小兒圍術(shù)期液體治療

1、小兒圍術(shù)期液體治療 進(jìn)展和爭議,目錄,一、小兒液體管理特點(diǎn) 二、小兒輸液量計(jì)算 三、小兒輸液種類的選擇,一、小兒液體管理特點(diǎn),1 體液成分,與成人基本相似 但新生兒出生內(nèi)數(shù)日內(nèi)K、Cl、P、乳酸偏高，Na、Ca、碳酸氫鹽偏低,從胎兒期至兒童期，體液比例發(fā)生巨大變化 年齡越小，體液占體重比例越大,2 體液總量和分布,3 不同年齡階段代謝特點(diǎn)不同,新生兒：出生至28天,出生最初幾天，丟失5-15%體重的液體 水需求量較大，轉(zhuǎn)換率高 心血管代償能力差，腎功能發(fā)育不全 容量耐受差,3 不同年齡階段代謝特點(diǎn)不同,嬰兒期：28天-1周歲,容量耐受仍較差 水電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能差 易發(fā)生代酸和高滲性脫水,3 不同

2、年齡階段代謝特點(diǎn)不同,兒童期：1周歲-14周歲,各器官功能逐漸接近成人 液體管理與成人相似,小兒圍術(shù)期輸液目的,電解質(zhì),2,4,3,1,維持,血容量,器官灌注,組織氧合,二、小兒輸液量計(jì)算,維持性補(bǔ)液,補(bǔ)充性補(bǔ)液,基本的生理需要量,各種非正常液體損失量,補(bǔ)多少？,術(shù)前累積損失量 術(shù)中繼續(xù)損失量,1 維持性補(bǔ)液,生 理 需 要 量,有關(guān)4/2/1法則,1957年由Holliday和Segar依據(jù)體重計(jì)算了臥床患者的代謝需求，通 常每代謝kcal熱量需消耗 水，據(jù)此提出4/2/1法則,維持性補(bǔ)液,足月新生兒：出生最初幾天液體維持量下降,出生最初幾天維持液需要量,維持性補(bǔ)液,2kg的早產(chǎn)兒，至少5m

3、l/kg 兒童出現(xiàn)以下情況需增加 發(fā)熱（T 上升 1 10% ） 多汗、呼吸急促、代謝亢進(jìn)、 光照（10% 左右）,補(bǔ)充性輸液,累積損失量,繼續(xù)損失量,量偏小,補(bǔ)充性輸液,累積損失量,繼續(xù)損失量,補(bǔ)充性輸液,禁食引起的缺失量 = 進(jìn)食時(shí)間生理需要量 1h 補(bǔ)充半量 2h補(bǔ)充剩余量,生理維持量,禁食損失量,手術(shù)損失量,對于擇期手術(shù)，患者一般情況良好,鄭州大學(xué)附屬三附院,累積損失量,對于術(shù)前疾病相關(guān)引起中重脫水的患兒： 擇期手術(shù)應(yīng)：術(shù)前盡量糾正 緊急手術(shù)應(yīng)： 評估失水量 邊糾正邊麻醉 不必手術(shù)中補(bǔ)全,評估脫水程度,累積損失量,累積損失量的一半應(yīng)在6-8h補(bǔ)完，另一半在8-12h小時(shí)補(bǔ)完 快速擴(kuò)容階

4、段： 中重度脫水 循環(huán)衰竭患兒 等張溶液 10-20ml/kg （新生兒 10ml/kg） 30min-1h內(nèi)補(bǔ)充 一般小于300ml,小兒感染性休克指南 實(shí)用小兒學(xué),舉例,估計(jì)累積缺失量：10*90ml/kg=900ml 快速擴(kuò)容： 20ml/kg10=200ml (30min至1h之內(nèi)輸完) 補(bǔ)充累積損失量 估量的1/2：900/2=450ml 450ml-200ml=250ml（6-8小時(shí)補(bǔ)完） 維持階段：繼續(xù)損失量+生理維持量,體重10kg的患兒中度脫水,Tips,小兒輸液安全范圍較小 關(guān)于輸液量計(jì)算需要精確，應(yīng)選擇微量泵泵入液體，應(yīng)注意與外科醫(yī)生溝通 術(shù)中應(yīng)監(jiān)測血壓、心率、尿量等體征

5、，根據(jù)患者對補(bǔ)液的反應(yīng)及時(shí)對補(bǔ)液量和速度做出調(diào)整,展望,食道超聲,每搏變異量,混合靜脈 血氧飽和度,三、輸液種類的選擇,晶體 等張 高張 還是低張？,膠體 白蛋白還是人工膠體？,葡萄糖 是否需要？,晶體,等張性液體 低張性液體 高張性液體,生理鹽水 乳酸林格液 含糖電解質(zhì)液,關(guān)于張力,張力是指電解質(zhì)占總?cè)芤旱谋戎?0.9%生理鹽水 ：1張 10%濃氯化鈉：11.2張,1.4%碳酸氫鈉：1張 5%碳酸氫鈉：3.57張,葡萄糖：0張 乳酸林格液：接近1張,補(bǔ)液溶液的配制,根據(jù)小兒每日電解質(zhì)需要量加上生理需要維持液體量計(jì)算： 低張性液體,術(shù)后低鈉血癥發(fā)生率較高，大量的臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)證明： 等張性液體

6、,證實(shí)低張液體與術(shù)后低鈉血癥的發(fā)生有關(guān),根據(jù)小兒每日電解質(zhì)需要量加上生理需要維持液體量計(jì)算： 低張性液體,術(shù)后低鈉血癥發(fā)生率較高，大量的臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)證明： 等張性液體,證實(shí)低張液體與術(shù)后低鈉血癥的發(fā)生有關(guān),低張性液體,近60%的麻醉醫(yī)生在術(shù)中使用低張性液體 近80%的兒科專業(yè)醫(yī)生在臨床中使用低張性液體,BJA,2006,97(3):371-378,低鈉血癥 Hyponatremia 兒童術(shù)后高發(fā)低鈉血癥 11-30% 120mmmol，即可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即低鈉血癥腦病，永久的神經(jīng)系統(tǒng)損傷 低張性液體可引起低鈉血癥,Crit CareMed,1983,11(7):527-531,生理維持量原則上予以低張性液體1/4到1/5 術(shù)中所有丟失量（創(chuàng)傷、腹膜炎、出血、消化道液體丟失）均應(yīng)以等張液體補(bǔ)充,葡萄糖,患兒術(shù)中不需補(bǔ)充葡萄糖 低體重患者、新生兒、或長時(shí)間手術(shù)患者應(yīng)給與1%-2.5%的葡萄糖 早產(chǎn)兒、膿毒癥新生兒、糖尿病母親的嬰兒，術(shù)中應(yīng)使用2.5%-5%的葡萄