慢阻肺 呼吸衰竭護(hù)理

1、慢阻肺,呼吸衰竭,患者的護(hù)理,重慶市腫瘤研究所,頭頸外科,周娜,內(nèi)容,一、定義及分類,二、病因,三、臨床表現(xiàn),四、相關(guān)護(hù)理診斷,五、重點(diǎn)護(hù)理措施及健康教育,六、病例分析,慢性阻塞性肺病,chronic,obstructive pulmonary,diseases , COPD,COPD,是一組以慢性不可逆性或可逆性氣道阻塞、呼氣,阻力增加、肺功能不全為共同特征的疾病總稱，包括,兩類：慢性支氣管炎,chronic,bronchitis,及肺氣腫,emphysema,是小氣道病變（閉塞性細(xì)支氣管炎）和肺實(shí)質(zhì)破壞,肺氣腫）共同作用的結(jié)果，在不同的患者中這兩種,原因所占的比例不同,慢支炎,氣管、支氣管

2、粘膜及其周,圍組織的慢性、非特異性炎癥,病因：大氣污染、吸煙,感染,過,敏、其他（氣道反應(yīng)高、老年、營養(yǎng),遺傳,臨床特征,1,慢性咳嗽：晨間咳嗽,2,咳痰：白色粘液或漿液泡沫痰,3,喘息或氣促,急性發(fā)作期，可在背部及兩肺下部聞及散在干濕,啰音，咳嗽后可改變或消失。喘息型慢支者可聞,及哮鳴音和呼氣延長,臨床分型及分期,1,單純型：咳嗽、咳痰,2,喘息型：咳嗽咳痰伴喘息，睡眠時喘息明顯,急性發(fā)作期：一周,慢性遷延期：一月,臨床緩解期：二月,肺功能測定,第一秒用力呼氣量,用力肺活量,70,最大通氣量減少，小于預(yù)計值的,80,阻塞性肺氣腫,肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的,氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容量,

3、的增加，并伴有氣道壁的破壞,病因：引起慢支的因素,吸煙,彈性蛋白,酶及其抑制因子的失衡，遺傳,臨床癥狀及分型,進(jìn)行性加重的呼吸困難，活動后加重,疲勞、食欲不振、體重減輕，晚期呼吸衰竭,氣腫型（紅喘型）：瘦弱、老年者，呼吸困難,支氣管炎型（紫腫型）：肥胖，感染，痰多，發(fā)紺，右心衰竭呼衰,肺功能檢查,第一秒用力呼氣量,用力肺活量,60,最,大,通氣量減少，小于預(yù)計值的,80,殘氣量,肺總量,40,X,線檢查,兩肺野透亮度增加,胸腔前后徑增大,動脈血?dú)夥治?COPD,時,PaO,2,降低,PacO,2,升高,當(dāng)慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功,能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆,時，可視為,COP

4、D,COPD,的特點(diǎn),發(fā)病緩慢，病程長，反復(fù)發(fā)作和緩解,咳、痰、喘、炎,呼氣相延長,慢性支氣管炎,肺氣腫,呼吸急促,COPD,防治,對癥治療,防患于未然,預(yù)防呼吸道感染,積極康復(fù)治療，包括合理的藥物治療，規(guī)范的,營養(yǎng)治療、氧療、運(yùn)動訓(xùn)練及心理治療,常用藥物,可待因：中樞性鎮(zhèn)咳，劇烈干咳者（惡心、嘔吐、便秘,溴已新：痰液中粘多糖纖維斷裂，減低粘稠度，胃潰瘍,慎用（惡心、轉(zhuǎn)氨酶增高,鹽酸氨溴索：促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)分泌，增強(qiáng)呼吸道,纖毛清掃能力，潤滑型祛痰藥,針對痰液較多、年老體弱無力咳痰者，祛痰為主，避,免使用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥（抑制中樞，加重呼吸道阻塞和炎癥,常用護(hù)理診斷,清理呼吸道無效,與呼吸道分泌物

