病歷--腰椎間盤突出癥

1、姓名:黃祥能出生地:江蘇鹽城市性別 :男常住地址 :鹽城市迎賓北路 52 號年齡:61歲工作單位 :-民族 :漢族入院時間 :2014-11-2709:00婚姻 :已婚記錄時間 :2014-11-2709:28職業(yè) :退休供史者 :本人（可靠）發(fā)病節(jié)氣 :小雪主訴:腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天?，F(xiàn)病史:患者自訴于昨天無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，勞累后加重，臥床休息后減輕，曾口服止痛藥物治療后癥狀好轉。今來腰骶部及左下肢疼痛再次發(fā)作，并逐漸加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后側，今來我院就診，門診以“腰椎間盤突 出癥，腰椎骨性關節(jié)炎”收入我科。入院癥見：神志清，精神可，腰骶部

2、疼痛，伴見下肢放 射性疼痛，行走活動輕度受限，納食可，大小便正常，睡眠欠安。有“高血壓”病史約8 年，平素自服用降壓藥，血壓控制一般；有“頸椎病”病史約 6年，平素 發(fā)作時對癥治療，有“心律失?！辈∈芳s2年，平素室性早搏，有“腦梗塞”病史2 年；有“右腎 結石”“右腎積水”病1史年；發(fā)現(xiàn)空腹血糖偏高，測空腹血糖達 6.6mmol/l。既往史:有“闌尾切除術”病史；無“肝炎、傷寒、結核”等傳染病史；無其他手術、外傷史；否 認有藥物及食物過敏史；否認有輸血史。個人史:生長于原籍，居住生活條件可，無疫區(qū)居住史及放射物、毒物接觸史。平素性情隨和，無煙酒嗜好及不良飲食偏嗜。否認冶游史。按時預防接種。 婚

3、育史:適齡結婚，配偶及子女均體健。家族史 :否認有家族性遺傳病史。望聞切診 :神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，表情自然，面色有華，體型為正力 型，步履自然，自行入院，言語清晰，合乎邏輯，全身無異常氣味，舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。體格檢查T366C P64 次/分 R19 次/分 BP140/90mmHg神志清，精神欠振，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，步入病房，自動體位，查體合作。全身皮膚及 粘膜未見黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大及壓痛，頭顱形正，五官端正，眼 瞼無浮腫，雙側瞳孔等大等圓，對光及調(diào)節(jié)反射存在，耳鼻道通暢無畸形，口唇不紺，伸 舌居中，咽無充血，扁桃體不腫大，頸軟無抵抗，氣管居

4、中，未見頸靜脈怒張及甲狀腺腫 大，胸廓對稱無畸形，呼吸運動平穩(wěn)，聽診兩肺呼吸音清，無干濕性啰音；HR64次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜音。腹軟，肝脾肋下未及腫大， Murphy ， s 征（-），移動 性濁音陰性，腸鳴音正常，麥氏點無壓痛，脊柱四肢無畸形，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無 浮腫，四肢肌力、肌張力均正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出，肛門及 外生殖器未檢。?？茩z查腰椎生理弧度存在，腰椎無明顯畸形，L45、L5S1 棘突左旁壓痛，叩痛（ +），呈放射性疼痛，會陰部無麻木，直腿抬高試驗：右側 80，左側 50，加強試驗（ +），仰臥挺腹試驗 （ +），股神經(jīng)牽拉實驗（ +

5、），腰背伸試驗（ -），腰部活動受限，髖臀部壓痛（ +），髖關 節(jié)主被動活動均輕度受限，屈伸各約 30度，內(nèi)收外展各約 20度，內(nèi)外旋輕度受限， “4”子試 驗（ +），雙下肢皮膚感覺及末梢血循環(huán)尚可。雙側小腿肌力、肌張力輕度改變，雙下肢感 覺正常，雙側跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，雙下肢末梢血運正常；其它肢 體檢查未見異常。輔助檢查 :2014-10-30鹽城市第一人民醫(yī)院頭顱 MRI ：1.大腦皮層下點樣缺血灶 2.大枕大池或枕大池囊 腫 3.顱腦 MRA 未見明顯異常 4.副鼻竇炎，右側乳突炎；2014-10-09本院B超：右腎積水，右腎結石； 2014-11-02本院心電圖：

