醫(yī)療核心制度

1、十八項核心制度首診負責制度（一）患者首次就診得科宣為首診科宣接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師要及時對患者進行必要得檢查.作出初 步診斷與處理，并認真書寫病歷。（二）診斷為非本科疾病，及吋轉(zhuǎn)至其她科室診療.若扁危重搶救患者首診醫(yī)師必須及時搶救，同吋向上級醫(yī)師 匯報，社絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。（三）首診醫(yī)師請其它科室會診，必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查瞧恵者并同意，被遨科室須有主治醫(yī)師及以上職稱人 員參加會診。（四）被還會診得科室醫(yī)師要按時會診，認真執(zhí)行醫(yī)院會診制度，形成書面會診意見交申請科室醫(yī)師。（五）兩個科室得醫(yī)師會診意見不一致時須分別請示本科上級醫(yī)師直至本科主任.若雙方仍不能達成一致意見, 由首診醫(yī)師

2、負責處理并上報主管院長或醫(yī)務科、總值班協(xié)調(diào)解決。（六）復合傷或涉及多科宣得急、危、世恵者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科宣負貢診治外，各有 關科宣須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，各科室分別進行相應得處理并及吋做病歷記錄。（七）首診醫(yī)師對需要緊急搶救得患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號與交費等手續(xù)，不得因掛號、交 誥等手續(xù)延誤搶救時機。（八）首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設備與技術條件所限，須由 副主任醫(yī)師以上人員親自察瞧病情，決定就是否可以轉(zhuǎn)院。對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院得患者，須由經(jīng)治醫(yī)師（必要 吋由醫(yī)務科或總值班）先與接收

3、醫(yī)院聯(lián)系，對病悄記錄、途中風險及注意事項.護送等均須作好知悄告知與妥善安排。（九）首診醫(yī)師應對患者得去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。（十）凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當事人與科室 得責任。三級醫(yī)師查房制度（-）三級醫(yī)師就是指科主任或主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師.經(jīng)治醫(yī)師。（二）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房每周1-2次，固定時間，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。查房內(nèi)容;解決疑難病例；審查新入院、危重患者得診療計劃；決定重大手術及特姝檢查治療；拙查醫(yī)囑、病歷、 護理質(zhì)童;聽取醫(yī)師、護士對診療護理得意見,進行必要得教學查房工作。（三）主治醫(yī)師

4、查房毎周至少2次，新入院患者必須在48小時內(nèi)完成首次查房，對急、危、吏、新入院患者，必要 吋隨時查房.查房內(nèi)容:對所管得患者進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好得患者進行重點檢查與 討論;聽取醫(yī)師與護士得反映;傾聽患者得陳述;檢查病歷并糾正其中錯誤得記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決 定出.轉(zhuǎn)院問題。（四）經(jīng)治醫(yī)師查房毎 2次，晨間.午后各查房1次。節(jié)假日、雙休日必須做巡視性查房。對急、危、重、新 入院患者，應隨時觀察病情變化并及時處理必要時請主治醫(yī)師、科主任隨吋查房。查房內(nèi)容:要先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后得患者，同時巡視一般患者;檢查化驗報告單，分 析

5、檢查結果，提出進一步檢查或治療意見;檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要得臨時醫(yī)囑，開寫次晨特殊檢查得醫(yī)囑; 向患者及家屬征求對醫(yī)療、護理.生活等方面得意見，履行告知幾務。（五）上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、X光片及所需用得檢查器具等。簡要報告病歷、當前病情,提出需 要解決得問題。疑難病例討論輛度（一）凡遇疑難病例、入院三天未明確診斷、治療效果不佳、病情復雜或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)得罕見病例、 病情危重或者需要多科協(xié)作搶救得病例，必須進行病例討論盡早明確診斷，確定診療方案。（二）疑難病例討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主特，根據(jù)病悄確定參加人員范囤，必要時邀請相關科宣.醫(yī)務 科、院領導參加。（三

6、）經(jīng)治醫(yī)生事先做好討論準備工作，將有關爺料整理完善，寫出病歷摘要。（四）經(jīng)治醫(yī)師報告病例，上級醫(yī)師補充報告，提出本次討論得0得，明確）討論要解決得問題。（五）參加討論人員充分發(fā)表意見與建議，最后由主持人根據(jù)討論意見，對于診斷、治療與必要得檢查作概括總 結.（六）經(jīng)治醫(yī)師要作好討論記錄，將討論內(nèi)容精煉準確地記錄病歷中，同吋記錄于疑難病例討論記錄本中。會診制度（一）凡遇疑難病例應及時申請會診，會診科室應派主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師完成會診。（二）急診會診：可以電話通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，要隨叫隨到，應在W分鐘內(nèi)到位，同時要帶 上本?？扑仨毜脫尵戎委熂皺z查器械設備。會診醫(yī)師應認真書寫會

