臨床醫(yī)學(xué)]糖 尿 病.ppt

1、糖 尿 病,西 內(nèi) 教 研 室 支 江 平,概述：,1 定義： 糖尿病 (diabetes mellitus，DM) 是由于多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。 高血糖是由于胰島素分泌缺陷及/或其生物效應(yīng)降低 (胰島素抵抗)所致。,2典型臨床表現(xiàn): 多尿、多飲、多食及消瘦（三多一少） 3高血糖長期持續(xù)將引起多系統(tǒng)損害: 如腎、眼、心血管、神經(jīng)等損害、功能不全或衰竭。 病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂. 例如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等，且易并發(fā)各種感染。,4發(fā)病情況： 糖尿病是常見病、多發(fā)病，患病人數(shù)正隨著人民生活水平的提高、人口老齡化、生活方式的改變以及診斷技術(shù)的進(jìn)步而迅速增加。,198

2、0年我國糖尿病患病率為0.67 % 。 1996年全國11省市流行病學(xué)調(diào)查糖尿病患病率為3.21%，糖耐量減退 (ICT)患病率為4.76% . 2000年上海華陽地區(qū)15歲以上人口調(diào)查糖尿病患病率為9.17%，糖耐量減退和空腹血糖減損(TG)患病率共為10.51% . 1997年WHO報(bào)告，全世界約有1，35億糖尿病患者，預(yù)測(cè)至2025年將上升為3億。 糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題之一。,糖尿病分類 糖尿病的分類目前采用1999年WHO分類標(biāo)準(zhǔn) (見下表) 本章主要介紹1型糖尿病及2型糖尿病。,1型糖尿病:可發(fā)生在任何

3、年齡， 但多見于兒童和青少年。 臨床特點(diǎn)： 1）為起病急，癥狀較明顯，易發(fā)生酮癥酸中毒 2）起病初期血中胰島細(xì)胞自身免疫標(biāo)志性抗體陽性率高。 3）胰島素和C肽水平低于正常，糖刺激后分泌仍呈低平曲線。 4）必須依賴胰島素治療。,2型糖尿病可發(fā)生在任何年齡，多見于中、老年。 臨床特點(diǎn): 1)大多數(shù)起病緩慢，臨床癥狀較輕或缺如，無酮癥酸中毒傾向，但在一定誘因作用下，也可發(fā)生酮癥酸中毒或高滲性昏迷。 2)胰島細(xì)胞自身免疫標(biāo)志性抗體陰性， 3)空腹血漿胰島素和C膚水平可正常、輕度降低或高于正常，糖刺激后呈延遲釋放。 4）通常以飲食控制、適量運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥治療 5）當(dāng)療效欠佳或有并發(fā)癥時(shí)亦需要用胰島素控

4、制高血糖。,病因和發(fā)病機(jī)制,糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜， 至今尚未完全明了。 大部分病例為多基因遺傳病。 遺傳易感性與環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程,1型糖尿病,為遺傳性自身免疫性疾病 遺傳易感因素的存在是發(fā)病的基礎(chǔ)。 在環(huán)境因素，(如病毒、毒物的直接作用或間接)通過自身免疫反應(yīng)，使細(xì)胞受到損壞而導(dǎo)致胰島素分泌絕對(duì)缺乏。 1型糖尿病在血清中可出現(xiàn)一組自身抗體: 胰島細(xì)胞抗體 (ICA)、胰島素自身抗體(IAA)、谷氨酸脫羧酶抗體 (GADAb)等。,從人類染色體研究中已知: 1型糖尿病患者第六對(duì)染色體短臂上HLA某些位點(diǎn)出現(xiàn)頻率增減，提示遺傳屬易感性傾向，且隨種族而異。 大量HLA研究總結(jié)認(rèn)為

