意外拔管的原因分析及預(yù)防

1、非計劃性拔管的原因及預(yù)防一、非計劃性拔管(unplanned extubation,UEX)的概念l 指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)所致拔管l 是指根據(jù)病情需要仍需中心靜脈給藥，但因某種因素不得不拔除中心靜脈置管二、神經(jīng)外科常見管道 血管內(nèi)導(dǎo)管 氣管插管和氣管切開 胃管 腰大池引流管 尿管 腦室內(nèi)外引流管三、非計劃拔管順序胃管氣管插管靜脈插管尿管引流管四、非計劃性拔管的危害l 增加患者痛苦、病情加重、如果發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當(dāng)可能成為患者的致死原因。l 使重插管率增加，增加院內(nèi)感染的機會。延長患者住院時間，增加患者醫(yī)療費用。l 造成患者心理影響?；颊邥J

2、為自行拔管后自己的行為會加重疾病，難以治愈，造成心理陰影。l 當(dāng)班護士懊悔自己未能及時阻止意外的拔管、脫管，怕造成嚴重醫(yī)療糾分，擔(dān)心被處分，產(chǎn)生了心理壓力。五、非計劃拔管原因1、患者因素：l 躁動與意識障礙:神經(jīng)外科病人多有腦器質(zhì)性疾病所引起的精神癥狀, 表現(xiàn)為躁動、易激怒、意識不清、幻覺等，導(dǎo)致患者自行拔管。有調(diào)查結(jié)果顯示意外拔管事件中7636 發(fā)生在夜間。夜間植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定，二氧化碳潴留,易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙等導(dǎo)致大部分患者在睡眠狀態(tài)拔管l 不配合治療和護理：神經(jīng)外科患者往往患者住院時間較長，肢體活動障礙，有些患者對疾病好轉(zhuǎn)缺乏信心 使患者產(chǎn)生緊張、煩躁、悲觀、絕望的情緒,

3、造成意外拔管。l 疼痛、不適：氣管插管患者無法說話或吞咽，咳嗽時有痰或異物感，留置胃管者可有咽部腫痛、惡心; 留置尿管者均有不同程度的尿急、尿痛等不適感，l 無法與醫(yī)務(wù)人員有效溝:因患者在醫(yī)院這個陌生緊張的環(huán)境中，較難表達自身的不適或需求, 對插管的意義認識不足，缺乏對管道的自我保護意識，導(dǎo)致意外拔管。2、 醫(yī)護人員的因素：l 護理觀察不到位:清晨、中午、夜間等人員少的時段容易UEX，可能與這幾個時段護士只有12名，對患者的巡視觀察不夠有關(guān)。l 醫(yī)療護理操作疏忽：部分護士對防止計劃性外拔管經(jīng)驗不足，護理操作時：如更換體位，搬動患者時未能妥善固定好導(dǎo)管，動作過猛，致導(dǎo)管脫出。l 導(dǎo)管管理方面的因

4、素 導(dǎo)管的材質(zhì)、粗細、軟硬度等不同對患者造成的不適感不同；管道的交接和檢查工作不嚴導(dǎo)管固定欠穩(wěn)，臨床導(dǎo)管固定方法為膠帶纏繞、扁布帶打結(jié)、透明貼、縫線固定。但胃管、氣管插管的導(dǎo)管膠帶易被病人的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性,引起固定不牢;扁布帶固定胃管、氣管插管時常因病人頭頸部活動而變得松脫;氣管插管氣囊漏氣、充氣不足、放氣期間易在外力作用下致導(dǎo)管脫落;中心靜脈插管、引流管未用縫線固定,以至病人活動時在較強的外力作用下脫出。l 鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng)：對煩躁不安或意識不清的患者沒有合理運用鎮(zhèn)靜劑。對煩躁或有拔管傾向的高危病人, 如術(shù)后麻醉未醒、淺睡眠等朦朧狀態(tài)病人未采取有效的肢體約束或因約束帶捆綁過松、

5、位置過高或雙手未被包裹等都可使病人解開約束帶自行拔管。l 六、拔管防范1、加強宣教：采取有效的溝通方式，比如通過手勢，紙筆的交談，了解患者的心理，消除患者恐懼、緊張的心理，將呼叫器放置在患者易觸到的地方，以增強安全感。 做好患者及陪護的知識宣教，反復(fù)強調(diào)意外拔管造成的傷害和不良后果，并指導(dǎo)患者及家屬配合管道管理的方法。2、規(guī)范護理工作(1)建立非計劃性拔管應(yīng)急流程及登記本。有針對性的制定交接班制度(2)規(guī)范護士操作常規(guī)。約束、口腔護理、翻身、吸痰、移動等。對科室發(fā)生的每一例非計劃性拔管均作討論，分析脫管原因，改進操作流程。如：有人工氣道的患者，把握吸痰指征，適時吸痰，是保持氣道通暢，避免喉痙攣