7、診記錄，會診時間應具體到分。會診時，申請醫(yī)師應為會診準備好必要得臨床爺料，并馬同檢查、介紹病情。（三）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。（四）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意并簽字填寫會診申請單。常規(guī)會診應邀醫(yī)師一般要在24小時內(nèi) 完成，會診結束后即刻完成會診記錄。如需專科會診得輕患者，可到?？茩z查會診。（五）全院會診：由科主任提出，并確定會診時間，經(jīng)醫(yī)務科同意，通知有關人員參加。會診由申請科室主任主持， 醫(yī)務科派人參加。（六）院外會診：本院一時不能明確診斷或治療上有困難得疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，與有關醫(yī)院 聯(lián)系，確定會診時I可。應遨醫(yī)院應指派

8、科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科室主任主持，必要時可攜 帶病歷，陪同患者到院外會診。（七）科內(nèi)、院內(nèi).院外得集體會診；經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，明確提出會診意見，做好會診前得準備與會診記 錄.主持人進行小結，認真組織實施。（八）門診間會診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上職稱人員提出，門診辦公室負責組織，當日完成。多種疾病、需多科 治療得患者，可申請多學科門診會診。死亡病例討論制度（-）凡死亡病例，一般要求在患者死后一周內(nèi)進行討論，特殊病例隨時討論，同時動員家屬做尸體解剖，并填寫 尸體解剖告知書由家屬簽字后存于病歷中。（二）討論由科主任主特，科室全體醫(yī)師參加，特殊情況相關科室、醫(yī)務科、院領導

9、參加。（三）討論由經(jīng)治醫(yī)師報告病例上級醫(yī)師進行補充其她醫(yī)師發(fā)表分析意見，主持人對討論意見進行總結。（四）討論內(nèi)容為死亡原因、病理報告、死亡診斷與治療搶救就是否適當及應吸取得經(jīng)驗教訓.（五）經(jīng)治醫(yī)師要作好書面記錄，由科主任、上級醫(yī)師審閱簽字后歸入病歷，同時記錄于死亡病例討論記錄本術前討論制度（一）對重大、疑難.新開展手術及三、四級手術與特殊情況下得二級手術，必須進行術祈討論。（二）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，全科醫(yī)師、護士長、麻醉醫(yī)師參加。根據(jù)病請也可邀請相關?？迫藛T 參加，必要時主菅院長、醫(yī)務科派人參加（三）討論制訂手術方案、術后觀察與護理事項等，如：術前準備情況、手術指征、手術方案、麻

10、醉方法.術中可 能出現(xiàn)得風險及防范措施、術后注意事項及護理要求等，主持人總結并明確手術方案。（四）經(jīng)治醫(yī)師做好討論記錄，上級醫(yī)師審閱后歸入病歷，同時將討論內(nèi)容記錄于術前討論記錄本中.危重恵者搶救制度（-）發(fā)現(xiàn)患者病情危重，立即釆取急救措施，同時通知其她醫(yī)護人員到場協(xié)助搶救.實行先搶救,后辦理交費等 相關手續(xù)，不得因費用等問題影響搶救。（二）醫(yī)護人員接到患者家屬呼救或其她醫(yī)護人員發(fā)出搶救得借息后要迅速到達現(xiàn)場不得以任何借口拒絕、延 誤搶救。（三）搶救由科主任.上級醫(yī)師或在場得年資最離得醫(yī)師主持。在搶救得同吋，向家屬告知患者得危重情況，取得 家楊得理解與配合，同時簽署病危病重通知書（四）按照具體得

