)的感染灶 ( C) 發(fā)熱(T 37.5) ，給予對乙酰氨基酚和吹風(fēng)治療 ( ， GCP) 不推薦在免疫功能正常的患者中預(yù)防性應(yīng)用抗 生素治療( B,1.肺功能和氣道保護(hù),沒有令人信服的證據(jù)表明在所有急性卒中患者中給予常規(guī)低流量吸氧有效 缺氧的診斷和治療對于下列患者是重要的： 大面積腦干梗死或半球性卒中 癇性發(fā)作 肺炎 心功能衰竭 肺栓塞 慢性阻塞性肺病加重,1.肺功能和氣道保護(hù),缺氧的治療： 鼻導(dǎo)管低流量吸氧(24 L /min)提高PaO2 嚴(yán)重呼吸功能受損的患者可能需要機械通氣 進(jìn)行機械通氣之前，需要考慮總體預(yù)后、內(nèi)科合并癥和患者的意愿,2.心臟監(jiān)護(hù),心律失常、心衰、M I和猝死

6、是卒中的并發(fā)癥 每例卒中患者入院時都應(yīng)行ECG 心電監(jiān)測 維持高于正常的血壓和心率來優(yōu)化心輸出量是卒中標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分 正性肌力藥物不常規(guī)用于臨床 補液糾正血容量不足 增加心輸出量可以增加腦灌注,3.血壓的管理,血壓監(jiān)測和治療：存在爭論 卒中發(fā)病后24 h內(nèi)血壓最高和血壓最低的患者更可能出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化和更差的臨床轉(zhuǎn)歸 卒中發(fā)病時的低血壓或正常低限血壓不常見： 大面積腦梗死、心功能衰竭、缺血、低血容量或膿毒血癥,3.血壓的管理,在卒中急性期積極升高血壓無確定性結(jié)果 沒有提供任何令人信服的證據(jù)說明： 急性卒中后的積極血壓管理可以影響患者的臨床轉(zhuǎn)歸,3.血壓的管理,收縮壓220 mm Hg，舒

7、張壓 120 mm Hg： 開始謹(jǐn)慎的降壓治療 出現(xiàn)下列情況時才考慮降壓治療: 嚴(yán)重心功能不全 急性腎功能衰竭 主動脈夾層分離 惡性高血壓 溶栓治療，血壓185 mm Hg,3.血壓的管理,存在血壓突然降低的風(fēng)險，應(yīng)該避免舌下含服硝苯地平 北美地區(qū)經(jīng)常靜脈應(yīng)用拉貝洛爾或烏拉地爾 使用硝普鈉,4. 血糖的管理,急性卒中后的高血糖與大面積腦梗死、皮質(zhì)受累以及功能轉(zhuǎn)歸不良有關(guān) 急性缺血性卒中積極降低血糖能否改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸，目前的證據(jù)非常有限,4. 血糖的管理,血糖180 mg/dL (10 mmol/L)時應(yīng)降血糖治療 卒中發(fā)病最初24 h內(nèi)，使用生理鹽水，避免應(yīng)用葡萄糖溶液 低血糖 50 mg

8、/dL ( 2.8 mmol/L ) 的臨床表 現(xiàn)可能酷似急性缺血性梗死，應(yīng)靜脈推注葡萄糖或滴注10%20%葡萄糖,5. 體溫的管理,體溫升高可能是中樞性高熱或并發(fā)感染，與臨床轉(zhuǎn)歸不良有關(guān) 卒中患者體溫升高，應(yīng)迅速尋找感染灶并給予適當(dāng)?shù)闹委?對退熱藥物進(jìn)行的研究尚未得出明確結(jié)論 T 37.5，常用對乙酰氨基酚,特殊治療,卒中發(fā)病3 h 內(nèi)，靜脈rtPA 溶栓(0.9 mg/kg，最大劑量90 mg) ，首先推注總劑量的10% ，剩余量在接下來的60 min內(nèi)靜脈滴注 （A） 卒中發(fā)病3 h 后，靜脈rtPA溶栓可能有益(B ) ，但不推薦用于常規(guī)臨床實踐。 多模式影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)對于溶栓治療的患

9、者選擇可能有幫助，但不推薦用于常規(guī)臨床實踐( C,特殊治療,溶栓之前，血壓185 /110 mmHg行降壓治療( ，GCP) 卒中發(fā)病時表現(xiàn)為癇性發(fā)作，如果確定神經(jīng)功能缺損與急性腦缺血有關(guān)，推薦靜脈應(yīng)用rtPA ( ，GCP) 經(jīng)過選擇的18歲以下和80歲以上，推薦行靜脈rtPA溶栓治療 ( C) 對6 h時間窗內(nèi)的急性MCA閉塞行動脈溶栓治療(B,特殊治療,在經(jīng)過選擇的患者中應(yīng)用動脈溶栓治療急性基底動脈閉塞( B) 發(fā)病3 h后，靜脈溶栓是基底動脈閉塞的一種治療選擇( B) 卒中發(fā)病后48 h內(nèi)給予阿司匹林(負(fù)荷劑量160325 mg) ( A) 計劃或已進(jìn)行溶栓，卒中發(fā)病24 h內(nèi)不給予阿