5、HLA-DR抗原與1型糖尿病的關(guān)聯(lián)最為重要，尤其是DR3和DR4。最近又發(fā)現(xiàn)DQ鏈變異體，與本病的關(guān)系較DR4更為密切。DQ57非天門冬氨酸和DQa52精氨酸可明顯增強(qiáng)本病的易感性。,2型糖尿病,其發(fā)病機(jī)制有兩個(gè)基本環(huán)節(jié): 胰島素抵抗和細(xì)胞胰島素分泌缺陷。 不同患者該兩環(huán)節(jié)出現(xiàn)的先后及程度各異。,目前認(rèn)為本病的發(fā)生發(fā)展可分為4個(gè)階段。 即:遺傳易感性 高胰島素血癥 糖耐量減低 臨床糖尿病期,病理生理,糖尿病的基本病理生理改變?yōu)?胰島素的絕對(duì)或相對(duì)不足及胰島素作用減低，即胰島素靶組織對(duì)胰島素的抵抗，由此而引起機(jī)體一系列的代謝紊亂。,（一） 糖代謝紊亂是由于胰島素不足 1.葡萄糖的利用減少 2.肝

6、糖原合成減弱而分解加強(qiáng) 使血糖升高。 3.糖異生作用加強(qiáng) 調(diào)節(jié)血糖平衡的激素除胰島素 (降糖)外，尚有胰高血糖素、皮質(zhì)醇、生長激素及腎上腺素等，但這些激素均與胰島素相桔抗，為升糖激素。 患糖尿病時(shí)人體這些激素，特別是胰高血糖素常增高，亦促發(fā)高血糖癥。,（二）脂肪代謝方面，由于胰島素不足，脂肪組織攝取葡萄糖及從血漿移除甘油三酯減少，脂肪合成減少。 脂蛋白酯酶活性低下，血游離脂肪酸、甘油三酯濃度升高。 合成減少，分解增加 高膽固醇血癥、LDL、VLDL增高為糖尿病患者并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。 在胰島素極度缺乏時(shí)，脂肪組織大量動(dòng)員分解，產(chǎn)生大量酮體。,（三）蛋白質(zhì)代謝方面 合成減弱，分解加速

7、，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。 （分解大于合成） 持久高血糖可使蛋白發(fā)生過度非酶糖化，引起組織缺氧，纖維蛋白原和血小板以及組織膠原蛋白糖化增高，可導(dǎo)致血粘度增加、血流瘀滯、抗凝機(jī)制異常和自由基增加等，凡此均與糖尿病大小血管慢性并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。,臨床表現(xiàn),糖尿病系慢性進(jìn)行性疾病，除1型起病較急外，2型一般起病徐緩。 輕癥早期常無癥狀，至癥狀出現(xiàn)或確診后常歷時(shí)數(shù)年至數(shù)十年不等。 有時(shí)可始終無癥狀，直至嚴(yán)重并發(fā)癥而在臨終前才被發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。,(一)典型癥狀 “三多一少”,(二)反應(yīng)性低血糖 部分早期2型糖尿病患者進(jìn)食后胰島素分泌高峰延遲，餐后3-5小時(shí)血漿胰島素明顯升高，引起反應(yīng)性低血糖。,并發(fā)癥,糖尿病

8、并發(fā)癥分為: 急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥 3類 感染,一、急性并發(fā)癥 (一)酮癥酸中毒 (二)糖尿病高滲性非酮癥昏迷 (三)乳酸性酸中毒,二、慢性并發(fā)癥 （一）糖尿病腎病 (二)糖尿病視網(wǎng)膜病變 （三）糖尿病性心臟病變 (四)糖尿病性腦血管病變 (五)糖尿病性神經(jīng)病變 （六）自主神經(jīng)病變 (七)其他眼病 (八)糖尿病足,三、感染 - 全身及局部各種感染,糖尿病的慢性并發(fā)癥遍及全身各器官，并與遺傳易感性有關(guān)。 其發(fā)生與糖尿病發(fā)病年齡、病程長短，代謝紊亂和病情控制程度有關(guān)。 這些并發(fā)癥可單獨(dú)或以不同組合同時(shí)或先后出現(xiàn)。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,一、尿糖 尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，但非診斷依據(jù)。 通常尿

9、糖可供調(diào)整降糖藥物劑量的參考。然而并發(fā)腎小球硬化癥時(shí)，血糖雖升高，而尿糖可呈假陰性。 反之，腎糖閾降低時(shí)(如妊娠)，血糖雖正常，尿糖可呈陽性。,二、血葡萄糖 (血糖)測(cè)定 -確診方法,常用葡萄糖氧化酶法。 可用血漿、血清或全血。 診斷時(shí)主張用靜脈血漿測(cè)定， 空腹血糖（FPG)、 餐后2小時(shí)血糖 (2hPG)是診斷糖尿病的主要依據(jù)。 FPG正常范圍為3.95.6mmol/l。,三、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT),當(dāng)血糖高于正常范圍而又末達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者，須做OGTT。 OGTT應(yīng)在清晨進(jìn)行，禁食至少8小時(shí)以上。 WHO推薦成人口服葡萄糖75 g，溶于250300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完; 2小