11、病情，實行優(yōu)先搶救生命得原則。先做緊急得對癥處理，使病悄穩(wěn)定，然后進行病因治療（五）指定專人負責記錄具體得搶救辦法及患者得病情。（六）護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須重述一次，指定專人負責記錄具體得搶救實施辦法及患者得病情。所有使用過 得藥物安瓶暫時保留，搶救結束后經(jīng)兩人與記錄核對無誤后方可丟棄.（七）搶救結束后，在6小時內(nèi)將搶救記錄詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執(zhí)行時間補充醫(yī)囑，時間應精確到 分鐘。（八）簡明扼要地將搶救經(jīng)過記錄于危重患者搶救記錄本中。手術分級管理制度（一）手術分級根據(jù)風險性與難易程度不同，手術分為四級：K -級手術就是脂風險較低.過程簡單、技術難度低得手術；2、二級手術就是指有

12、一定風險、過程復雜程度一船、有一定技術難度得手術；3、三級手術就是指風險較離、過程較復雜、難度較大得手術；4、四級手術就是指風險高.過程復雜、難度大得手術.（二）手術醫(yī)師級別依據(jù)醫(yī)師受聘技術職稱及從事相應技術崗位工作得年限，規(guī)定手術醫(yī)師資歷得級別。仁住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者。2、主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。離年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上者。3、副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師;從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。4、主任醫(yī)師：受聘主

13、任醫(yī)師崗位工作者。（三）各級醫(yī)師手術級別K 一級手術：低年養(yǎng)住院醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導下完成一級手術；高年爺住院醫(yī)師，可主持一級手術。2、二級手術：低年養(yǎng)主治醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導下完成二級手術。高年資主治醫(yī)師，可主持二級手術。3、三級手術：低年許副主任醫(yī)師，在上級醫(yī)師臨場指導節(jié)完成三級手術；高年爺副主任醫(yī)師，可主持三級手術，根 據(jù)實際情況，在上級醫(yī)師指導下，完成四級手術、新技術、新項0手術。4、四級手術：主任醫(yī)師根據(jù)其實際工作能力，可主持四級手術及新技術、新項0手術。5、對進格準入手術，除符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須荻得粕應準入資格。（四）手術審批權限常規(guī)手術:科室大主任負責審批、確

14、定全科每例手術得術者與助手名單，確保醫(yī)師級別與手術分類相對應，簽字 生效。原則上，不批準越級手術特殊情況下經(jīng)科主任同意，但必須有上級醫(yī)師在場指導.特殊手術、離度鳳險手術:經(jīng)科內(nèi)討論，科室大主任簽字同意，報主管院長審批。急診手術：夜間、節(jié)假日，預期手術級別在值班醫(yī)師手術權限級別內(nèi)時，可施行手術；若屬高風險手術或趨出自己 手術權限級別時，應報科主任審批，并由符合資質(zhì)得上級醫(yī)師實施手術；需緊急搶救生命得情況節(jié)，且上級醫(yī)師暫時 不能及時到場主持手術時,值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師O頭指示得前提下根據(jù)悄況主持合理得搶救手術，等待上級 醫(yī)師到來，不得延謀搶救時機新技術、新項目、科研、致殘手術：經(jīng)科內(nèi)討論，科室

15、大主任在重要手術審批單上簽署意見后，報主管院長 審批醫(yī)務科備案。查對制度（-）臨床科宣仁 開具醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、病歷號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射.處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名 與服用藥得藥名、劑量.濃度、時間、用法.有效期。3、清點藥品時與使用藥品前,要檢查質(zhì)童、標簽.有效期與批號，如不符合要求，不得使用4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限制藥時要經(jīng)過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無 松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血前必須經(jīng)兩人查對交叉配血報告，無誤后方可執(zhí)行。輸血

16、時須注意觀察，保證安全Q（二）手術室1、做好手術部位標示。接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱與手術部位，做好 病房與手術室之間得交接程序。2、每例手術患者配厳“腕帶”，其上標明患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號，以便查對。3、嚴格執(zhí)行手術安全核查制度，核查由麻醉醫(yī)師主持.(1) 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按照手術安全核查表中得內(nèi)容依次提問患者身份(姓名、性別.年齡、病歷號八 手術方式.知悄同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內(nèi)容手術醫(yī)師逐一回答，巡回護士對 照病歷逐項核對并回答。(2) 手術開始前:三方按上述方式再次核對患者身份、手術方式、手術部位，并確認

17、風險預警等內(nèi)零。(3) 患者離開手術室前:三方按上述方式共同核對手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、 動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。(4) 手術安全核查三方均應為本院醫(yī)務人員，核查后確認簽字。(三) 藥房仁 調(diào)劑處方時，查對科別.姓名.年齡；查藥品對藥名.劑型.規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀.用法用 量；查用藥合理性，對臨床診斷。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容就是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容就是否相符；查對 藥品有無變質(zhì)，就是否趨過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。(四) 輸血科1. 接收血標本時(1) 應與送檢者共同查對配(備)

