2016年不良事件原因分析圖(魚(yú)骨圖)_第1頁(yè)
2016年不良事件原因分析圖(魚(yú)骨圖)_第2頁(yè)
2016年不良事件原因分析圖(魚(yú)骨圖)_第3頁(yè)
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說(shuō)明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡(jiǎn)介

2016年不良事件原因分析圖圖1 用藥錯(cuò)誤原因分析魚(yú)骨圖環(huán)人（護(hù)士） 加床與病房?jī)?nèi)的床號(hào)共用呼叫器 護(hù)理人力資源不足 警示教育不夠 操作不帶執(zhí)行單護(hù)士思想不夠重視 實(shí)習(xí)護(hù)士單獨(dú)操作 未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范 薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位 護(hù)士違反操作規(guī)程 未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 用藥錯(cuò)誤 相關(guān)流程不完善 操作流程不熟練 身份識(shí)別不完善 機(jī)法圖2 患者發(fā)生跌倒原因分析魚(yú)骨圖健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（主要）未做好住院宣教 患者入院時(shí)未及時(shí)評(píng)估患者的低血糖病史未告知患者外出注意事項(xiàng)發(fā)生跌倒未告知患者低血糖的注意事項(xiàng) 未及時(shí)評(píng)估患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)班護(hù)士未及時(shí)清點(diǎn)病人 當(dāng)班護(hù)士未及時(shí)了解患者的去向 未做好病區(qū)管理圖3 發(fā)生壓瘡原因分析魚(yú)骨圖預(yù)防壓瘡措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要)為保護(hù)皮膚受壓部位 未向患者告知壓瘡的重要性未及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚受壓情況 未告知患者預(yù)防壓瘡的措施發(fā)生壓瘡未及時(shí)交接患者皮膚情況 錯(cuò)過(guò)最佳干預(yù)時(shí)間致壓瘡交接班制度沒(méi)有落實(shí) 護(hù)士發(fā)現(xiàn)病情和巡視病人不到位3 / 3文檔可自由編輯

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽，若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間，僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理，對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請(qǐng)與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論