10、司匹林或其他抗栓藥( ，GCP,特殊治療,不推薦急性缺血性卒中患者應(yīng)用其他抗血小板藥(單用或聯(lián)合) ( C) 不推薦應(yīng)用血小板糖蛋白b /a受體抑制藥(A) 不推薦急性缺血性卒中患者早期行普通肝素、低分子肝素或肝素類似物治療(A) 不推薦應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑治療缺血性卒中(A,腦水腫和ICP增高,占位性腦水腫是幕上大面積腦梗死早期病情惡化和死亡的主要原因 危及生命的腦水腫通常發(fā)生在發(fā)病后25 d， 1 /3患者發(fā)病24 h內(nèi)神經(jīng)功能惡化,腦水腫和ICP增高,60歲的進(jìn)展性惡性MCA梗死在發(fā)病48 h內(nèi)行外科減壓治療 (A) 手術(shù)治療前應(yīng)用滲透療法治療ICP升高 ( C) 低溫療法，目前尚無推薦 (

11、，GCP) 壓迫腦干的大面積小腦梗死，行腦室造口或手術(shù)減壓 ( C,并發(fā)癥的治療和預(yù)防,使用適當(dāng)?shù)目股刂委熥渲泻蟾腥?( ，GCP) 不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素，左氧氟沙星對急性卒中患者有害 ( B) 早期補液，應(yīng)用彈力長襪降低靜脈血栓栓塞發(fā)生率 ( ，GCP) 早期活動預(yù)防吸入性肺炎、DVT和褥瘡等并發(fā)癥( ，GCP,并發(fā)癥的治療和預(yù)防,對于DVT或PE高?；颊?，皮下注射小劑量肝素或低分子肝素(A ) 應(yīng)用抗驚厥藥預(yù)防卒中后復(fù)發(fā)性癇性發(fā)作(A ) 過去沒有癲癇病史，不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥( ，GCP,并發(fā)癥的治療和預(yù)防,評價每例卒中患者的跌倒風(fēng)險 ( ，GCP) 存在跌倒風(fēng)險的患者補充鈣/維

12、生素D ( B) 有骨折病史的女性患者，應(yīng)用二磷酸鹽(阿倫膦酸鹽、依替膦酸鹽和利塞膦酸鹽) ( B) 伴有尿失禁，進(jìn)行專業(yè)評價和治療 ( C,并發(fā)癥的治療和預(yù)防,評價吞咽功能，沒有充分證據(jù)推薦一種特殊治療方法 ( ，GCP) 營養(yǎng)不良、非吞咽困難卒中患者，經(jīng)口補充營養(yǎng) ( B) 吞咽功能受損，早期開始鼻飼 ( B) 發(fā)病2 周內(nèi), 不考慮經(jīng)皮胃造口腸內(nèi)營養(yǎng) ( B,康復(fù)治療,即使接受包括溶栓在內(nèi)的最佳的卒中單元治療，能完全恢復(fù)的卒中患者不到1 /3 康復(fù)治療旨在使存在殘疾的卒中患者實現(xiàn)并維持最佳的軀體、智力、心理和/或社會功能 康復(fù)的目標(biāo)已從最初的盡量減輕功能缺損轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^更加復(fù)雜的干預(yù)以促進(jìn)

13、患者的積極參與,康復(fù)治療,急性卒中患者進(jìn)入卒中單元，接受協(xié)調(diào)的多學(xué)科康復(fù)治療 (A) 無論年齡、性別和卒中嚴(yán)重程度,所有卒中患者入住專業(yè)卒中單元都能改善臨床轉(zhuǎn)歸 卒中單元中接受治療的患者能獲得更高的存活率，更好的功能轉(zhuǎn)歸，遠(yuǎn)期益處 卒中單元由卒中專業(yè)人員組成協(xié)調(diào)性多學(xué)科小組。一般包括卒中醫(yī)生、護(hù)理人員、物理治療師、作業(yè)治療師、語言治療師,康復(fù)治療,早期開始康復(fù)治療 ( C ) 功能缺損較輕的患者，病情穩(wěn)定后盡早離開卒中單元，在社區(qū)內(nèi)由包括卒中專家在內(nèi)的多學(xué)科小組提供康復(fù)治療 (A) 出院后，在卒中后1 年內(nèi)應(yīng)繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練( A) 增加康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)時間和強度( B,二、一般治療,管理全身狀態(tài)：