10、時(shí)后再測(cè)靜脈血漿葡萄糖。 兒童按每千克體重1.75g計(jì)算，總量不超過75 g,四、糖化血紅蛋A1(GHbA1)測(cè)定,糖化血紅蛋白是血紅蛋白與葡萄糖的非酶糖基化的產(chǎn)物，其生成量與血糖濃度呈正相關(guān)。GHBA1有a、b、c三種，以GHbA1c為主，正常值約為4.8%-6%。 由于紅細(xì)胞的壽命為120天，因此本測(cè)定可反映取血前8-12周的平均血糖狀況，可彌補(bǔ)血糖測(cè)定只反映瞬時(shí)血糖值的不足，是監(jiān)測(cè)糖尿病病情的重要指標(biāo)。,五、血漿胰島素、C肽測(cè)定,正常人空腹血漿胰島素濃度為5-15U/ml 。 l型糖尿病者明顯降低， 2型糖尿病可呈現(xiàn)高、正常及低的變化。 在OGTT測(cè)血糖的同時(shí)測(cè)血漿胰島素，稱胰島素釋放試

11、驗(yàn)，可觀察胰島細(xì)胞對(duì)葡萄糖刺激的反應(yīng)能力，即細(xì)胞的貯備功能。 正常人服葡萄糖后30-60分鐘達(dá)高峰，峰值比基礎(chǔ)值 (空腹值)高5-10倍，3一4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。1型糖尿病呈無峰值的低平曲線。,C肽是從胰島素原裂解后的肽鏈，和胰島素等分子分泌，故能反映胰島素的水平，且不受外源性胰島素及其抗體的影響，也能較好地反映胰島細(xì)胞的功能情況。 在做OGTT時(shí)同時(shí)測(cè)定血清C肽稱為C肽釋放試驗(yàn)。 正常人餐后30-60分鐘C肽則升高5-6倍。,六、自身免疫反應(yīng)的標(biāo)志性抗體,ICA、IAA和GAD-Ab，85%-90%的1型糖尿病在發(fā)現(xiàn)高血糖時(shí)，其中一種或幾種自身抗體可陽性。,七、其他檢查,1 糖尿病患者應(yīng)進(jìn)

12、行血脂及心、肝、腎等有關(guān)檢查 2眼底血管熒光造影可發(fā)現(xiàn)早期視網(wǎng)膜病變。 3肌電圖及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度可發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變 4尿白蛋白排泄率測(cè)定有助于糖尿病腎病的早期診斷. 5疑有酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷者應(yīng)進(jìn)行尿酮體、血?dú)夥治?、CO2結(jié)合力；血電解質(zhì)、血漿滲透壓等檢測(cè)。,一、診斷,我國目前采用1999 年WHO標(biāo)準(zhǔn),二、鑒別診斷,主要與其他原因引起的尿糖陽性、血糖增高和特殊類型糖尿病相鑒別。 (一)腎性糖尿 (二)繼發(fā)性糖尿病 (三)藥物引起高血糖 (四)其他,治療,目前糖尿病尚不能根治，但可控制，需終生治療。 應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。后者的目標(biāo)是使血糖、血脂、血壓降至正?；蚪咏?，糾正

13、代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延長生命,一、糖尿病的教育,教育對(duì)提高糖尿病患者的信心和自我保健能力以及自我護(hù)理是十分重要的。盡量為每一個(gè)患者制定一份教育計(jì)劃，患者應(yīng)知道:糖尿病的性質(zhì)、癥狀；并發(fā)癥及其危害性；基本治療措施的有機(jī)結(jié)合；治療目標(biāo)；了解抗糖尿病藥物的作用；血糖和尿糖自我監(jiān)測(cè)的意義和技巧；如何應(yīng)付低血糖反應(yīng)；危重情況的警告信號(hào)；樹立正確的抗病態(tài)度和信心等。,二、飲食治療,飲食治療是各型糖尿病的基礎(chǔ)治療。部分輕癥患者只需飲食治療即可達(dá)到理想或良好控制。其關(guān)鍵是控制每天攝入的總熱量、合理搭配營養(yǎng)成分，定量定時(shí)進(jìn)餐，以控制血糖、血脂和體重。,(一)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和工作