6、、痰痂阻塞易引起患者缺氧、煩躁等不適而自行拔管；進行護理操作如：翻身、移動患者時，要妥善安置各種管道，避免管道被拉出。對于躁動患者，在搬運和翻身時一定要約束好患者后再進行其他護理操作。(3)提高年輕護士識別uex高危因素能力（1）病人譫妄或躁動時，管道固定或連接不妥時、翻身或移動病人時，是非計劃性拔管易發(fā)生的環(huán)節(jié)。2）意識障礙病人、小兒、高齡病人及曾有過意外拔管經(jīng)歷的病人是發(fā)生非計劃性拔管的高危人群。3）胃管、氣管插管、靜脈插管、尿管、普通引流管，按先后順序發(fā)生非計劃性拔管幾率逐漸減低。4）清晨、中午、夜間等人員少的時段容易發(fā)生非計劃性拔管）。3、護理人員配備合理 護士長實行彈性排班, 在躁動

7、病人較多的uex的高危時期增加護理人力, 注意新老護士搭配, 減少uex 的發(fā)生。及時反映病情, 為醫(yī)生提供拔管的動態(tài)信息, 符合拔管條件者及早拔管。4、根據(jù)病情合理用藥鎮(zhèn)靜治療，對躁動或意識不清的患者，如正確應(yīng)用地西泮、氯丙秦、力月西等。以減輕患者的不適，緩解焦慮、恐懼等一些負性、不愉快的情緒。5、 選擇合適的管道，改進固定方法： 選用材質(zhì)柔軟、管徑細的新型材料，增加患者的舒適度。 根據(jù)病人的身高、體型選擇管道的型號，確定插管深度。妥善固定導(dǎo)管時a) 頭部引流管在手術(shù)原有縫線固定的基礎(chǔ)上，以10cm長度盤繞一圈并用膠布固定在頭部，評估病人的活動度預(yù)留適當(dāng)?shù)拈L度，防止過度牽拉脫出。胃管選擇硅膠

8、胃管，硅膠胃管彈性好，無異味。插管時增加插入長度 ，根據(jù)常規(guī)深度再插入710 cm，使胃管接近幽門部，可有效制止鼻飼液的返流，預(yù)防與減少并發(fā)癥的發(fā)生。插管時動作輕柔，插管后，常規(guī)固定法是用膠布固定鼻翼兩側(cè)及面頰。此固定法患者往往因面頰部出汗，出油，固定的膠布容易脫落，導(dǎo)致胃管滑出。我科方法是用鼻飼帶在上唇靠近鼻腔05 cm處系住鼻胃管端打一死結(jié)，然后纏繞頭部1圈固定于患者的耳后或枕后，防止拔管。b) 氣管插管：確定深度后用膠帶在導(dǎo)管外露的刻度作一標記，用黏性和韌性好的膠布交叉固定，再用一條系帶繞過耳廓在頭部一側(cè)系緊，以推動插管不滑動為宜，起到雙保險作用。氣管切開：固定帶系一死結(jié)，松緊度以與頸部

9、留一橫指間隙為宜。根據(jù)患者頸部水腫情況及時調(diào)整固定帶的松緊度。c) 妥善固定血管內(nèi)導(dǎo)管，中心靜脈置管隔天更換敷料，外用透明敷料。PICC管可以用長絲襪固定：用剪刀把絲襪從腳踝處剪掉，保留襪筒約10-15cm之間，將襪筒從手指末端套向PICC管。病人如何自我護理？在輸液過程中，經(jīng)常松握拳，以促進血液循環(huán)，減少靜脈炎的發(fā)生；輸液后可以適當(dāng)活動，如寫字、簡單家務(wù)、洗澡等，但不要劇烈活動；在洗澡時，外包一層保鮮膜防止進水，同時不要長時間浸泡在水中d) 腰大池引流管先用透明敷黏貼后外加用彈性膠布固定，脫敏效果及透氣性強，能減輕患者不適感。e) 留置尿管前需檢查氣囊質(zhì)量，插管時注入適量的鹽水，不能盲目注水，導(dǎo)致水囊長期張力過大而破裂脫出，也不能注入氣體或者注入液量不夠，妥善固定尿管，把尿管置于患者身下不易觸及處。6、選擇合適的約束保護，充分評估患者的意識狀態(tài)、躁動程度、接受程度，選擇合適的約束保護，并經(jīng)常檢查約束帶有無松散。約束帶放置的位置不能離床頭太近，約束帶綁扎雙手距離導(dǎo)管至少20 cm ，使用約束帶時應(yīng)密切觀察局部血運，定時松開。必要時可應(yīng)用無指手套約束患者。7、加強巡視 加強重點時段管理，尤其應(yīng)增加夜間巡視次數(shù)，對于