《慢性咳嗽吳艷巧》PPT課件

1、慢性咳嗽,寧津縣人民醫(yī)院 吳艷巧,概述,1、咳嗽是最常見的呼吸道癥狀之一 2、咳嗽的原因眾多，不僅僅是呼吸系統(tǒng)疾病 3、診治難度大 4、誤診、誤治嚴重（5年以上，“支氣管炎”，重復(fù)檢查、抗生素濫用） 5、需要加強多學(xué)科協(xié)作 6、越來越受到重視慢性咳嗽診治指南,慢性咳嗽診治指南意義重大,1、克服以往的思維局限，全面系統(tǒng)的認識咳嗽 2、規(guī)范了慢性咳嗽合理的診治程序 3、對不同類型的咳嗽給予了具體的診療指導(dǎo)方案,咳嗽的分類,根據(jù)咳嗽的病程 急性：小于3周 亞急性：3-8周 慢性：大于8周,慢性咳嗽的定義,通常根據(jù)胸部X線檢查有無異常分為2類 1、初查X線胸片有明確病變者者：如肺炎、肺結(jié)核、肺癌 2、

2、胸部X線檢查無異常，即通常所說的不明原因慢性咳嗽 （1）以咳嗽為主要或唯一癥狀， （2）咳嗽時間8周 （3）胸部X線檢查無明顯異常,慢性咳嗽的病因及治療,常見病因： 1、咳嗽變異性哮喘（CVA） 2、上氣道咳嗽綜合癥（UACS）又稱鼻后滴流綜合癥（PNDS) 3、胃食道返流性咳嗽（GERC） 4、嗜酸性粒細胞支氣管炎（EB） 5、變異性咳嗽（AC） 6、慢性支氣管炎 7、氣管-支氣管結(jié)核 8、其他：支氣管擴張癥、ACEI誘發(fā)的咳嗽、心因性咳嗽、肺間質(zhì)病變、心源性咳嗽 注：多數(shù)咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗生素， 慎用全身性糖皮質(zhì)激素,咳嗽變異性哮喘（CVA,定義：是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其主要

3、或唯一的癥狀，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。過去也稱為過敏性支氣管炎、過敏性哮喘、隱匿性哮喘、咳嗽型哮喘等,咳嗽變異性哮喘（CVA,診斷標(biāo)準： 1、慢性咳嗽常表現(xiàn)為明顯的刺激性咳嗽。（1）干咳為主，早晚加重。有人夜間咳嗽明顯，可伴有少許白痰。（2）一般干咳有明顯誘因，如感冒，冷空氣，異味，花粉，煙霧，霉變物，動物皮毛，季節(jié)變化，運動等。（3）病程遷延，常年不愈，有人有季節(jié)性。經(jīng)止咳、化痰、抗感染效果不著，病程反復(fù)無常，可自行緩解 2、胸透（片）、血相、痰菌等多正常。肺功能大多正常。支氣管激發(fā)試驗陽性或呼氣峰流速（PEF）晝夜變異率大于20% 3、止咳、化痰、抗炎治療無效，支氣

4、管擴張劑治療有效 4、排除其他原因引起的慢性咳嗽,咳嗽變異性哮喘（CVA,特殊檢查： 支氣管激發(fā)試驗-氣道反應(yīng)性測定。 這些病人本質(zhì)是哮喘，因而呈氣道高反應(yīng)性（airway hyperresponsiveness），即病人吸入少量刺激物或過敏源，即引起超于常人的過度氣道收縮。 常用的測定方法是吸入乙酰膽堿，組織胺，過敏源，高滲鹽水，氯化鉀，蒸餾水等，使FEV1下降20%時的最低積累劑量，縮寫為PD-FEV1，或以FEV1下降20%吸入濃度（PC-FEV1）作為氣道反應(yīng)性的閾值。 陽性標(biāo)準以組胺，乙酰膽堿8mg/ml為標(biāo)準,咳嗽變異性哮喘（CVA,另外利用測呼吸道阻力作指標(biāo)，吸入上述物質(zhì)，以氣道