18、血標本、臨床輸血申請單與臨床輸血審批單上得柑關信息，包括患者姓 名、性別、年齡、病歷號.科別.床位、ABO血型與Rh(D)血型.既往輸血史與飪娠史.血標本標簽聯(lián)號，并檢查血 標本外觀質(zhì)量就是否合格，及檢查臨床輸血申請單與臨床輸血審批單填寫就是否規(guī)范。(2) 查對無誤與檢查標本合格后，雙方簽字確認與交接。(3) 對查對信息不符、標本外觀質(zhì)量檢查不合格、或臨床輸血申請單與臨床輸血審批單填寫不規(guī)范得, 輸血科應拒收。2、血型鑒定前、后(1) 應仔細查對配(備)血標本與臨床輸血申請單上得相關信息，包括患者姓名、病歷號、科別、床位、標 簽聯(lián)號、ABO血型與Rh(D)血型、血標本外觀質(zhì)量，確認查對無誤與標

19、本合格后方可進行鑒定。(2) 血型鑒定完畢并查對尢誤，行“雙查雙簽”后發(fā)出血型鑒定報告。一人工作時應重復一次.3、交叉配血試驗前.啟(1) 仔細查對配(備)血標本、臨床輸血申請單與血袋標簽上得相關信息，包括患者得姐名、病歷號.科別、 床位、標簽聯(lián)號、ABO血型與Rh(D)血型及血液種類.規(guī)格、血型、信息碼、失效日期等，確認無謀后，方可進行下 一步操作。(2) 配血祈還應檢查血標本與暉存血;夜外觀質(zhì)量，確認合格再進行患者與庫存血液血型復檢血型復檢相符 后，方可進行交叉配血試臉；配血后，應檢查配血試驗結果，確認無謀后，方可艾發(fā)血者登記發(fā)血。(3) 兩人工作時應“雙查雙簽，一人工作時應重復一次。(4

20、) 配血后得血標本應保存于專用冰箱內(nèi)保存七天，以備發(fā)生輸血差惜事故或不良反應時可以進行復查.4、發(fā)血時(1) 發(fā)血者應與取血者共同查對輸血記錄單與血袋標簽相關信息；查對血液得血型、種類、規(guī)格、數(shù)量、信 息碼.失效日期；查對交叉配血試驗結果.(2) 發(fā)血者應與取血者共同檢查血液與血袋標簽外觀質(zhì)量。(3) 查對確認無誤后，方可雙方簽字艾接。(五) 檢驗科采取標本時，查對科別、床號、姓名.檢驗目得。2、3、4、5、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量與質(zhì)量。檢驗時查對試劑、項目，化臉單與標本就是否相符，以及標本得質(zhì)量 檢驗后查對目得、結果。發(fā)報告時，查對科別、病房。(六) 病理科收集標本

21、時，查對科別、姓名、制片時，查對編號、標本種類、 診斷時，查對編號、標本種類、 發(fā)報告時，查對科別。2、3、4、性別.聯(lián)號.標本、固定液。 切片數(shù)量與質(zhì)量。臨床診斷、病理診斷.(七) 醫(yī)學影像科1、檢查時查對科別、病房.姓名.年齡、片號.部位、目得。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、使用造影劑時應查對患者就是否對造影劑過敏。4、發(fā)報告時，查對科別、病房。（八）理療科及針灸室K各種治療時，查對科別、病房、姓名.部位.種類、劑量、吋間.皮膚.2、低頻治療時，附加查對極性.電流量.次數(shù)。3、商頻治療時，附加檢查體表.體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針得數(shù)量與質(zhì)

22、量，取針時，檢查針數(shù)與有無斷針。（九）供應室K準備器械包時，查對品名.數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況4、高壓消毒滅菌后得物件要查臉化學指示卡就是否達標。（十）特殊檢查室（心電團、腦電圖、肌電團、超聲波、腔鏡室等）1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目得。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。（十一）對無法有效溝通得患者，應當使用“腕帶作為識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力得患者；“腕 帶”填入得識別彳言息必須經(jīng)兩人核對后方可使用，若損壞需要更新吋，同樣需要兩人核對.病歷書

