衛(wèi)生院病歷質(zhì)量獎懲制度

1、醫(yī)療文書質(zhì)量控制實施方案為了進一步落實醫(yī)療核心制度，提高醫(yī)院醫(yī)療文書書寫質(zhì)量，完善醫(yī)院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制措施，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，特制定本方案。一、組織領(lǐng)導：醫(yī)院成立醫(yī)療文書質(zhì)量控制領(lǐng)導小組，負責對全院醫(yī)療文書書寫的質(zhì)量進行檢查，提出整改意見及獎懲措施，監(jiān)督整改落實情況。組 長：* 負責對全院醫(yī)療文書質(zhì)量進行監(jiān)督落實。副組長：* 負責對住院病歷、住院護理文書、醫(yī)囑、申請單進行檢查、評分、并提出整改措施及獎懲意見* 負責對門診病歷、門診處方、門診護理文書、各種門診知情同意記錄、溝通記錄等進行檢查、評分、并提出整改措施及獎懲意見成 員：* 負責整理記錄醫(yī)療文書檢查中存在的問題，協(xié)助

2、檢查門診相關(guān)醫(yī)療文書。* 對門診醫(yī)療文書負責，協(xié)助對住院病歷、醫(yī)囑的檢查，并對門診醫(yī)療文書中存在的問題進行督促整改。* 協(xié)助對住院病歷中護理文書進行檢查。* 對住院病歷質(zhì)量負責，協(xié)助對門診醫(yī)療文書的檢查，并對住院病歷中存在的問題進行督促整改。* 對住院病歷中護理文書書寫質(zhì)量負責，協(xié)助對門診護理文書的檢查。二、檢查方法由醫(yī)療文書質(zhì)量控制領(lǐng)導小組采用不定期抽查的方式對各自職責范圍內(nèi)的相關(guān)醫(yī)療文書書寫情況進行檢查，每月匯總，月底進行獎懲。三、實施細則1、住院病歷 第一條、住院病歷必須按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、病歷質(zhì)量評分標準和我院的病歷質(zhì)量控制評分表認真書寫，病歷質(zhì)量考評滿分100分。終末病歷90

3、為甲級病歷，75分而90為乙級病歷， 運行病歷75為甲級病歷，60分而75為乙級病歷60為丙級病歷，所書寫病歷一律要求甲級病歷率達到100%。（1）凡評定為丙級病歷者每份病歷扣除責任人工資500元。（2）凡評定為乙級病歷者每份病歷扣除責任人工資300元。（3）住院病人出院后3天，病歷必須歸檔，逾期未交扣發(fā)責任人每份50元；遺失病歷的扣發(fā)1000元。涉及糾紛（事故）的病歷規(guī)定期限內(nèi)未交或遺失的，按責任性醫(yī)療爭議（事故）處理。第二條、住院志應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成，未按規(guī)定時間完成者扣當

4、事人每份100元。 第三條、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成，未按規(guī)定完成扣責任人每份100元。第四條、書寫日常病程記錄時，要按照病歷書寫規(guī)范中規(guī)定的時限認真及時書寫，未按規(guī)定時間書寫的，漏記一次扣當事人100元，上不封頂。第五條、住院病歷中必須體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成，主任或副主任醫(yī)師（或副院長）查房應(yīng)72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見，并審核簽字，未按要求完成扣責任人每份100元。第六條、醫(yī)囑書寫不規(guī)范、字跡不清楚或藥名書寫未使用通用名，不完整、使用不規(guī)范的縮寫

5、和化學元素符號、商品名，不書寫藥物劑型、劑量、用法的、滴速；一處扣責任人100元。有涂改的一處扣責任人100元。第七條、交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。未按要求完成扣當事人每次50元。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當事人每份100元。第八條、住院1月要有階段小結(jié)，階段小結(jié)的內(nèi)容包括入

6、院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當事人每份100元。第九條、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。未按要求完成扣當事人每份100元。第十條、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。急會診