14、呼吸、血壓、體溫等 預(yù)防合并癥：肺炎、胃潰瘍、癲癇發(fā)作、 深靜脈血栓形成等。 越是重癥患者，其全身狀態(tài)管理與合并癥預(yù)防 越重要,1. 呼吸管理,重癥：意識障礙，舌根后墜，排痰困難 確保氣道通暢：口咽導(dǎo)管/氣管內(nèi)插管 人工通氣 測定PaO2 吸氧：PaO2 90mm Hg 輕癥：無意識障礙者不必吸氧,2. 血壓管理,腦梗塞急性期原則上不予降壓 推薦謹(jǐn)慎的降壓： 持續(xù)存在收縮壓220mm Hg 或平均動脈壓130mm Hg 合并夾層大動脈瘤 急性心肌梗塞 心功能不全 腎功能不全,2. 血壓管理,準(zhǔn)備溶栓的患者：收縮壓 185mm Hg 或舒張壓 110mmHg 推薦靜脈用藥的降壓療法 藥物：鹽酸地

15、爾硫卓、鹽酸尼卡地平、硝普鈉、 硝酸甘油等靜脈藥物,三、特殊治療,臨床類型、發(fā)病后的時間、嚴(yán)重程度的不同， 可以選擇的治療方法亦不同 發(fā)病3小時內(nèi)的病例，應(yīng)首先判斷是否適合rtPA 治療 包括：腦水腫治療 抗血栓治療(溶栓、抗凝、抗血小板) 腦保護(hù)治療(依達(dá)拉奉) 血液稀釋法,1. 腦水腫治療藥物,心源性腦栓塞、動脈硬化血栓性梗塞等引起 伴顱內(nèi)壓升高，大面積腦梗塞急性期 推薦使用高張甘油(10% )靜脈給藥 劑量根據(jù)年齡、重癥度調(diào)整 1012ml/kg 分次給藥 甘露醇在腦梗塞急性期可以考慮使用，但沒有充分的根據(jù) 甘油在腔隙性腦梗塞是否使用，指南中沒有提及，為了改善癥狀，經(jīng)驗上可以使用,2.

16、溶栓療法,1) rtPA靜脈溶栓 發(fā)病后3小時內(nèi)的病例 在腦梗塞急性期治療中，在治療效果上其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分,最引人注目 rtPA靜脈溶栓療法的使用與臨床類型無關(guān) rtPA ( altep lase) 0. 6mg / kg靜脈給藥 如果有經(jīng)驗豐富的專科醫(yī)生，在有適當(dāng)設(shè)備的醫(yī)療機構(gòu)，完全遵守適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)的情況下,腦梗塞急性期治療的有效性可以期待,2. 溶栓療法,應(yīng)用rtPA的病例在24小時內(nèi)禁用抗血栓治療 違反常規(guī)使用rtPA 如：發(fā)病3小時以上、血壓180 /110mm Hg 容易發(fā)生出血性合并癥 有報告稱N IHSS評分大于23分的患者出血性合并癥較多,2. 溶栓療法,2)局部纖溶療法 大

17、腦中動脈栓塞 神經(jīng)功能缺損，癥狀從輕度到中度 CT上不能確認(rèn)梗塞灶 發(fā)病6小時之內(nèi) 推薦：經(jīng)動脈選擇性尿激酶局部溶栓 (B級,3)抗凝療法 發(fā)病48小時以內(nèi)的腦梗塞可以考慮使用肝素,但其有用性沒有科學(xué)根據(jù)。對腦梗塞雖 有抑制效果,但容易導(dǎo)致腦出血。發(fā)病48小時 以內(nèi),病變長徑超過1. 5cm的腦梗塞(心源性 腦栓塞除外)推薦使用選擇性凝血酶抑制劑阿 加曲班( argatroban) ,特別是重癥、進(jìn)行性動脈 硬化血栓性腦梗塞使用阿加曲班,4)抗血小板療法 動脈硬化血栓性腦梗塞、腔隙性腦梗塞可 以使用奧扎格雷鈉(ozagrel)和阿司匹林。奧扎 格雷鈉靜脈點滴給藥的適應(yīng)證是急性期(發(fā)病 5日內(nèi))的腦血栓形成(除外心源性腦栓塞的腦 梗塞) 。同溶栓療法相比,其出血性合并癥明 顯減少。奧扎格雷鈉除了抗血小板作用外還有 增加血流的作用,該藥物的療效可能也與此有 關(guān)。在日本,奧扎格雷鈉比阿司匹林的應(yīng)用更 廣泛。阿司匹林( 160 300 ) mg/日的口服給 藥,在發(fā)病早期(48小時以內(nèi))的腦梗塞患者推 薦使用,但其絕對效果并不充分,5)腦保護(hù)藥 依達(dá)拉奉是世界上第一個腦保護(hù)藥,具有 抗氧化作用。無論哪種臨床類型都推薦使用 (B級)