14、性質(zhì)確定每天所需的總熱量 1標(biāo)準(zhǔn)體重 先按下列公式計(jì)算，切不可按患者的實(shí)際體重計(jì)算。 標(biāo)準(zhǔn)體重 (kg)=身高 (cm)-105 2 總熱計(jì) 計(jì)算出標(biāo)準(zhǔn)體重后，參考患者的工作性質(zhì)和具體情況計(jì)算每天所需的總熱量。 (1)休息者每天每千克標(biāo)準(zhǔn)體重給熱量為 105-125.5 KJ (25-30kca1); (2)腦力勞動(dòng)或輕體力勞動(dòng)者給 125.5-l46KJ (30-35kcal); (3)中等體力勞動(dòng)者給 146-167KJ(35-40kcal); (4)重體力勞動(dòng)者給 167 KJ(40kcal)以上。,(二)營養(yǎng)成分的分配,1蛋白質(zhì): 成人每天每千克標(biāo)準(zhǔn)體重0.8-1.2 g, 占總 熱量

15、的12%-15% 。 2脂肪 糖尿病患者飲食應(yīng)低脂、低膽固醇， 每天每千克標(biāo)準(zhǔn)體重0.6-1.0g 3碳水化合物 ; 可占總熱量的55%-60%，粗算碳水化合物每天200-350g;,(三)三餐分配,根據(jù)個(gè)人的飲食習(xí)慣， 可按1/3、1/3.1/3 或1/5、2/5、2/5分配， 也可按四餐或六餐分配。,三、運(yùn)動(dòng)治療,長期堅(jiān)持體育鍛煉應(yīng)作為糖尿病治療的一項(xiàng)基本措施. 適用于病情相對(duì)穩(wěn)定者，尤其是適合于肥胖的2型糖尿病患者。 運(yùn)動(dòng)可提高胰島素的敏感性，并有降糖、降壓、減肥等作用。 運(yùn)動(dòng)量需在醫(yī)生指導(dǎo)下確定。,四、口服降糖藥物治療,目前我國市場(chǎng)口服降精藥物有五類 磺脲類 (SU) : 雙胍類; a

16、-葡萄糖苷酶抑制劑; 噻唑烷二酮; 非磺脲類胰島素促分泌劑,主要有 甲苯磺丁脈 (D860)、 格列本脲(優(yōu)降糖)、 格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、 格列美脲 (亞莫利)等。,1作用機(jī)制,主要是刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素， 還有加強(qiáng)胰島素與受體結(jié)合的作用，增加周圍組織對(duì)胰島素的敏感性。 SU與位于胰島細(xì)胞膜上的相應(yīng)受體結(jié)合后，關(guān)閉ATP敏感鉀離子通道，細(xì)胞內(nèi)的鉀離子外流減少，細(xì)胞膜去極化，開放鈣離子通道，細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，促進(jìn)胰島素釋放。,2適應(yīng)癥,（1）經(jīng)飲食與運(yùn)動(dòng)治療未能良好控制的2型糖 尿病患者，尤其是以胰島素分泌不足為主者； （2）胰島素治療每天用量在2030 U以下者 （3）對(duì)胰島素過敏

17、或抗藥者。,(二)雙胍類 (biguanides,BG),主要有二甲雙胍 、苯乙雙胍 (降糖靈) 兩種 后者在國外已被淘汰。 1、作用機(jī)制 （1）抑制肝糖異生及肝糖輸出； （2）增加外周組織 (肌肉等)對(duì)胰島素的敏感 性，促進(jìn)葡萄糖攝取和利用； （3）抑制或延緩葡萄糖在胃腸道的吸收。,2.適應(yīng)癥 （1）主要適用于肥胖或超重的2型糖尿病患者； （2）1型糖尿病患者在胰島素治療過程中如血糖波動(dòng)大，加用本類藥物可助血糖穩(wěn)定，并能減輕體重. 3.不良反應(yīng) （1）胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹瀉等，飯后服用或減少劑量可減輕；少數(shù)可有過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚紅班、尋麻疹等。 （2）因其能促進(jìn)無氧糖酵解，乳酸產(chǎn)生增