5、增多,粘稠有關(guān),處理治療計劃不當(dāng),無效（依從性缺失,與相關(guān)知識缺乏有關(guān),體溫過高,與并發(fā)感染有關(guān),活動無耐力,與日?；顒訒r供養(yǎng)不足、疲,乏有關(guān),氣體交換受損,與呼吸道阻塞、呼吸面,積減少引起通氣或換氣功能障礙有關(guān),營養(yǎng)失調(diào),焦慮、無能為力、睡眠型態(tài)紊亂,護(hù)理措施,1,休息與活動：合理休息，緩解期適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì),2,飲食：高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食（飲,水量），避免過多的糖類、產(chǎn)氣食物，增進(jìn)食欲,3,保持呼吸道通暢,4,合理用藥,5,氧療護(hù)理：持續(xù)低流量吸氧,6,病情觀察,生命體征（尤其呼吸的觀察,咳嗽咳痰的情況,缺氧及二氧化碳潴留的癥狀和體征,動脈血?dú)夥治龅?7,呼吸功能鍛煉,縮

6、唇腹式呼吸，呼吸操，全身運(yùn)動,8,健康指導(dǎo),心理指導(dǎo)、避免誘因（戒煙）,康復(fù)鍛煉,家庭氧療,長期家庭氧療護(hù)理,PaO255mmHg,或,SaO280,有或沒有高碳酸血癥,PaO255,70mmHg,或,SaO289,并有肺動脈高壓,右心衰或紅細(xì)胞增多癥,提醒病人及家屬注意用氧安全,嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制氧流量,氧流量為每分鐘,1,2L,吸氧時間,15h/d,概念,呼吸衰竭,各種原因引起,肺通氣和（或）換氣功能,障礙，不能進(jìn)行有效的氣,體交換，造成機(jī)體缺氧伴,或不伴）二氧化碳潴留,因而產(chǎn)生一系列病理生理,改變的臨床綜合征，稱為,呼吸衰竭,分類,主要按動脈血?dú)夥治?型呼衰,僅有缺氧，無二氧化碳潴留,PaO

7、2,60mmHg,PaCO2,降低或正常,見于換氣功能障礙,型呼衰,既有缺氧，又有,CO2,潴留,PaO2,60mmHg,PaCO2,50mmHg,系肺泡通氣不足所致,按發(fā)病急緩分類：急性呼衰,ARDS,慢性呼衰,呼吸衰竭的病因,參與肺通氣和肺換氣的任何一個環(huán)節(jié)的嚴(yán)重病變,都也導(dǎo)致呼吸衰竭，包括,氣道阻塞性疾病變?nèi)缏璺?、?yán)重哮喘等,肺組織病變?nèi)绶谓Y(jié)核、肺水腫等,肺血管疾病如肺栓塞,胸廓與胸膜病變?nèi)缧乩?、氣胸?神經(jīng)肌肉病變?nèi)绺呶恍囟螣o力、重癥肌無力等,呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制,低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制,a,肺通氣不足,b,彌散障礙,c,通氣,血流比例失調(diào),d,肺內(nèi)動,靜脈解剖分流增加,缺

8、氧及二氧化碳潴留,一,中樞神經(jīng)系統(tǒng),缺氧：注意力不集中、嗜睡、智力減退、定向障,礙、煩躁不安、神志恍惚、譫妄、昏迷,二氧化碳潴留：輕度增加，刺激大腦皮質(zhì)下層,失眠、興奮、煩躁不安，繼續(xù)可導(dǎo)致中樞神經(jīng),麻醉,嚴(yán)重者導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張、通透性增加、引起腦細(xì),胞及間質(zhì)的水腫，加重腦缺氧,二,心臟、循環(huán),P,BP,二氧化碳輕中度增高時，擴(kuò)張皮下毛,細(xì)血管和靜脈,四肢紅潤、溫暖、多,汗,呼吸、肝腎、造血系統(tǒng)、酸堿平衡、電解質(zhì)（代,酸、高鉀血癥、低氯血癥,臨床表現(xiàn),缺氧和二氧化碳潴留所引起的多臟器功能紊亂,的臨床綜合征,呼吸困難,發(fā)紺,精神、神經(jīng)癥狀,血液循環(huán)系統(tǒng)：早期心率、血壓的升高；腦血,管擴(kuò)張致頭痛；嚴(yán)