6、 1.竇性心律 2.偶發(fā)室性早搏。 初步診斷 :中醫(yī)診斷 :腰腿痛病風寒濕痹證項痹病眩暈心悸中風石淋消渴西醫(yī)診斷 :腰椎間盤突出癥頸椎病高血壓病 3 級極高危心律失常室性早搏腦梗塞腎結石空腹血糖受損主治醫(yī)師 :簽名病程記錄2014-11-2709:36黃祥能，男， 61 歲，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天?！币浴爸嗅t(yī)診斷:腰腿痛病風寒濕痹證項痹病眩暈心悸中風石淋消渴西醫(yī)診斷 :腰椎間盤突出癥頸椎病高血壓病 3 級極高危心律 失常室性早搏腦梗塞腎結石”于 2014-11-2709:00經(jīng)門診收住入院。病例特點 :患者自訴于昨天無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，勞累后加重，臥床休息后減

7、輕，曾口服止痛藥物治療后癥狀好轉。今來腰骶部及左下肢疼痛再次發(fā)作，并逐漸加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后側，今來我院就診，門診以“腰椎間盤突出癥， 腰椎骨性關節(jié)炎”收入我科。入院癥見：神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴見下肢放射性疼 痛，行走活動輕度受限，納食可，大小便正常，睡眠欠安。有“高血壓”病史約8 年，平素自服用降壓藥，血壓控制一般；有“頸椎病”病史約 6年，平素 發(fā)作時對癥治療，有“心律失?！辈∈芳s2年，平素室性早搏，有“腦梗塞”病史2 年；有“右腎 結石”“右腎積水”病1史年；發(fā)現(xiàn)空腹血糖偏高，測空腹血糖達 6.6mmol/l。體格檢查T36.6C P64次/分 R19 次/分

8、 BP140/90mmHg神志清，精神欠振，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，步入病房，自動體位，查體合作。全身皮膚及粘膜未見黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大及壓痛，頭顱形正，五官端正，眼瞼無浮腫，雙側瞳孔等大等圓，對光及調(diào)節(jié)反射存在，耳鼻道通暢無畸形，口唇不紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體不腫大，頸軟無抵抗，氣管居中，未見頸靜脈怒張及甲狀腺腫大，胸廓對稱無畸形，呼吸運動平穩(wěn)，聽診兩肺呼吸音清，無干濕性啰音；HR64次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜音。腹軟，肝脾肋下未及腫大， Murphy ， s 征(-)，移動 性濁音陰性，腸鳴音正常，麥氏點無壓痛，脊柱四肢無畸形，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無 浮

9、腫，四肢肌力、肌張力均正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出，肛門及 外生殖器未檢。?？茩z查腰椎生理弧度存在，腰椎無明顯畸形， L45、L5S1 棘突左旁壓痛，叩痛（ +），呈放射性疼 痛，會陰部無麻木，直腿抬高試驗：右側80，左側 50，加強試驗 （+），仰臥挺腹試驗（ +），股神經(jīng)牽拉實驗（ +），腰背伸試驗（ -），腰部活動受限，髖臀部壓痛（ +），髖關 節(jié)主被動活動均輕度受限，屈伸各約 30 度，內(nèi)收外展各約 20 度，內(nèi)外旋輕度受限，“ 4”子試 驗（ +），雙下肢皮膚感覺及末梢血循環(huán)尚可。雙側小腿肌力、肌張力輕度改變，雙下肢感 覺正常，雙側跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理