5、阻力上升數(shù)表示氣道反應(yīng)性，單位：CMH2O/（LSU）（u:1mg/ml藥物濃度吸入1分鐘的量為1u），稱之為Astography法,咳嗽變異性哮喘（CVA,24h流速峰值變異率 即每日四次測PEF，取晨起，10點，4點，入睡前，四個測定時間點。四次中(最高-最低/最高+最低)100%，如結(jié)果20%，則認為其變異率異常，氣道反應(yīng)性增高。 近亦有以晨間峰流速測定代之。 支氣管擴張試驗。如果開始即顯示氣道有阻塞，則可行此試驗，即吸入沙丁胺醇400mg，F(xiàn)EV1升高15%，或者PEF較治療前增加20%以上為陽性,咳嗽變異性哮喘（CVA,治療原則：對高度懷疑CVA病例，可以按下述方案試驗治療。 解痙平

6、喘藥，常用的有茶堿（尤其是長效）、 2受體興奮劑（短、長效，口服，吸入劑型）， 膽堿能阻斷藥用的少。 抗“炎”藥（丙酸培氯米松，氟地卡松等吸入 劑；酮替酚、曲尼斯特、白三烯受體拮抗劑等）。 短期內(nèi)有明顯效果者，一般可肯定診斷。 鞏固治療應(yīng)吸入皮質(zhì)激素2-3月，總劑量控制在400mg/d，最好控制PEF變異率在15%以下再停止治療,咳嗽變異性哮喘（CVA,預(yù)后 1、治療效果顯著 2、未經(jīng)治療者，約1/31/2的患者發(fā)展為典型的支氣管哮喘 3、與典型哮喘的關(guān)系（1）發(fā)病機制、治療基本相同，其氣道粘膜病理改變可基本一致。（2）但兩者表現(xiàn)不同，可能CVA病變大氣道重于周邊氣道，而大氣道咳嗽受體豐富，粘

7、膜下迷走神經(jīng)更易受激惹，表現(xiàn)為咳嗽癥狀更重。（3）有人觀察到，長期得不到正確治療的CVA，可能發(fā)展為嚴重哮喘，病理上也出現(xiàn)氣道重塑，發(fā)展為COPD,上氣道咳嗽綜合癥（UACS）又稱鼻后滴流綜合癥（PNDS,定義：咳嗽感受器在鼻、副鼻竇、咽喉部分布豐富，鼻部疾病如鼻炎，副鼻竇炎，后鼻道炎引起分泌物增多 ，倒流鼻后或咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征，常形成慢性炎癥，常年不愈，由于目前無法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，故建議使用上氣道咳嗽綜合征。 病因：上氣道咳嗽綜合征是慢性咳嗽最常見的病因之一，除了鼻部疾病外，上氣道咳嗽綜合征還與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性

8、咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等,上氣道咳嗽綜合癥（UACS）又稱鼻后滴流綜合癥（PNDS,目前認為上、下、呼吸道來源一致，發(fā)病常常為同時、同源。如過敏性哮喘與過敏性鼻炎同存者甚多，鼻炎-支氣管綜合征，Katagener綜合癥，阿司匹林綜合征等均顯示上、下氣道發(fā)病的同源、同步性。 因此鼻-前鼻竇、咽、喉、會厭、聲帶病變均可引起咳嗽，甚至劇咳、久咳。因此有人稱之為“喉性咳嗽”，“咽喉性咳嗽,上氣道咳嗽綜合癥（UACS）又稱鼻后滴流綜合癥（PNDS,臨床表現(xiàn)： 一、癥狀： 1、除陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽外，多數(shù)伴咽部不適，異物感，癢感， 2、鼻塞、鼻腔分泌物增加 3、頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后

9、滴流感 4、變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn) 5、鼻-鼻竇炎表現(xiàn) 6、咽炎：以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要感覺， 7、非變應(yīng)性咽炎：常有咽痛、咽部異物感或燒灼感,上氣道咳嗽綜合癥（UACS）又稱鼻后滴流綜合癥（PNDS,二、體征： 1、變應(yīng)性鼻炎：鼻粘膜蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕 2、非變應(yīng)性鼻炎：鼻粘膜多表現(xiàn)為粘膜肥厚或充血性改變 3、部分患者口咽部粘膜可見卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物 三、輔助檢查： 1、慢性鼻竇炎的影像學(xué)表現(xiàn)：鼻竇粘膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面 2、必要時作咽鼻粘膜活檢,上氣道咳嗽綜合癥（UACS）又稱鼻后滴流綜合癥（PNDS,診斷： 1、發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，

