醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警制度

1、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警、控制和追溯制度 為了進(jìn)一步高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全；增強主動服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì) 量；減少醫(yī)療缺陷、 醫(yī)療差錯、 醫(yī)療事故的發(fā)生和因此而產(chǎn)生的醫(yī)療投訴及醫(yī)療 糾紛，結(jié)合本院實際，制訂如下醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警、控制和追溯制度。一、醫(yī)療風(fēng)險警示范圍 在實施診斷、治療過程中，發(fā)生任何“作為”與“不作為”的醫(yī)療事件，無 論患者與家屬有無投訴，都是醫(yī)療風(fēng)險的警示范圍。醫(yī)療風(fēng)險警示分級根據(jù)診療過程中責(zé)任人實際造成的影響醫(yī)療風(fēng)險的缺陷性質(zhì)、 程度，將醫(yī)療 風(fēng)險警示分為三級。一級醫(yī)療風(fēng)險警示1、未及時完成入院首次病程記錄、 病歷、各種侵入性操作術(shù)前記錄 （ 術(shù)前診 斷） 、術(shù)后記錄；未及時簽訂各種重要的

2、醫(yī)患協(xié)議書及書寫影響病案內(nèi)涵質(zhì)量的 重要醫(yī)療文獻(xiàn)內(nèi)容；2、未及時查房，連續(xù)兩次以上，患者有投訴，但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果（以 下簡稱后果）；3 、在診療過程中，有一定缺陷，但無后果；4 、各種醫(yī)療操作不當(dāng)或不成功，患者投訴但無后果；5 、其他未引起后果，但有患者投訴的診療行為。二級醫(yī)療風(fēng)險警示1 、超過 24 小時未完成住院病歷、 首次病程記錄、 各種侵入性操作術(shù)后記錄 等重要醫(yī)療文件， 或超過 6 小時未補記搶救記錄， 可能釀成醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛 投訴；2 、非特殊、疑難病人，未及時確診（超過 72 小時）或未及時確定與更正、 補充治療方案，延誤治療，造成患者投訴；3 、三級查房不及時，特別是上

3、級醫(yī)師查房不及時，造成患者投訴；4 、經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門鑒定或法院判決雖未構(gòu)成醫(yī)療事故，但有一定的過 失或差錯；5 、一年內(nèi)，被二次一級醫(yī)療風(fēng)險警示。三級醫(yī)療風(fēng)險警示1 、經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定或人民法院判決為醫(yī)療事故；2 、由于各種“不作為”因素，釀成醫(yī)療糾紛，責(zé)任人過失嚴(yán)重，雖未認(rèn)定 醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽的損害；3 、由于責(zé)任人的過失，造成醫(yī)療缺陷，經(jīng)調(diào)解，給患者經(jīng)濟(jì)補償?shù)模? 、一年內(nèi)，二次被二級醫(yī)療風(fēng)險警示。二、醫(yī)療風(fēng)險控制制度各臨床科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行核心制度中的“三三五五”醫(yī)療安全制度：（一）三看制度1、手術(shù)患者床頭看 對于手術(shù)患者， 主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在床頭查看術(shù)后生命體征和

4、恢復(fù)情況， 及時 根據(jù)患者病情做出相應(yīng)的處理措施，并將病情變化及時告知患者及家屬。2、危重患者隨時看危重患者，原則上必須轉(zhuǎn)入ICU,待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回原病房，但因其他因素 未轉(zhuǎn)入ICU的，主管醫(yī)師和值班醫(yī)師應(yīng)隨時查看病人情況， 并做好患者及家屬的 溝通。對于轉(zhuǎn)入ICU的患者，ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)隨時觀察病人生命體征，及時做出 相應(yīng)處理。3、新入院者 24 小時看新入院患者往往病情較重， 主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)盡可能隨時查看患者， 留 意其病情變化。（二）三查制度1、住院醫(yī)生每日 3 次查房2、科主任每周 3 次查房3、完善三級醫(yī)師查房 嚴(yán)格三級醫(yī)師查房制度，不斷提升查房質(zhì)量，增強醫(yī)療水平，進(jìn)而防范醫(yī)