10、反射，雙下肢末梢血運正常；其它肢 體檢查未見異常。輔助檢查 :2014-10-30鹽城市第一人民醫(yī)院頭顱 MRI ：1.大腦皮層下點樣缺血灶 2.大枕大池或枕大池囊 腫 3.顱腦 MRA 未見明顯異常 4.副鼻竇炎，右側乳突炎；2014-10-09本院B超：右腎積水，右腎結石；2014-11-02本院心電圖： 1.竇性心律 2.偶發(fā)室性早搏。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷 : 患者平素勞作無度，肝腎虧虛，正氣漸虛，腠理不固，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故風寒 濕之邪趁虛而入，流注經(jīng)絡，不通則痛。寒主收引，濕性粘滯，風性善行而數(shù)變，病情日 久不愈，氣血瘀滯，經(jīng)氣不通，阻滯腰背經(jīng)絡，腰府失于濡養(yǎng)，舌淡

11、苔薄白，脈弦緊皆為 寒濕之象。綜上所述，此病當屬中醫(yī)學“腰腿痛”范疇，治當散寒化濕，理氣活血，通絡止 痛。根據(jù)病史，癥狀，體征及檢查情況診斷明確。該病不難與“痹病、腫瘤”等疾病相鑒別。 西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷 :1. 腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天2. 腰椎生理弧度存在，腰椎無明顯畸形， L45、L5S1 棘突左旁壓痛，叩痛（ +），呈放射性 疼痛，會陰部無麻木，直腿抬高試驗：右側 80，左側 50，加強試驗 （+），仰臥挺腹試 驗（ +），股神經(jīng)牽拉實驗（ +），腰背伸試驗（ -），腰部活動受限，髖臀部壓痛（ +），髖 關節(jié)主被動活動均輕度受限，屈伸各約 30度，內(nèi)收外展各約 20 度，內(nèi)外旋

12、輕度受限，“4” 子試驗（ +），雙下肢皮膚感覺及末梢血循環(huán)尚可。雙側小腿肌力、肌張力輕度改變，雙下 肢感覺正常，雙側跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，雙下肢末梢血運正常；其 它肢體檢查未見異常。3. 輔助檢查 :2014-10-30鹽城市第一人民醫(yī)院頭顱 MRI ：1.大腦皮層下點樣缺血灶 2.大枕大池或枕大池囊 腫 3.顱腦 MRA 未見明顯異常 4.副鼻竇炎，右側乳突炎；2014-10-09本院B超：右腎積水，右腎結石；2014-11-02本院心電圖： 1.竇性心律 2.偶發(fā)室性早搏。 根據(jù)病史，癥狀，體征及檢查情況診斷明確。該病不難與“腰椎后關節(jié)紊亂、腰椎結核、脊 髓瘤和馬尾神經(jīng)

13、瘤”等疾病相鑒別。1. 腰椎后關節(jié)紊亂：患者多為中年人，女性尤為多見。既往無明顯外傷史。急性期可滑膜 嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛，多位于棘突旁 1.5cm 處，可有同側臀部或大腿后的放射痛，該病的放射痛一般不過膝關節(jié)，不伴有感覺及肌力 減退及反射消失等神經(jīng)根損傷的體征。2. 腰椎結核：早期局限性腰椎結核可刺激臨近的神經(jīng)根，造成腰痛和下肢放射痛，腰椎結 核有結核病的全身反應，腰痛較劇， X 線片可見椎體或椎弓根破壞， CT 掃描對 X 線片不能 顯示的椎體早期局限性結核病灶有獨特作用。3. 脊髓瘤和馬尾神經(jīng)瘤：為慢性進行性疾患，無間歇好轉和自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁，

14、 腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻，脊髓造影檢查可明確診斷。初步診斷 : 中醫(yī)診斷 :腰腿痛病風寒濕痹證項痹病眩暈心悸中風石淋消渴西醫(yī)診斷 :腰椎間盤突出癥頸椎病高血壓病 3 級極高危心律失常室性早搏腦梗塞腎結石空腹血糖受損診療計劃 :1.骨傷科護理常規(guī)，二級護理，普食。2.完善各項常規(guī)檢查，查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質、血脂分析、空腹血糖、血沉、風濕全套、心電圖、全胸片、腰椎磁共振平掃。3 患者平素勞作無度，肝腎虧虛，正氣漸虛，腠理不固。寒主收引，濕性粘滯，風性善行而 數(shù)變；病情日久不愈，氣血瘀滯，經(jīng)氣不通，阻滯腰背經(jīng)絡，腰府失于濡養(yǎng)，舌淡，苔薄 白，脈弦緊皆為寒濕之象。