10、入睡后很少咳嗽， 2、鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附著感 3、有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽炎等病史 4、檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣表現(xiàn) 5、經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解,上氣道咳嗽綜合癥（UACS）又稱鼻后滴流綜合癥（PNDS,注意：1、UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病，癥狀及體征差異較大，且很多無特異性，難以單純通過病史及體格檢查做出明確診斷，2、注意有無合并下氣道疾病，胃食道返流性咳嗽（GERC）等復(fù)合病因的情況,上氣道咳嗽綜合癥（UACS）又稱鼻后滴流綜合癥（PNDS,治療：原則：根據(jù)導(dǎo)致PNDS的基礎(chǔ)疾病而定 1、非變應(yīng)性鼻炎和普通感冒：治療首選第一代抗組胺藥和減

11、充血劑 2、變應(yīng)性鼻炎：首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療，抗組胺藥首選第二代，必要時可加用白三烯受體拮抗劑，可短期鼻用或口服減充血劑， 3、細菌性鼻竇炎：抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽性、陰性及厭氧菌；急性患者不少于2周，慢性患者酌情延長使用時間；長期低劑量使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對慢性鼻竇炎有治療作用；同時聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3個月以上。第一代抗組胺劑3周，減充血劑1周。 4、五官科局部治療，局部手術(shù)，激光治療，鼻竇穿刺， 5、咽喉部的清潔衛(wèi)生。 6、鎮(zhèn)咳藥作為對癥治療,胃食道返流性咳嗽（GERC,定義：因胃酸和其他胃內(nèi)容物返流進入氣管，導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)，屬于胃

12、食管返流病（GERD）的特殊類型。 早期可檢測出反流增多，而食道炎不著，其原因可能是抗反流解剖屏障損害，食道清除功能減弱，食道粘膜防御功能下降。因此本屬于消化系病。80年代后期人們注意到GER對呼吸道的影響，成為慢支、哮喘、慢性咳嗽的病因。而且是慢性咳嗽的重要病因。 GERD出現(xiàn)食管外表現(xiàn)的相關(guān)機制有兩種觀點：一種是微吸入，另一種是食管-氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥，兩者均可引起氣道高反應(yīng)。 GERD: 1、非糜爛性返流病(NERD) 2、糜爛性食管炎(EE) 3、Barrett食管 (BE,胃食道返流性咳嗽（GERC,臨床表現(xiàn)：典型返流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食

13、管返流引起的咳嗽伴有典型的返流癥狀，但有不少患者以咳嗽為唯一表現(xiàn)。 呼吸道癥狀特點：夜間癥狀重，主要表現(xiàn)為咳嗽，夜間陣咳，反復(fù)吸入性肺炎，隨消化道癥狀加重，呼吸道癥狀也有起伏。一般止咳、化痰、抗感染治療無效?？砂樯细?、劍下不適、燒心、胸骨后燒灼感，濃茶、咖啡、烈酒可誘發(fā)咳嗽，部分人阿司匹林也可誘發(fā)咳嗽,胃食道返流性咳嗽（GERC,診斷和鑒別診斷： 1、慢性咳嗽，以夜間陣發(fā)性咳嗽為主，伴有相應(yīng)的消化道癥狀。 2、24小時食管PH值監(jiān)測Demeester積分12.7，和（或）返流與咳嗽癥狀相關(guān)概率75%， 3、食道-胃鏡檢查，可見食道炎改變，甚至Barrett食管。 4、食管壓力測定，壓力10mm

14、Hg，有診斷意義。 5、食道鋇餐、核素食道掃描。 6、排除CVA、EB、UACS等疾病， 7、抗返流治療后咳嗽癥狀明顯減輕或消失,胃食道返流性咳嗽（GERC,診斷性治療： 對于沒有食管PH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟條件有限的慢性咳嗽患者，并具有以下指征者： 1、患者有明顯的進食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等 2、患者伴有GERD癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感， 3、排除CVA、EB、PNDS等疾病，或按這些疾病治療效果不佳 4、按返流治療后咳嗽癥狀顯著減輕或消失，可診斷GERC,胃食道返流性咳嗽（GERC,治療：詳盡了解病史是關(guān)鍵。 1、調(diào)整生活方式：減肥、少食多餐、避免過飽或睡前進食；避免進食