9、重時，周圍循環(huán)衰竭,其他：應(yīng)激性潰瘍,1,呼吸困難：患者感到胸悶、憋氣、呼吸費(fèi)力,表現(xiàn)為,呼吸頻率、節(jié)律，幅度改變和三凹征,中樞性呼吸衰竭主要表現(xiàn)為潮式、間歇或抽泣,樣呼吸；中樞神經(jīng)藥物中毒時呼吸常均勻而緩,慢，表情淡漠或昏睡；呼吸器官病變引起的周,圍性呼吸衰竭，多伴呼吸勞累、輔助呼吸肌活,動加強(qiáng)，出現(xiàn)點(diǎn)頭或提肩呼吸：發(fā)生二氧化碳,麻醉時，可呈淺慢或潮式呼吸,2,紫紺：缺氧典型表現(xiàn)。動脈血氧飽和度低于,85,時，可在血流量較大、皮膚較薄的口唇、指,甲等部位看到青紫色,3,神經(jīng)精神癥狀,缺氧和二氧化碳潴留都會引起神經(jīng)精神癥狀。慢,性缺氧僅有判斷力減弱、定向力障礙的表現(xiàn)，易被忽視。嚴(yán)重缺氧,可出現(xiàn)

10、精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。二氧化碳潴留的典型,表現(xiàn)（多汗、煩躁、晝夜顛倒；肺性腦?。?，中樞抑制前表現(xiàn)為興,奮癥狀，有失眠、煩躁、騷動、定向功能障礙,4,循環(huán)系統(tǒng)癥狀,慢性氧和二氧化碳潴留引起肺動脈高壓，可發(fā)生,右心衰竭，體循環(huán)淤血體征。嚴(yán)重缺氧引起心肌損害及周圍循環(huán)衰,竭、血壓下降、心律失常、心臟停搏,5,消化和泌尿系統(tǒng)癥狀,呼吸衰竭時肝細(xì)胞缺氧發(fā)生變性壞死或肝,臟淤血，出現(xiàn)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高。嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴,留可引起胃腸黏膜充血、水腫、糜爛、滲血、消化道出血。腎功能,表現(xiàn)尿中紅細(xì)胞、管型、蛋白尿、氮質(zhì)血癥,輔助檢查,動脈血?dú)夥治鲎鳛槁院粑ソ咴\斷標(biāo)準(zhǔn),pH7.35,失代

11、償性呼酸,PaCO250mmhg,PaO260mmhg,ph7.35，代償性呼酸,治療要點(diǎn),保持呼吸道暢通的情況下，迅速糾正缺氧,和二氧化碳潴留，糾正酸堿失衡和代謝紊,亂,氣道通暢、氧療、增加通氣量,呼吸興奮劑,機(jī)械通氣）、抗感染、合并癥的治療、營養(yǎng)的,支持,主要護(hù)理診斷,1,氣體交換受損：與通氣功能障礙有關(guān),2,低效性呼吸形態(tài)：與缺氧、呼吸耐力下降有關(guān),3,語言溝通障礙：呼吸困難、人工氣道建立或輔,助呼吸有關(guān),4,液體不足：與大量痰液排出、出汗增加、攝入,減少有關(guān),5,營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要：與食欲下降、進(jìn)食,減少、消耗增加有關(guān),護(hù)理措施（一,1,監(jiān)測生命體征,觀察患者的血壓、意識狀態(tài)、呼吸

