外科護(hù)理學(xué)配套光盤肺部疾病病人的護(hù)理

1、第二十章 肺部疾病病人的護(hù)理,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 李樂之,第二十章 肺部疾病病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),識記：1復(fù)述肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌的概念 2簡述肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌的臨床 表現(xiàn)、輔助檢查及處理原則 理解：1解釋肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌的病因 2解釋肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌的病理 生理，描述肺癌的病理分類 運用：1對肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張病人進(jìn)行護(hù)理診 斷，提供護(hù)理措施 2運用護(hù)理程序為肺癌病人制定護(hù)理計劃,主要內(nèi)容,解剖生理概要 肺結(jié)核 支氣管擴(kuò)張 肺癌,解剖生理概要,肺的位置和形態(tài) 肺位于胸腔內(nèi)，膈上方，縱隔兩側(cè)，左右各一 左肺窄而長、右肺寬而短 肺內(nèi)氣管分支 左主支氣管細(xì)而長，斜行，與

2、中線呈45 右主支氣管短而粗，走行較直，與中線呈25 肺段支氣管及其所屬的肺組織稱為支氣管肺段,解剖生理概要,肺的生理功能：呼吸功能 通氣功能：氣體流動進(jìn)出肺的過程，通過肺泡與外界氣體間的壓力差完成 換氣功能：在肺泡和毛細(xì)血管間進(jìn)行氣體交換，O2由肺彌散入血，CO2由血彌散至肺,解剖生理概要,肺的生理功能：非呼吸功能 維持酸堿平衡：呼吸調(diào)節(jié)血漿中的碳酸含量，使血液NaHCO3/H2CO3維持在20:1,肺結(jié)核,概念 肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的、有較強傳染性的慢性肺部疾病,基本病理改變 滲出性改變、增生性病變、干酪樣壞死,肺結(jié)核,肺結(jié)核,臨床表現(xiàn) 癥狀 全身：午后或傍晚低熱、盜汗、乏力、體重下降

3、 呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難 體征 僅在鎖骨上下、肩胛區(qū)聞及濕啰音,肺結(jié)核,輔助檢查 實驗室檢查：紅細(xì)胞沉降率、結(jié)核菌素試驗、痰結(jié)核菌檢查 影像學(xué)檢查：胸部X線、CT 支氣管鏡檢查：支氣管或肺內(nèi)病灶活檢,肺結(jié)核,處理原則 支持治療：加強營養(yǎng)，改善全身情況 抗結(jié)核治療 術(shù)前給予68個月的抗結(jié)核治療 術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療1218個月 手術(shù)治療：肺葉切除術(shù)、胸廓成形術(shù),肺結(jié)核,常見護(hù)理診斷/問題 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量，與營養(yǎng)素攝入不足、消化吸收不良、代謝增加有關(guān) 氣體交換障礙 與胸廓運動受限、肺組織破壞、肺萎陷、手術(shù)后疼痛等有關(guān) 體溫過高 與結(jié)核感染有關(guān) 潛在并發(fā)癥 肺部或胸腔繼發(fā)性感染

4、,肺結(jié)核,術(shù)前護(hù)理 改善營養(yǎng)狀況：豐富熱量、蛋白質(zhì)、維生素 呼吸道準(zhǔn)備：術(shù)前2周戒煙、指導(dǎo)呼吸功能鍛煉 維持呼吸道通暢 維持正常體溫：降溫；補液；抗結(jié)核治療 促進(jìn)休息,肺結(jié)核,術(shù)后護(hù)理 維持有效的氣體交換 體位；保持呼吸道通暢；給氧 飲食護(hù)理 術(shù)后12h進(jìn)流質(zhì)，24h進(jìn)半流質(zhì)，48h進(jìn)普食 預(yù)防繼發(fā)感染 無菌操作；遵醫(yī)囑抗結(jié)核、抗感染治療,支氣管擴(kuò)張,概念 支氣管擴(kuò)張是由于支氣管壁及其周圍肺組織的炎癥性破壞所造成的一根或多根支氣管異常性、永久性擴(kuò)張的慢性呼吸道疾病,支氣管擴(kuò)張,病因 支氣管及其遠(yuǎn)端阻塞并發(fā)感染所致,支氣管擴(kuò)張,病理改變 支氣管壁的纖毛、黏膜、彈力纖維等組織被破壞，后代之以纖維組