15、應用中藥散寒化濕，理氣活血，通絡止痛，予以獨活寄生湯加 減，具體處方如下：獨活 9g 桑寄生 9g 威靈仙 9g 防風 9g陳皮 9g 丹參 6g 杜仲甘草 3g葛根9g僵蠶6g牛膝6g肉桂6g升麻6g細辛9g延胡索9g川芎9g生地黃9g白芍6g桂枝6g茯苓6g蜈蚣3g上方 2 劑（），每日一劑，上方加水500ml,浸泡取400ml，早晚溫服。4. 中藥熏洗，中藥外用舒筋活血，散寒祛濕，祛風通絡舒筋紅花酊外用，關節(jié)鎮(zhèn)痛膏外用。5. 予以消腫利水的甘露醇靜滴，鹿瓜多肽抗風濕止痛，疏血通活血化瘀等對癥處理。6. 加強營養(yǎng)，適當腰背肌功能鍛煉。 .主治醫(yī)師 :韓廷成主任醫(yī)師 :簽名2014-11-2

16、809:22董松林主任醫(yī)師查房記錄患者入院第 2 天，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天?！比朐?，查體：腰椎生理弧度存在， 腰椎無明顯畸形， L45、L5S1 棘突左旁壓痛，叩痛（ +） ，呈放射性疼痛，會陰部無麻木， 直腿抬高試驗：右側 80，左側 50，加強試驗（ +），仰臥挺腹試驗（ +），股神經(jīng)牽拉 實驗（ +），腰背伸試驗（ -），腰部活動受限，髖臀部壓痛（ +），髖關節(jié)主被動活動均輕 度受限，屈伸各約 30度，內(nèi)收外展各約 20度，內(nèi)外旋輕度受限， “4”子試驗（+），雙下肢 皮膚感覺及末梢血循環(huán)尚可。雙側小腿肌力、肌張力輕度改變，雙下肢感覺正常，雙側跟 腱反射、膝腱反射正常，未引出

17、病理反射，雙下肢末梢血運正常；其它肢體檢查未見異 常。檢查 MRI 提示：腰椎退行性改變， L45 椎間盤膨出， L5S1 椎間盤左后突出。入院后完 善常規(guī)檢查，給予中藥散寒化濕，理氣活血，通絡止痛，予以獨活寄生湯加減，予以消腫 利水的甘露醇靜滴，鹿瓜多肽抗風濕止痛，疏血通活血化瘀等對癥處理。今晨查房，患者 神志清，精神可，腰部疼痛，行走活動輕度受限，納食可，大小便正常，睡眠欠安，董松 林主任醫(yī)師查房后指示：入院后積極完善常規(guī)檢查，綜合了解全身情況，暫予以脫水及改 善骨代謝治療，觀察病情變化。主治醫(yī)師 :韓廷成主任醫(yī)師 :董松林2014-11-2909:53患者入院第 3 天，神志清，精神可，

18、腰骶部及左下肢放射性疼痛減輕，行走活動輕度受 限，納食可，小便正常，大便未解，睡眠欠安。查體同前，實驗室檢查：電解質組合（干化學法）2014-11-2810:56:25:谷氨酰胺轉移酶：78.9;肌酐:100.9umol/L T;脂蛋白（a） :395.3mg/LT ;抗 O:205.8IU/mL T ;五分類血常規(guī)組合（住院）2014-11-2811:00:12:白細胞:11.65X10A9/L t ;中性細胞比率:76.5% t ;淋巴細胞比率:18.6%；;嗜酸性粒細胞比率:0.1%；;中性細胞數(shù):8.91X 10A9/L t ;網(wǎng)織紅細胞百分比:1.67%t ;。心電圖：1.竇性心律2