7、申請應(yīng)由科室主任、副主任或者二值班醫(yī)師發(fā)出或者審簽，值班醫(yī)師不得隨意發(fā)出急會診申請，未按要求完成扣當事人每份100元。 第十一條、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。未按要求完成扣當事人每份100元。第十二條、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。未按要求完成扣當事人每份100元。第十三條、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。

8、未按要求完成的扣責任人每份50元。第十四條、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。未按要求完成扣當事人每份100元。第十五條、手術(shù)安全核查記錄及手術(shù)風險評估是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。未按要求完成扣責任人每人每份100元。手術(shù)或輸血病人未進行感染性疾病

9、篩查的扣責任人每份100元。第十六條、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。未按要求完成扣責任人每份100元。第十七條、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。未按要求完成扣責任人100元。第十八條、出院小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當事人每份100元。第十

10、九條、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成，可能發(fā)生糾紛的6小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。未按要求完成扣責任人100元。第二十條、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或副院長主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。未按要求完成扣當事人每份100元。第二十一條、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況

11、,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。未按要求完成扣當事人每份1000元。手術(shù)（有創(chuàng)操作、特殊治療等）同意書是手術(shù)者在手術(shù)（有創(chuàng)操作、特殊治療等）術(shù)前向患者或親屬告知的術(shù)中、術(shù)后的手術(shù)治療風險，患者及家屬同意并簽字的醫(yī)學文書。未按要求完成扣當事人每份1000元。第二十二條、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書，同時應(yīng)填報輸血不良反應(yīng)回執(zhí)單。未按要求完成扣當事人100元。（多次輸血每次輸血必須簽字，保證幾次輸血幾次簽字，同時需要有輸血申請表）第二十三條、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊

12、檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。未按要求完成扣當事人100元。第二十四條、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。未按要求完成扣當事人100元。醫(yī)患溝通3天內(nèi)未進行醫(yī)患溝通的（患者無簽名視為未溝通），或住院溝通少于2次的，每次扣責任人100元。第二十五條、住院病歷（指在床病歷），要有門診病歷，無門診病歷者，扣開具住院證醫(yī)師100元。第二十六條、住院證上項目要填全，字跡要清晰，病名要寫全，住址要填到村組。未按要求完成扣開具住院證醫(yī)師100元。2、護理文

13、書第二十七條：護理病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范積玉口鎮(zhèn)衛(wèi)生院護理病歷考核標準，及時完整書寫，護理病歷質(zhì)量考評滿分100分。95為合格，85為基本合格，85為不合格。要求合格文書率100%。（1）凡評定為基本合格者每份病歷扣除責任人工資200元。（2）凡評定為不合格者每份病歷扣除責任人工資500元。（3）護理病歷應(yīng)當班及時完成，1份完成不及時扣除責任人每份50元；遺失病歷的扣發(fā)1000元。涉及糾紛（事故）的病歷規(guī)定期限內(nèi)未交或遺失的，按責任性醫(yī)療爭議（事故）處理。第二十八條、執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)簽全名，具體到分鐘，字跡清晰可辯，否則每處扣責任人100元。第二十九條、凡病歷內(nèi)容前后矛盾，或前后不符，涂改

14、、按不合格病歷處理。3、門診處方、病歷第三十條、門診處方、病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范積玉口鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診病歷考核標準積玉口鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方考核標準，及時完整書寫，要求門診病歷質(zhì)量考評95，門診處方質(zhì)量考評達到100分，否則扣除責任人每份100元。4、申請單、報告單第三十一條、開具各種申請單應(yīng)項目齊全、字跡清晰可辨，病史描述簡明扼要，表述清楚，檢查目的、部位明確。一處不合格扣除責任人50元。第三十二條、報告單一般項目、部位應(yīng)與申請單一致，內(nèi)容表述清楚，使用專用術(shù)語。嚴禁出現(xiàn)姓名、年齡、部位等錯誤，否則扣除責任人每份100元。5、其他第三十三條、醫(yī)療文書中嚴禁出現(xiàn)錯別字，每出現(xiàn)1個錯別字扣責任人50元。第三十四條、凡醫(yī)療文書（病歷）內(nèi)容前后矛盾，或前后不符、涂改、一律視為丙級病歷。第三十五條、病歷語句不暢，標