23、寫基本規(guī)范與管理制度（-）嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范，認真、及吋書寫病歷患者檢臉、檢查結果在收到報告后24小時內(nèi)歸入 病歷同時做好病歷記錄。（二）不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀.搶奪、竊取病歷。（三）運行病歷，無醫(yī)療操作時，病歷放在病歷車里保管；因工作須將病歷帶離科室時，應當由值班醫(yī)生指定專人 貞責攜帶與保管。（四）保護患者隱私。因治療需要，履行借閱手續(xù)后可查閱患者以往住院病歷；因教學、科研需要，經(jīng)病案室負責 人批準治方可查閱。（五）患者出院后，醫(yī)務人員要認真、完整.及時填寫病案首頁信息及時定義出院；編碼員及時.準確編碼。（六）出院病歷一般在3個工作日內(nèi)歸檔死亡病歷歸檔時間不趨過7個工作

24、日。（七）門（急）診病歷交由患者自行保管;住院病歷、急診留觀病歷，由病案宣設專人每日到各科室收回，進行登記、 荃理.裝訂形成病案，保存30年。值班與交接班制度（一）各科宣每天24小時（包括休息日、節(jié)假日）必須設有值班醫(yī)師值班醫(yī)師要堅守崗位，履行職責，以確保 醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行。（二）值班醫(yī)師接班后，接受各級醫(yī)師交辦得醫(yī)療工作.交接班時，應當巡視病房。危重、當天新入院與術后懣者 做到床前交接，并且將交接內(nèi)容記入交班本，交接班醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。（三）值班醫(yī)師負責各項臨吋性醫(yī)療工作與患者臨時情況得處理，對急診入院患者及時檢查書寫病歷，給予必要 得醫(yī)療處置。（四）值班醫(yī)師遇危重患者與當天新入院患者病

25、情變化，出現(xiàn)危急情況時，應及時請上級醫(yī)師處理,并通知經(jīng)治醫(yī) 師.（五）值班醫(yī)師不得搜自離開科室，護士扌艮告患者病情變化需要處置時，必須立即前往視診。如因工作需要暫時離 開時必須向值班護士說明去向，保持電話暢通以便隨時聯(lián)系。（六）值班醫(yī)師對值班期間各種處置應做好病程記錄，在下班前將危重.手術及新入院患者得病悄與特殊用藥及 科宣原患者得病情變化記錄于交班本中，并做好交班工作。（七）每日晨會，值班醫(yī)師將患者總數(shù)、出入院、死亡.轉(zhuǎn)科、手術.病危人數(shù)、新入院患者得病情與特殊用藥 及科室原患者得病情變化記載于交班本中，并準確敘述，危璽患者得病情變化與處理重點敘述。對于尚未回報得輔助 檢查結果應交待給接班醫(yī)

26、師注意查收，以兔因未及時發(fā)現(xiàn)異常結果而延誤了急、危.蟲患得診治。（八）接班醫(yī)師要按時到達科室孩班,接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得離崗。臨床用血審核制度(一) 臨床用血申請K嚴格掌握輸血適應癥(1)內(nèi)科患者Hb 60g/L.外科患者Hb 70g/L,可以輸注紅細胞。內(nèi)科患者Hb在60-100g/Ls外科患者Hb在70-100g/L之間可以根據(jù)患者臨床癥狀決定就是否輸血。2、屐行知情同意程序(1) 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸血得用途、不良反應與經(jīng)血傳播疾病得可能性，征得患 者或家屬得同意，并在輸血治療知情同意書上簽字后存入病歷。(2) 無家屬在場、患者無自主意識需緊急輸血進行救治，

27、應由經(jīng)治醫(yī)師將輸血治療知情同意書報總值班或醫(yī) 務科簽字批準，并置入病歷。3、用血申請任何悄況下輸血，均需填寫臨床輸血申請單。由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫，由主治醫(yī)師以上人員核準簽字，連同受 血者血樣送交輸血科進行備血。(二) 臨床用血量審批及權限K預計單次用血量在800毫升以內(nèi)，由主治醫(yī)師以上人員在臨床用血申請單上審簽；2、單次用血童在800毫升1600毫升得，由主治醫(yī)師以上人員提出申請，上級醫(yī)師簽字,科室主任審批簽字。3、4、單次用血童超過1600毫升得，由主治醫(yī)師以上人員提出申請，科宣主任審核簽字，報醫(yī)務科審批備案。 急診搶救用血由值班醫(yī)生申請,在場最高職稱醫(yī)師審核簽字，并在病歷中詳細記錄。(三)