12、頻率，昏,迷患者要檢查瞳孔大小、對光反射、肌張力、腱反射病理特征,2,飲食,呼吸衰竭患者體力消耗大，尤其在施人工通氣者，機(jī),體處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝增加，蛋白質(zhì)供應(yīng)量需增加,20,50,每日至少需要蛋白質(zhì),1g,kg,鼓勵清醒患者進(jìn)食，增加,營養(yǎng)，給高蛋白、高脂肪和低碳水化合物的飲食，如瘦肉、雞,蛋等,3,皮膚護(hù)理,根據(jù)口腔,pH,值選擇漱口液行口腔護(hù)理,3,次,d,pH7,用,2,碳酸氫鈉液,pH7,則用,2,硼酸溶液；中性用,1,3,過,氧化氫溶液；口腔有潰瘍用口泰液護(hù)理口腔。睡氣墊床，每,2,小時翻身、拍背、按摩骨突處，防止壓瘡及墜積性肺炎的發(fā)生,為病人創(chuàng)造安靜、舒適、整潔、安全的環(huán)境，

13、保持室內(nèi)相對濕,度,60,70,4,準(zhǔn)出入量,24h,的出入量準(zhǔn)確記錄，注意血鉀電解質(zhì)變化,一,般,護(hù),理,護(hù)理措施（二,a,痰液清除,1,指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，更換,體位和多飲水,2,危重患者每,2,3h,翻身拍背一次，幫助排痰，如建立,人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)濕化吸入,3,嚴(yán)重呼衰意識不清的病人，可用多孔導(dǎo)管經(jīng)鼻或經(jīng),口給予機(jī)械吸引，吸痰時應(yīng)注意無菌操作,4,神志清醒者可每日,2,3,次超聲霧化吸入,b,緩解支氣管痙攣,選用茶堿類或2：受體興奮劑,有助于緩解小氣道平滑肌痙攣降低氣道阻力及肺泡壓,使痰液易于咳出,c,人工氣道建立,必要時氣管插管或氣管切開,呼,吸,困,難,護(hù),理,護(hù)理措施（三,

14、a,氧療指征,慢性呼吸衰竭失代償者缺氧伴二,氧化碳潴留與通氣有關(guān)，宜采用控制吸氧,型呼衰與型呼衰氧療的區(qū)別,b,氧療方式,一般低濃度,低于,30,50,持續(xù),給氧。途徑有：鼻導(dǎo)管，鼻塞、氧氣面罩和呼,吸機(jī)給氧,氧濃度的計算,c,氧療監(jiān)護(hù),供氧時給予濕化，導(dǎo)管要固定牢,固，經(jīng)常檢查是否通暢,缺,氧,的,護(hù),理,型呼衰氧療的區(qū)別,型呼衰和,ARDS,病人需要吸入較高濃度的氧，使,PaCO2,迅速提到,6080mmHg,型呼衰的病人一般在,PaO2,60mmHg,時才開始氧療,應(yīng)予低濃度,35,持續(xù)給氧，使,PaO2,控制在,60mmHg,以防因缺氧完全糾正，使外周化學(xué)感受器失,去低氧血癥的刺激而導(dǎo)

15、致呼吸抑制，反而會導(dǎo)致呼吸,頻率和幅度降低，加重缺氧和,CO2,潴留,護(hù)理措施（四,a,呼吸性酸中毒,由于肺泡通氣不足，二氧化碳在體內(nèi)潴留產(chǎn)生高,碳酸血癥，處理應(yīng)以改善肺泡通氣量為主，一般不主張補(bǔ)堿,b,呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,呼吸性酸中毒時適當(dāng)補(bǔ)堿、嘔,吐進(jìn)食不足所致、低氯、低鉀，大量應(yīng)甲激素利尿劑過量是代謝性,堿中毒產(chǎn)生原因,c,呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒,嚴(yán)重低氧血癥時體內(nèi)無氧酵解,增加，使乳酸產(chǎn)生增加，嚴(yán)重感染、休克全身衰竭、脫水?dāng)z入不足,及營養(yǎng)不良都引起大量酸堆積，因此在呼吸性酸中素同時并發(fā)代謝,性酸中毒,d,水和電解質(zhì)紊亂,低鉀、低氯、低鈉常見。慢性呼吸衰竭因低鹽,飲食、水