19、.正常心電圖，全胸平片：心 肺未見明顯異常；磁共振：1.腰椎退行性改變；2丄3椎體上緣、T12-L2椎體下緣許莫氏結 節(jié)形成；3L4-5椎體上緣終板炎改變；4.L2-3、L3-4椎間盤變性、膨出；5.L5-S1椎間盤變 性、突出； 6.椎管內(nèi)黃韌帶局段性稍增厚。繼續(xù)目前治療方案，同時配合中藥熏洗，加強 腰背肌功能鍛煉，觀察病情變化。主治醫(yī)師 :韓廷成2014-11-3009:31 董松林主任醫(yī)師查房患者腰骶部及左下肢放射性疼痛減輕，行走活動輕度受限，納食可，小便正常，大便未解，睡眠欠安。查體：神志清，精神可，?？仆?。董松林主任醫(yī)師查房; 患者病情平穩(wěn)， 要求患者適當下地行走，可視行退步行走，

20、加強腰背肌功能鍛煉，繼續(xù)配合腰椎熏洗治 療，觀察病情變化。主治醫(yī)師 :韓廷成主任醫(yī)師 :董松林2014-12-0110:08董松林主任醫(yī)師查房記錄患者腰骶部及左下肢放射性疼痛減輕，行走活動輕度受限，納食可，小便正常，大便未 解，睡眠欠安。查體：神志清，精神可，?？仆?。董松林主任醫(yī)師查房; 目前積極藥物治療，癥狀較前有所緩解，地塞米松磷酸鈉減量，繼續(xù)對癥處理，根據(jù)中醫(yī)辨證，繼續(xù)應用 中藥散寒化濕，理氣活血，通絡止痛，予以獨活寄生湯加減，具體處方如下： 獨活 9g 桑寄生 9g 威靈仙 9g 防風 9g 陳皮 9g 丹參 6g 杜仲甘草 3g葛根9g僵蠶6g牛膝6g肉桂6g升麻6g細辛9g延胡索

21、9g川芎9g生地黃9g白芍6g桂枝6g茯苓6g蜈蚣3g上方 2 劑（），每日一劑，上方加水500ml,浸泡取400ml，早晚溫服。同時配合功能鍛煉，盡快減輕癥狀，促進病情康復，密觀。主治醫(yī)師 :韓廷成主任醫(yī)師 :董松林2014-12-0308:27今日查房，患者神志清，精神可，腰骶部及左下肢放射性疼痛較前好轉，行走活動輕度受限，納食可，大小便正常，睡眠欠安，查體同前，頸椎磁共振：1.頸椎退行性改變， C3-6 右側橫突孔較左側狹窄；2.C2-3、C4-5椎間盤變性、突出；3.C3-4椎間盤變性、突出，頸 髓受壓變形，椎管狹窄；4.C5-6、C6-7椎間盤變性、突出（輕度）；5.C6-T1椎間孔

22、內(nèi)神經(jīng) 根鞘囊樣擴張。經(jīng)過藥物治療和配合功能鍛煉，腰癥狀明顯減輕，頸椎有少許不適癥狀， 今日加天麻素營養(yǎng)神經(jīng)治療，密觀。主治醫(yī)師 :韓廷成2014-12-0408:05董松林主任醫(yī)師查房記錄 患者因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天”入院。腰椎生理弧度存在，腰椎無明顯畸形，L45、 L5S1 棘突左旁壓痛，叩痛（ +） ，呈放射性疼痛，會陰部無麻木，直腿抬高試驗：右 側 80，左側 50，加強試驗（ +），仰臥挺腹試驗（ +） ，股神經(jīng)牽拉實驗（ +），腰背伸試 驗（ -），腰部活動受限，髖臀部壓痛（ +），髖關節(jié)主被動活動均輕度受限，屈伸各約 30 度，內(nèi)收外展各約 20度，內(nèi)外旋輕度受限，“4”子試驗（+），雙下肢皮膚感覺及末梢血循 環(huán)尚可。雙側小腿肌力、肌張力輕度改變，雙下肢感覺正常，雙側跟腱反射、膝腱反射正 常，未引出病理反射，雙下肢末梢血運正常；其它肢體檢查未見異常。輔助檢查：20 1 4- 1 0-30鹽城市第一人民醫(yī)院頭顱 MRI ： 1 .大腦皮層下點樣缺血灶 2.大枕大池或枕大池囊 腫3顱