28、標本及血液取送必須由醫(yī)護人員送輸血標本.領取血液并核對簽字，不得由患者或家扁送輸血標本或領取血液。(四) 血液發(fā)放與簽收仁 配血合格后由醫(yī)護人員到輸血科取血。取血與發(fā)血雙方必須共同查對患者姓名、性別.病歷號、床號、血 型、交叉配血試驗結果、血袋編號、血液品種、采血日期.有效期，儲存條件.外觀等準確無誤時，雙方共同簽字后 方可發(fā)出。2、凡血兼有下列情形之一者，一律不得發(fā)出；(1) 標簽破損；(2) 血篆有啟損、漏血;(3) 血液中有明顯凝塊；(4) 血漿呈乳糜狀或暗灰色；(5) 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；(6) 未搖動時血漿層與夕工細胞得界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；(7) 紅細胞層呈紫

29、紅色；(8) 過期或其她須查證得情況。3、血液發(fā)出后不準退回(五) 輸血祈查對兩名醫(yī)護人員核對艾叉配血報告單及血點標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無硫損、滲漏，血液顏色就是否正常準 確無誤方可輸血。2、兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對：患者姓名.性別、年齡.病歷號、科別.床號、血型等，砌認與 配血報告相符，對神志清醒得患者要核對姓名，對神志不清得患者或兒童患者應得到家屬證實確定無誤后用符合標 準得輸血器進行輸血.3、取回得血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)得成分輕輕混勻，避免劇烈處蕩。血液內(nèi)不得加入其 她藥物，前一袋血輸盡后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。(六) 患者在

30、輸血過程中，醫(yī)務人員應密切觀察有無輸血反應，若有異常立即采取措施，及時報告上級醫(yī)師指導處 理并記我于病歷中。同時立即通知輸血科，填寫“輸血不良反應回報單，將剩余血液返還輸血科保存，輸血科每月 統(tǒng)計上報醫(yī)務科備案.(七) 及時書寫臨床輸血過程記錄與輸血后評價，存于病歷中。分級護理工作制度（一）根據(jù)患者病情、生活自理能力決定護理分級，以醫(yī)囑形式下達并在床頭卡及住院病人一覽卡上做出標記（特 級護理紅色并標記“特級”字樣、一級護理紅色、二級護理綠邑、三級護理不標記）。（二）特級護理:病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救得患者；重癥監(jiān)護患者；各種復雜或者大手術后 得患者；嚴重創(chuàng)傷或大面枳燒傷得患者

31、；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情得患者；實施連續(xù)性腎臟替代治 療（CRRT）,并需要嚴密監(jiān)護生命體征得患者；其她有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征得患者。護理要點：嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體枉；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入 量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理與?？谱o理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及會路護理等，實施安全措施; 保持患者得舒適與功能體位；實施床旁交接班。（三）一級護理：病情趙向穩(wěn)定得重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床得患者；生活完全不能自理且病情 不穩(wěn)定得患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化得患者。護理要點:每小時巡視患者，觀察

32、患者病情變化;根據(jù)患者病情，測量生命體征;根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措 施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理與?？谱o理,如口腔護理、壓瘡護理、乞道護理及管路護理等，實施安全措施; 提供護理相關得健康指導。（四）二級護理:病情穩(wěn)定，仍需臥床得患者；生活部分自理得患者。護理要點：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥 措施;根據(jù)患者病情，正確實施護理措施與安全措施;提供護理相關得健康指導。（五）三級護理：生活完全自理且病情穩(wěn)定得患者；生活完全自理且處于康復期得患者。護理要點：每3小時巡視患者，觀察患者病悄變化；根扌懇患者病情，測量生命體征；根攜

33、醫(yī)囑，正確實施治療、給藥 措施;提供護理相關得健康指導.（六）特級、危蟲、重癥監(jiān)護患者書寫危重患者護理記錄單。手41安全核查制度（一）手術安全核查就是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)得手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與手術室護士三方（以下簡稱三方）分別在麻醉實 施前、手術開始前與患者離開手術室前，共同對患者身份與手術部位等內(nèi)容進行核查得工作本制度適用于各級各 類手術，其她有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。（二）手術患者均應配戴腕帶標識以便核查。（三）手術安全核查由麻醉醫(yī)師主特，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術安全核查表。（四）實施手術安全核查得內(nèi)卑及流程。仁麻酔實施前：由麻醉醫(yī)師提問按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、