5、療風(fēng)險。（三）五大談話1、入院 24 小時內(nèi)醫(yī)患談話 即首次醫(yī)患溝通必須在患者入院 24 小時內(nèi)完成。2、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后醫(yī)患談話 手術(shù)病人，必須做好圍手術(shù)期的醫(yī)患溝通。3、創(chuàng)傷性診療活動前談話 開展有創(chuàng)診療操作，必須簽有創(chuàng)操作同意書，待患者及家屬知曉并同意后，方可開展。4、麻醉前談話 在對手術(shù)病人麻醉前，麻醉醫(yī)師應(yīng)與患者談話，告知麻醉方式，手術(shù)操 作時長，并囑患者有不適隨時告知。5、輸血前談話 對于需要輸血的患者，護(hù)士應(yīng)事先與患者溝通（患者昏迷時與家屬溝通） ， 并囑若出現(xiàn)不適應(yīng)立即告知護(hù)士。（四）五大關(guān)鍵1、關(guān)鍵制度： 13 項核心制度2、關(guān)鍵患者：危重、新入院、特殊患者重點觀察、監(jiān)管3、

6、關(guān)鍵人員：新上崗人員、責(zé)任意識淡薄人員多重視、教育4、關(guān)鍵環(huán)節(jié)：急危重門診、急診住院患者檢查環(huán)節(jié)5、關(guān)鍵時間：節(jié)假日、交接班時間、事故高發(fā)時段應(yīng)重視三、醫(yī)療風(fēng)險追溯制度為更好的減少風(fēng)險， 規(guī)避醫(yī)療糾紛， 懲罰風(fēng)險意識淡薄人員， 制定如下風(fēng)險 追溯制度。（一）事后及時查明緣由風(fēng)險消除后，相關(guān)人員（事發(fā)科室和相關(guān)職能部門） 應(yīng)及時總結(jié)，分析原因， 并提出具體整改措施。（二）及時追究主要責(zé)任人責(zé)任根據(jù)當(dāng)事人員的過錯程度， 結(jié)合其平常表現(xiàn)（業(yè)務(wù)水平和相關(guān)技能掌握情況） 確定其應(yīng)承擔(dān)的具體責(zé)任。（三）科室必須全員討論總結(jié)事發(fā)科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時組織全科人員討論總結(jié)， 找出根本原因， 并提出下一 步具體整改措

7、施，防止類似事件再次發(fā)生。（四）定期督查措施落實情況職能部門應(yīng)根據(jù)科室的整改計劃， 逐一督導(dǎo)整改落實， 杜絕風(fēng)險的再次出現(xiàn)。四、醫(yī)療風(fēng)險規(guī)避措施（一）認(rèn)真落實醫(yī)患溝通制度1 、住院病人溝通制度 住院醫(yī)師接診病人后，認(rèn)真向病人介紹自己，同時將病情、初步診斷、治療 方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，預(yù)計醫(yī)療費用，告之病人，并記入病程記錄；2、實施有創(chuàng)性檢查與治療 （纖維支氣管鏡、 胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、 心包穿刺等），必須在實施操作前向病人或家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā) 癥、醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應(yīng)對措施，將談話內(nèi)容記入病程記錄。 認(rèn)真落實高風(fēng)險環(huán)節(jié)簽字制度3、為了充分尊重病人的知情權(quán)、同

8、意權(quán)、認(rèn)真履行民法通則中規(guī)定的“作 為”義務(wù)，在診療環(huán)節(jié)中實施規(guī)范性簽字制度。如輸血同意書 、纖支氣管鏡 手術(shù)同意書、各種穿刺檢查同意書 、結(jié)核病化療同意書 、各種介入診斷（造 影）治療協(xié)議書等等，這些協(xié)議書規(guī)定了向病人告之的內(nèi)容，可能發(fā)生的并發(fā) 癥及醫(yī)療意外，并要求患者或家屬（監(jiān)護(hù)人）簽署同意書；4、對上述高風(fēng)險醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)外，同時也要尊 重病人的拒絕權(quán)。 病人明確表示不同意的手術(shù)及操作， 原則上不做， 以避免醫(yī)療 糾紛；5、醫(yī)務(wù)人員在危重病人交接班環(huán)節(jié)中要認(rèn)真簽字， 書面交待， 醫(yī)學(xué)影像報 告單、病理、檢驗報告單要實行復(fù)核雙簽字。（二）敏感時段查房制度1 、落實節(jié)假日主任查房制度節(jié)假日主任查房是使住院病人在特定的時段不間斷地處于質(zhì)量控制中；主任節(jié)假日查房有利于危重病人、各種侵入性操作術(shù)后病人、新入院病人的確診及治療， 有利于對值班醫(yī)生的考核、監(jiān)督與管理；2、夜班、交接班、雙休日、