16、潴留造成水和電解質(zhì)紊亂,糾,正,酸,堿,失,衡,和,水,電,解,質(zhì),紊,亂,護(hù)理措施（五,5,感染的護(hù)理,綜合,痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn),選擇抗生素,加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，做好氣道濕化，分泌物引流，是,防治感染提高抗感染效果的關(guān)鍵,護(hù)理措施（六,藥物治療的護(hù)理,1,呼吸興奮劑治療護(hù)理,a,藥物知識,尼可剎米：直接興奮延髓呼吸中樞，可提高呼吸中樞,對,CO2,敏感性。用藥后改善通氣有一定蘇醒作用。洛貝林通過刺激頸,動脈竇和主動脈體化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞。阿米脫林：通,過刺激外周化學(xué)感受器和改善肺部通氣血流比例，達(dá)到增加肺泡的通氣,量，在急、慢性衰時均可使用,b,用藥觀察,呼吸興奮藥物作用快，即刻增加呼吸

17、幅度和頻率，使紫,紺減輕，神志漸清。用藥后出現(xiàn),血壓增高、心悸、心律失常，煩躁不安,發(fā)熱,等不量反應(yīng)，中毒時出現(xiàn)驚厥，繼之中樞抑制,洛貝林過量導(dǎo)致心,動過緩和傳導(dǎo)阻滯應(yīng)及時通知醫(yī)生,c,注意事項(xiàng),興奮劑用藥過程中應(yīng)保持呼吸道通暢，滴速不宜過快,觀察患者呼吸頻率與節(jié)律變化,護(hù)理措施（六,2,利尿劑治療護(hù)理,a,藥物知識,通過抑制鈉水重吸收，減少血容,量、減輕右心負(fù)荷,b,用藥觀察,應(yīng)觀察水腫呼吸困難是否減輕,記錄尿量注意低鉀低氯性堿中毒表現(xiàn)，如肌無,力，食欲不振、腹脹、心律失常,護(hù)理措施（七,給予患者心理滿足,解除緊張心理,心理護(hù)理干預(yù),心,理,護(hù),理,健康教育,呼吸訓(xùn)練指導(dǎo),為預(yù)防呼吸困難，患

18、者必須學(xué)會調(diào)整自己的活動量,學(xué)會放松技巧，避免呼吸困難的誘發(fā)因素，學(xué)會,縮唇呼吸,讓氣體均勻地通過,縮窄的口型呼出，腹部內(nèi)陷，膈肌松弛，盡量將其呼出，呼氣與吸氣時間比為,2:1,或,3:1,以不感到費(fèi)力為適度，每天,2,次，每次,10,15,分鐘，呼吸頻率每分,鐘,8,12,次,指導(dǎo)有效咳嗽,病人盡可能采用坐位，先進(jìn)行淺而慢的呼吸,56,次,后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣,35s,繼而縮唇，緩慢的通過口腔將肺內(nèi)氣體,呼出，再深吸一口氣屏氣,35s,身體前傾，從胸腔進(jìn)行,23,次短促有力的咳嗽,咳嗽同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出，也可以讓病人去俯臥,屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮，增加腹

19、壓，咳出痰液,衛(wèi)生宣教指導(dǎo),教育病人注意個人衛(wèi)生，不隨地吐痰，防止病菌污染,空氣傳染他人，保持室內(nèi)空氣新鮮。避免呼吸困難的誘發(fā)因素，如冷風(fēng)、空氣,不流通和人群擁擠的地方，適應(yīng)新的飲食習(xí)慣，接受疾病帶來的限制。注意生,活規(guī)律，適當(dāng)參加體育鍛煉，預(yù)防感冒,病人，男,69,歲，吸煙,40,年，反復(fù)咳嗽,咳痰,30,年，每年發(fā)作持續(xù)超過,3,個月。呼吸,困難,5,年。體檢：體溫,38.6,脈搏,102,次,分，呼吸,26,次,分，血壓,130/70mmHg,神,志清楚，口唇發(fā)紺，桶狀胸，呼吸運(yùn)動減,弱，語顫減低，叩診過清音，雙肺滿布哮,鳴音。血常規(guī)：白細(xì)胞,12.2,109/L,X,線,兩肺透亮度增加