18、多，在肝、腎功能不全，低血容量休克或心力衰竭等缺氧情況時(shí)，可誘發(fā)乳酸性酸中毒。 老年患者應(yīng)慎用。,4用法及用量,二甲雙胍每次250mg，每天2-3次。 如療效不理想可適當(dāng)增加劑量至1.5-2.0g/d。 餐后半小時(shí)服用。,(三)a-葡萄糖苷酶抑制劑 (a-GDI),主要有阿卡波糖 (acarbose)及伏格列波糖(voglibose，倍欣)。 1. 作用機(jī)制 抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的a-葡萄糖苷酶的活性，延長碳水化合物的吸收而降低餐后高血糖。,2.適應(yīng)癥 適用于2型糖尿病或IGT，尤其是餐后高血糖為主者 1型糖尿病用胰島素時(shí)加用本藥，可增加療效，減少胰島素劑量，避免發(fā)生餐前低血糖。 3.不良

19、反應(yīng) 常見腸脹氣、肛門排氣增多及腹瀉等。肝功能異常者慎用，胃腸功能障礙者忌用。 兒童、孕婦、哺乳婦女不宜使用。 4.劑量和用法 一般每次阿卡波糖50mg或伏格列波糖0.2mg，每天3 次，在進(jìn)餐時(shí)與第一口飯一起嚼服。從小劑量開始可減少不良反應(yīng)。,(四)噻唑烷二酮 (thiazolidinedione，TZD) （IN的增敏劑 TZD也稱格列酮類藥物。 有羅格列酮 (RSG)和吡格列酮(PIO). 1作用機(jī)制 增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性， 減少IR，故被視為胰島素的增敏劑。,(五)非Su類胰島素促分泌劑 現(xiàn)有瑞格列奈 (repaglinide，諾和龍)， 其結(jié)構(gòu)和在細(xì)胞上的結(jié)合部位均與SU不同，

20、其作用也通過關(guān)閉ATP敏感的鉀通道和開放鈣通道，增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度而刺激胰島素釋放。 口服后30分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)， 一般每餐1-2粒，每粒1mg ，餐前15分鐘內(nèi)服用。,2.適應(yīng)癥 主要應(yīng)用于2型糖尿病特別是用IR的患者。 可單獨(dú)使用，也可與磺脲類或胰島素等聯(lián)合應(yīng)用。 3.不良反應(yīng) 偶見水腫和血液稀釋性貧血。 注意肝功能的改變。 4.劑量和用法 羅格列酮（ RSG ）48mg/d，每天一次或分次服用。 PIO每天服一次1530mg。,五、胰島素 (一)適應(yīng)癥 主要有； 1型糖尿病 2型糖尿病患者經(jīng)飲食控制，運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥治療未獲得良好控制； 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸

21、中毒伴高血糖時(shí)； 合并重癥感染、急性心肌梗死、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)； 肝功能不全； 需外科治療的圍手術(shù)期； 妊娠和分娩的糖尿病患者； 胰腺切除等引起的繼發(fā)性糖尿病。,(二)常用制劑 根據(jù)胰島素的來源分為豬、牛動(dòng)物胰島素以及重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的人胰島素。 根據(jù)胰島素的作用時(shí)間，主要分為速效、中效和長效3種、 目前另有超短效胰島素及預(yù)混人胰島素，其制劑和作用時(shí)間見下表,短效胰島素主要用于病情較急、初次應(yīng)用胰島素及病情不穩(wěn)定者。 對(duì)于病情比較穩(wěn)定、需長期注射胰島素者可選擇中效、長效、中效加短效或長效加短效等治療。 短效胰島素既可皮下注射，又可靜脈注射； 中、長效胰島素只能皮下不能靜脈注射。,短效胰島素主要控制當(dāng)餐后高血糖； 中效胰島素主要控制第1、2餐后高血糖，以后者為主； 長效胰島素?zé)o明顯作用高峰，主要提供基礎(chǔ)胰島素。,(三)使用原則,（1） 胰島素治療應(yīng)在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行； （2）因每個(gè)患者的病情及對(duì)胰島素的敏感性不同，故胰島素的用量、用法必須個(gè)體化； （3）為避免低血糖反應(yīng)可先從小劑量開始； （4）需及時(shí)穩(wěn)步調(diào)整劑量； （5）可與部分囗服降糖藥合用