新冠疫苗接種知情同意書范本精選

1、疫苗接種單位新冠肺炎感染防控工作指引一、接種場所要求（一）保持接種單位內空氣流通。加強開窗通風換氣， 必要時安裝通風設備。上、下午開診結束后無人時使用空氣 消毒機或紫外線至少30分鐘進行空氣消毒。每天至少2次使 用500-1000mg/L的含氯消毒劑對物體表面（地面、桌椅、電 腦鍵盤等人體常接觸的物體）進行消毒。（二）保持環(huán)境衛(wèi)生清潔，進出口處、洗手間要配備足 夠的洗手液或免洗消毒液，保證水龍頭等供水設施正常工作。（三）使用過的口罩按感染性醫(yī)療廢物收集處置。二預防接種人員防護（一）工作人員要實行健康監(jiān)測，若出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、 干咳及胸悶等疑似新型冠狀病毒感染的癥狀，應暫離崗位， 主動到就近的定點

2、救治醫(yī)院發(fā)熱門診就診。（二）工作人員應佩戴醫(yī)用外科口罩，戴口罩前和摘口 罩后須進行手衛(wèi)生，口罩每4小時更換一次，臟污或潮濕后 應立即更換；接種等重點崗位人員對每一位受種者實施服務 前做好手衛(wèi)生，建議使用速干手消毒劑。三、受種者及監(jiān)護人防護（一）受種者及監(jiān)護人進入接種單位接受服務整個過程 均須戴口罩；不能佩戴口罩的嬰幼兒，盡量減少與他人近距離接觸的機會O（二）受種者及監(jiān)護人進入接種單位時須實施體溫測量, 詢問相關健康狀況。四預防接種管理要求（一）通過短信、電話、微信群、QQ群、微信公眾號 和APP等方式合理預約、分時段接種，建立良好的接種秩序。（二）加強新型冠狀病毒感染的肺炎相關防控知識宣傳 教

3、育。（三）暫停組織家長課堂等聚集性活動。（四）如發(fā)現(xiàn)發(fā)熱者，勸導其及時到就近發(fā)熱門診就診； 如發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、乏力、干咳及胸悶等疑似新型冠狀病毒感染的 癥狀者，及時報告處置。新冠疫苗接種知情同意書【疾病簡介】新型冠狀病毒肺炎是一種經呼吸道飛沫和接觸傳播為主要傳播 途徑、人群普遍易感的新發(fā)傳染病。人感染新冠病毒后，常見臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、 乏力、干咳等。多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者病情危重。重癥感染可導致急性呼 吸窘迫綜合征、膿毒癥休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，對全球公眾健康 構成嚴重威脅?！疽呙纭勘敬问褂玫纳鲜幸呙鐬楸本┥镏破费芯克邢挢熑喂旧a的新 型冠狀病毒滅活疫苗，接種后可刺激機體產生抗新

4、型冠狀病毒的免疫力，用于預 防新型冠狀病毒感染引起的流行性疾病?；谝呀浲瓿傻囊呙缑庖咴院桶踩?臨床研究數(shù)據，提示該疫苗可能具有潛在的臨床應用價值。緊急接種對象及劑次：18-59歲易感人群。共接種2劑，兩劑間隔2-4周。接種劑量及途徑：上臂三角肌肌肉注射，每次0.5mlo【不良反應】疫苗臨床試驗數(shù)據顯示，接種疫苗后028天內發(fā)生率最高的不良反應為疫 苗接種部位輕微疼痛，發(fā)生率為19.35%；其次為乏力，發(fā)生率為5.91%；其余 發(fā)生率31%的主要有腹瀉、頭痛、發(fā)熱、肌肉痛、惡心/咳嗽、疫苗接種部位腫 脹、紅暈等。未出現(xiàn)嚴重不良反應。此外，既往在其他冠狀病毒疫苗的動物實驗研究中發(fā)現(xiàn)，接種疫苗

5、后再次感 染病毒時，病毒所致疾病出現(xiàn)加重現(xiàn)象。本疫苗已完成的大動物實驗及/LII期人 體臨床試驗中尚未觀察到以上現(xiàn)象，是否也存在上述安全性問題尚不能確定?！窘伞肯铝星闆r嚴禁使用本疫苗：(1) 對本品中的活性物質、任何非活性物質或制備工藝中使用的物質過敏 者，或以前接種本疫苗出現(xiàn)過敏者；(2) 嚴重慢性病、過敏體質者?！咀⒁馐马棥?1)屬于嚴重過敏體質，既往注射其他疫苗時發(fā)生過嚴重過敏反應，或初次接種本疫苗出現(xiàn)過敏者，嚴禁接種本疫苗;（2）有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇 史者、過敏體質者；（3）新冠肺炎既往感染者或核酸、抗體檢測陽性者；嚴重慢性病或慢性病 急性發(fā)作

6、期患者，藥物不可控制的高血壓者；患有驚厥、癩癇和進行性神經系統(tǒng) 疾病史者；患有血小板減少癥者或者出血性疾病患者；正在接受免疫抑制劑治療 或者免疫功能缺陷的患者，均不適合接種本疫苗；（4）注射人免疫球蛋白者應至少間隔1個月以上接種本疫苗，以免影響免 疫效果；（5）接受注射者在注射后應在現(xiàn)場觀察至少30分鐘；（6）由于個體差異，極少人可能發(fā)生嚴重過敏反應，如遇如心慌胸悶、氣 促氣喘、頭疼嘔吐等不適癥狀，應及時告知接種醫(yī)生，并到醫(yī)院就診。以下人群接種本疫苗尚無臨床試驗數(shù)據。請明確是否存在以下情況:1.18歲以下。是y否y2.60歲以上。是y否y3.妊娠期。是y否y4.既往發(fā)生過疫苗接種嚴重過敏反應（如急性過敏反應、尊麻 疹、皮膚濕疹、呼吸困難、血管神經性水腫或腹痛）。是y否y5.驚厥、癲癇、腦病或精神疾病史或家族史。是y否y6.嚴重的肝腎疾病、藥物不可控制的高血壓（收縮壓3 140mmHg,舒張壓90 mmHg）.糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤、 各種急性疾病或慢性疾病急性發(fā)作期。是y否y7.已被診斷為患有先天性或獲得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴 瘤、白血病或其他自身免疫疾病。是y否