20、,病例分析,該患者目前存在哪些護(hù)理問題,重點(diǎn)的護(hù)理措施有哪些,謝謝,常用降壓藥物的分類,名稱,劑量及用法,1,利尿藥,氫氯噻嗪,12.5,毫克,每日,12,次（噻嗪類利尿藥,氯噻嗪,2550,毫克,每日,1,次（噻嗪類利尿藥,螺內(nèi)酯,2040,毫克,每日,12,次（保鉀利尿藥,氨苯喋啶,50,毫克,每日,12,次（潴鉀利尿劑,阿米洛利,510,毫克,每日,1,次（潴鉀利尿劑,呋塞米（速尿,2040,毫克,每日,12,次（袢利尿劑,吲達(dá)帕胺,1.252.5,毫克,每日,1,次（噻嗪類利尿藥,特點(diǎn),降壓起效較平穩(wěn),緩慢,持續(xù)時間較長,作用持久,服藥,23h,后,作用達(dá)高峰,適用于輕,中度高血壓,對

21、鹽敏性高血壓,合并肥胖或糖,尿病,更年期女性和老年人有較強(qiáng)的降壓效果,能增強(qiáng)其他降壓藥,的療效,不良反應(yīng)有乏力,痛風(fēng)者禁用,保鉀排鈉劑不宜與,ACEI,合用,腎功能不全者禁用,袢利尿劑用于腎功能不全,2.,受體阻滯劑,普萘洛爾,1020,毫克,每日,23,次,阻滯劑,美托洛爾,2550,毫克,每日,2,次,阻滯劑,阿替洛爾,50100,毫克,每日,1,次,阻滯劑,倍他洛爾,1020,毫克,每日,1,次,阻滯劑,比索洛爾,510,毫克,每日,1,次,阻滯劑,卡維洛爾,12.525,毫克,每日,12,次,阻滯劑,拉貝洛爾,100,毫克,每日,23,次,阻滯劑,特點(diǎn)：起效較迅速,強(qiáng)力,各藥持續(xù)時間有

22、差異,適用于各種不同嚴(yán),重程度高血壓,特別是快心率的中青年患者,合并心絞痛患者,對老,年高血壓療效較差,不良反應(yīng)有,心動過緩,乏力,四肢發(fā)冷,對急性心,力衰竭,支氣管哮喘,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,房室傳導(dǎo)阻滯,外周血管病,者禁用,3,鈣通道阻滯劑,CCB,鈣拮抗劑,硝苯地平,510,毫克,每日,3,次（二氫吡啶類,硝苯地平控釋片,3060,毫克,每日,1,次（二氫吡啶類,尼卡地平,40,毫克,每日,2,次（二氫吡啶類,尼群地平,10,毫克,每日,2,次（二氫吡啶類,非洛地平緩釋劑,510,毫克,每日,1,次（二氫吡啶類,氨氯地平,510,毫克,每日,1,次（二氫吡啶類,拉西地平,46,毫克,每日,1,次（二氫吡啶類,樂卡地平,1020,毫克,每日,1,次（二氫吡啶類,維拉帕米緩釋劑,240,毫克,每日,1,次（非二氫吡啶類,地爾硫卓緩釋劑,90180,毫克,每日,1,次（非二氫吡啶類,特點(diǎn)：起效迅速,強(qiáng)力,降壓療效和降壓幅度較強(qiáng),療效與劑量成正,比,療效的個體差異較小,與其他類型降壓藥聯(lián)合治療有增強(qiáng)作用,除,心力衰竭,外較少有禁忌證,對老年患者降壓效果較好,非甾體抗,炎藥物不受干擾,對嗜酒患者也