34、手術 方式、知情同意情況、手術部住與標識、麻醉安全檢查、皮膚就是否完整、術野皮膚準備、赫脈通道建立情況、患 者過敏史、抗茵藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。手術醫(yī)師逐一回答，巡回 護士對照病歷逐項核對并回答。2、手術開始前:三方按上述方式再次核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術名稱、手術部住，并確認風險預 警等內(nèi)容。手術物品準備情況得核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師與麻醉醫(yī)師報告。3、患者離開手術室前：三方按上述方式共同核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術名稱、術中用藥、輸血, 淆點手術用初，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、刖流管，確認患者去向等內(nèi)卑

35、。4、手術安全核查三方均應為本院醫(yī)務人員，核查確認后分別在手術安全核查表上簽名。（五）手術安全核查必須按照上述步探依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。（六）術中用藥、輸血，由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由護士與麻醉醫(yī)師共同核 查后應用。（七）手術安全垓查表歸入病歷中保管。（八）手術科室、麻酔科與手術室得貞責人就是本科室實施手術安全核查制度得第一責任人。（九）手術科室病房與手術室之間要建立交孩制度，并嚴格按照查對制度得要求進行逐項交接。（十）醫(yī)務科、護理部負責對手術安全核查制度實施情況得監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進得措施并加以落實。危急值報告制度

36、（-）“危急值”就是指當這種檢臉（檢查）結果出現(xiàn)時，患者可能正處于有生命危險得邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及 時得到檢驗（檢查）信息，迅速給予患者有效得千預措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴吏后果，失 去最佳搶救機會。（二）制定檢驗、檢查危急值項目表，一般情況下根據(jù)醫(yī)療工作實際，每年對參項數(shù)值進行一次調(diào)整，特殊情況隨 時調(diào)整。（三）各醫(yī)技科室在檢臉、檢查中發(fā)現(xiàn)“危急值立即報告患者所在科室經(jīng)治醫(yī)生或值班護士，以便釆取及時、 有效得治療措施，保證患者安全.（四）臨床科宣接到報告經(jīng)復述砌認后將患者姓名、報告時間、檢驗檢查結果、報告者.記錄者等內(nèi)容做好記 錄.護士接獲報告，立即報告醫(yī)生，同吋做

37、好相關內(nèi)容記錄.（五）臨床醫(yī)生接到“危急值”報告后要及時識別、分析報告結果，若與臨床癥狀不苻，要關注標本得 留取就是否存在缺陷，必要時重新留取標本進行復查;如與臨床癥狀相符，在立即采取相應措施.當處置有困難時，報 告上級醫(yī)師協(xié)助處理.（六）做好“危急值報告登記與病歷記錄,規(guī)范.準確、完整地記錄檢查結果、報告時間與相關處置措施。 檢驗科K發(fā)現(xiàn)“危急值”時，確認檢查儀器、設備與檢驗過程就是否正常，核查標本就是否有錯，操作就是否正確，儀 器傳輸就是否有誤，同時核對標本信息。2、在砌認檢測系統(tǒng)正常情況下，立即復檢，與質(zhì)控標本同步測定，有必要時重新釆樣.3、復檢結果無誤后，操作者立即電話通知患者所在科室

38、，同時在檢臉“危急值”報告登記本上做好登記。 其她捕助科室K 發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查者首先要確認儀器.設備與檢查過程就是否正常，操作就是否正確。2、如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須主動、及時與臨床溝通，以保證診斷結果得真實性。3、在徘除偽差并核實患者信息無誤后，立即將“危急值”結果報告患者所在科室。同時在“危急值”報告登 記本上做好登記。門、急診應答仁門、急診醫(yī)生接到報告后，分析報告結果與臨床癥狀相符合時，要立即采取相應處置措施，必要時報告上級醫(yī) 師協(xié)助處理.2、做好危急值報告登記與各種診治措施記錄。3、如果患者已離開診室且無法聯(lián)絡，接診醫(yī)生要報門診辦公室（夜間、節(jié)假日報總值班）、保衛(wèi)科協(xié)助查找.舫技術與新項目準入制度（-）新技術、新業(yè)務得概念凡就是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢得新項0 （即通過新手段取得得新成果），在本院尚未開展過得項 a與尚未使用得臨床醫(yī)