5、織 支氣管壁失去彈性，周圍組織的炎癥、皺縮和牽拉導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張,支氣管擴(kuò)張,臨床表現(xiàn) 癥狀：咳痰、咯血，反復(fù)呼吸道和肺部感染 體征：聞及局限的濕啰音和呼氣性啰音,支氣管擴(kuò)張,輔助檢查 影像學(xué)檢查、支氣管造影,影像學(xué)檢查,支氣管造影,支氣管擴(kuò)張,處理原則 手術(shù)是治療的主要手段。目的是切除病變組織、保存正常肺組織、避免感染和其他合并癥 一般作肺葉或肺段切除、少數(shù)需作全肺切除,支氣管擴(kuò)張,常見護(hù)理診斷/問題 清理呼吸道無效 與肺部感染、肺組織破壞等有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與營養(yǎng)素攝入不足、代謝增高、消耗增加有關(guān) 潛在并發(fā)癥 窒息、肺部或胸腔感染,支氣管擴(kuò)張,術(shù)前護(hù)理 控制感染，維持呼吸道通暢

6、 改善營養(yǎng)狀況 完善術(shù)前檢查與準(zhǔn)備,支氣管擴(kuò)張,術(shù)后護(hù)理 病情觀察 生命體征、胸腔引流情況 維持呼吸道通暢 給氧 協(xié)助翻身、鼓勵咳嗽 霧化吸入 吸痰 必要時行呼吸機(jī)輔助呼吸,支氣管擴(kuò)張,預(yù)防并發(fā)癥 窒息 協(xié)助病人保持身心安靜，避免因咯血致病人緊張而加重出血 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳藥 鼓勵咳嗽排痰，維持呼吸道通暢 預(yù)防肺部及胸腔感染 作好藥物敏感試驗；遵醫(yī)囑合理使用抗生素,肺 癌,概念 肺癌多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，因此也稱支氣管肺癌,肺 癌,病因 吸煙；化學(xué)物質(zhì)；空氣污染；人體內(nèi)在因素；其他：如基因,肺 癌,病理分類：按生長部位 中心型肺癌：起源于主支氣管、肺葉支氣管，位置靠近肺門 周圍型肺癌：

7、起源于肺段支氣管以下，在肺周圍部分,肺 癌,病理分類：按細(xì)胞形態(tài)及分化程度 非小細(xì)胞癌 鱗狀細(xì)胞癌：約占50%，多見于老年男性，與吸煙關(guān)系密切，中心型多見 腺癌：占25%，女性多見，多為周圍型 大細(xì)胞癌：約占1%，多為中心型肺癌 小細(xì)胞癌：又稱燕麥細(xì)胞癌。約占20%，多見于40歲左右有吸煙史的男性，中心型多見,肺 癌,轉(zhuǎn)移途徑 直接擴(kuò)散：癌腫沿支氣管壁向支氣管管腔生長 或直接擴(kuò)散侵入鄰近組織 淋巴轉(zhuǎn)移：小細(xì)胞癌經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移擴(kuò)散較早，鱗癌 和腺癌也常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移：多發(fā)生于肺癌晚期，小細(xì)胞癌和腺癌 的血行轉(zhuǎn)移較鱗癌常見,2009年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）新的肺癌TNM分期,肺 癌,臨床表現(xiàn)

8、原發(fā)腫瘤引起的早期癥狀 咳嗽：最常見，刺激性干咳 血痰 胸痛 胸悶、發(fā)熱 原發(fā)腫瘤引起的晚期癥狀 發(fā)熱、體重減輕、食欲減退、乏力,肺 癌,臨床表現(xiàn) 腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀 膈肌麻痹壓迫或侵犯膈神經(jīng) 聲嘶壓迫或侵犯喉返神經(jīng) 上腔靜脈壓迫綜合征壓迫上腔靜脈 持續(xù)胸痛、胸膜腔積液侵犯胸膜及胸壁 吞咽困難、支氣管胸膜瘺侵入縱隔、壓迫食管 頸交感神經(jīng)綜合征壓迫頸交感神經(jīng),肺 癌,臨床表現(xiàn) 腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀 腦：顱內(nèi)壓增高、腦疝 骨：局部疼痛及壓痛 肝：肝區(qū)疼痛、黃疸、腹水、食欲不振 淋巴結(jié)：淋巴結(jié)腫大,肺 癌,臨床表現(xiàn) 非轉(zhuǎn)移性全身癥狀 副癌綜合征：如骨關(guān)節(jié)病綜合征、Cushing綜合征重癥肌無力、男性