15、酸性、油膩食物或飲料；避免飲用咖啡及吸煙；高枕臥位、抬高床頭。慎用Atropime，異丙腎，安定，茶堿，PGE等可能引起食道下端括約肌功能下降藥物；及一切傷及胃粘膜藥，如Aspirin等解熱止痛藥。 2、制酸劑：時間要求3個月以上，一般需2-4周方顯療效；質(zhì)子泵抑制劑首選（奧美拉唑）；可應(yīng)用B2受體拮抗劑（雷尼替?。?3、促胃動力藥：西沙比利、嗎丁啉等 4、胃粘膜保護劑：硫糖鋁、氫氧化鋁 5、治療胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門螺桿菌感染 6、手術(shù)治療內(nèi)鏡擴張,嗜酸性粒細胞支氣管炎（EB,定義：是一種以氣道嗜酸性粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎 診斷標(biāo)準：臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分患者表現(xiàn)類似CVA

16、 1、慢性刺激性咳嗽，多為干咳，無呼吸困難，部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感， 2、X線胸片正常， 3、肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性監(jiān)測陰性，PEF變異率正常 4、痰細胞學(xué)檢查嗜酸性粒細胞比例2.5% 5、排除其他嗜酸性粒細胞增多的疾病 6、口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效,嗜酸性粒細胞支氣管炎（EB,治療： 1、對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)好，支氣管擴張劑無效， 2、常采用ICS治療，丙酸倍氯米松（每日250-500Ug）或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)使用4周以上，推薦使用干粉吸入劑， 3、初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，每天10-20mg，持續(xù)3-7天,變異性咳嗽（AC,癥狀類同EB，同樣

17、支擴張劑效果不好，而抗組胺藥，抗炎性介質(zhì)藥（酮替酚），皮質(zhì)激素效果好，且與EB一致，氣道反應(yīng)性正常，但痰及BALF中嗜酸細胞不高，可區(qū)別于EB。 病人吸入辣椒素等刺激物質(zhì)反應(yīng)強烈，提示咳嗽牽張感受器敏感性增高。 1、慢性咳嗽，多為刺激性干咳， 2、肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性， 3、具有下列指征之一： 有過敏性疾病史或過敏性物質(zhì)接觸史； 變應(yīng)原皮試陽性； 血清總IgE或特異性IgE升高； 咳嗽敏感性增高,變異性咳嗽（AC,治療： 抗組胺劑治療有一定效果，必要時加用吸入或短期（3-7天）口服糖皮質(zhì)激素,其他病因,氣管-支氣管結(jié)核： 在慢性咳嗽病因中所占比例尚不清楚，但并不罕見，主要癥狀為慢

18、性咳嗽，甚至是唯一的臨床癥狀，X線胸片無異常，極易漏診及誤診。 診斷方法： 1、痰檢 2、肺部高分辨率CT 3、支氣管鏡檢查是診斷氣管支氣管結(jié)核的主要手段,其他病因,ACEI誘發(fā)的咳嗽：發(fā)生率約在10%-30%，占慢性咳嗽病因的1%-3%，停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕，可用ARB代替ACEI,其他病因,如輕度支擴，無咯血，膿痰，甚至胸片、CT也無表現(xiàn)，但可表現(xiàn)為慢性咳嗽。 肺部腫瘤，瘤體小，被忽略時，可首先表現(xiàn)為頑固性咳嗽。 吸煙，接觸塵埃，職業(yè)粉塵，職業(yè)過敏，均可致慢性咳嗽，必須排除。 心衰可首先以咳嗽癥狀為主，尤其是心衰癥狀不明顯時。 氣道異物，甲狀腺腫大，SARS病人，均可以有咳嗽癥狀。 肺間質(zhì)纖維化早期可僅以咳嗽為主要表現(xiàn) 受體阻制劑可引起哮喘發(fā)作，早期以咳嗽為主要表現(xiàn),慢性咳嗽病因的診斷程序,1、重視病史，包括服藥史、耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)檢查， 2、根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡單到復(fù)雜， 3、先常見病，后少見病 4、診斷和治療應(yīng)同步或順序進行， 5、條件不具備時，根據(jù)臨床特征或發(fā)病比例進行診斷性