9、乳房發(fā)育等,Cushing syndorm,男性乳房發(fā)育,肺 癌,輔助檢查 痰細(xì)胞學(xué)檢查：痰中找到癌細(xì)胞可確診 影像學(xué)檢查：胸部X線和CT,肺 癌,輔助檢查 纖維支氣管鏡檢查：直接觀察腫瘤，鉗取病變組織作病理學(xué)檢查,肺 癌,輔助檢查 其他：胸腔鏡、縱隔鏡,肺 癌,處理原則 手術(shù)治療：基本手術(shù)方式為肺切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃 放射治療：小細(xì)胞癌敏感性較高，鱗癌次之， 腺癌較差 化學(xué)治療：小細(xì)胞癌敏感性較高，鱗癌次之， 腺癌較差 中醫(yī)中藥治療 免疫治療,肺 癌,護(hù)理評估 術(shù)前評估 健康史：吸煙史、家族史、既往史 身體狀況：癥狀+體征+輔助檢查 心理-社會狀況,護(hù)理評估 術(shù)后評估 術(shù)中情況：手術(shù)、麻醉方式

10、，出血、補液情況 生命體征 傷口：是否干燥，有無滲血、滲液 引流管情況：是否通暢，引流量、色與性狀 心理狀態(tài)與認(rèn)知程度,肺 癌,肺 癌,常見護(hù)理診斷/問題 氣體交換障礙 與肺組織病變、手術(shù)、麻醉、腫瘤阻塞支氣管、肺膨脹不全、呼吸道分泌物潴留、肺換氣功能降低等因素有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與腫瘤引起機(jī)體代謝增加、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān) 焦慮與恐懼 與擔(dān)心手術(shù)、疼痛、疾病的預(yù)后等因素有關(guān) 潛在并發(fā)癥 出血 感染 肺不張 心律失常 哮喘發(fā)作 支氣管胸膜瘺 肺水腫 呼吸窘迫綜合征,肺 癌,護(hù)理措施 術(shù)前護(hù)理 改善肺泡的通氣與換氣功能 戒煙2周以上 維持呼吸道通暢 機(jī)械通氣治療 控制感染 指導(dǎo)呼吸功能訓(xùn)練

11、,肺 癌,護(hù)理措施 術(shù)前護(hù)理 糾正營養(yǎng)和水分的不足 減輕焦慮 避免情緒激動影響呼吸、循環(huán)功能,肺 癌,護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 觀察生命體征 術(shù)后23h，每15min測量1次；穩(wěn)定后改為30min1h測量1次，術(shù)后2436h，血壓有波動，需嚴(yán)密觀察 注意有無呼吸窘迫的現(xiàn)象 若血壓持續(xù)下降，應(yīng)考慮是否為心臟疾病、出血、疼痛、組織缺氧或循環(huán)血量不足所致,肺 癌,護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 予以合適體位 麻醉未醒者：取平臥位，頭偏向一側(cè) 清醒且血壓穩(wěn)定者：取半坐臥位 肺段或楔形切除者：取健側(cè)臥位 一側(cè)肺葉切除，呼吸功能尚可者：取健側(cè)臥位，呼吸功能較差者：取平臥位 全肺切除術(shù)者：取1/4側(cè)臥位 血痰或支氣管瘺管者：

12、取患側(cè)臥位,肺 癌,護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 維持呼吸道通暢 給氧 觀察呼吸情況 ，判斷有無缺氧 鼓勵深呼吸及咳嗽 稀釋痰液 必要時吸痰,肺 癌,護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 維持胸腔引流通暢 密切觀察引流液的量、色及性狀 全肺切除術(shù)后的胸腔引流管呈鉗閉狀態(tài)，酌情放出適量的氣體或引流液，每次放液量不宜超過100ml，速度宜慢 拔管：術(shù)后2472h病情平衡，無氣體及液體引流，可拔除,肺 癌,護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 傷口護(hù)理 敷料是否干燥，有無滲血 觀察傷口愈合情況,肺 癌,護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 維持液體的平衡 嚴(yán)格控制輸液速度、量，全肺切除病人應(yīng)控制鈉鹽攝入，24h補液量控制在2000ml內(nèi)，速度2030滴/分鐘,肺 癌,護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 活動與休息 早期下床活動，預(yù)防肺不張 手臂和肩關(guān)節(jié)的運動，預(yù)防術(shù)側(cè)胸壁肌肉粘、肩關(guān)節(jié)強直及廢用性萎縮 全肺切除術(shù)后的病人，鼓勵取直立的功能位，以避免脊柱畸形,肺 癌,護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 出血：加快輸液速度，予止血藥，保持胸腔引流管通暢，必要時剖胸止血 肺炎、肺不張：重在預(yù)防，指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰 心律失常：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥，密切觀察,肺 癌,護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理 并發(fā)癥的護(hù)理 支氣管胸膜瘺：置病人于患側(cè)臥位，用抗生素預(yù)防感染，繼續(xù)胸腔閉