口服抗凝藥物知情同意書

1、醫(yī)院口服抗凝藥物治療選擇書姓名：性別：年齡：科室：住院號(hào)： 尊敬的患者，目前您患有 ，根據(jù)目前國(guó)內(nèi)治療指南/CHA2DS2-VASc評(píng)分（見背面），您需要長(zhǎng)期服用 華法林 抗凝治療，但本項(xiàng)治療存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特此向患者或（及）家屬告知，使用華法林治療可能發(fā)生的意外情況以及注意事項(xiàng)：1、華法林主要風(fēng)險(xiǎn)為出血，如鼻出血、牙齦出血、皮膚出血點(diǎn)、淤斑、痔瘡出血、鏡下血尿、消化道出血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血、月經(jīng)量增加等。輕微出血時(shí)，一般無(wú)需額外醫(yī)療處理，部分可能增加患者醫(yī)療費(fèi)用；嚴(yán)重出血時(shí)，則有可能輸血及采取其他醫(yī)療措施，將增加醫(yī)療費(fèi)用，最嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡。出血風(fēng)險(xiǎn)目前可根據(jù)HASBLED評(píng)分評(píng)估（

2、見背面）。2、其他較少見不良反應(yīng)有（不限于已列舉出的）：惡心、嘔吐、腹瀉、瘙癢性皮疹、過(guò)敏反應(yīng)、皮膚壞死、白細(xì)胞減少、身體疼痛、腎病、血管炎、局部血栓、肝功異常等。3、華法林與多種藥物及食物存在相互作用（不限于已列舉出的），部分藥物（例如：苯巴比妥、福利平、苯妥因鈉、卡馬西平、螺內(nèi)酯、阿司匹林、氯貝丁酯、磺胺類、非甾體類抗炎藥、糖尿病藥、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類、別嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奧美拉唑、胺碘酮、鏈激酶、尿激酶、腎上腺素、阿米卡星、維生素B12、間羥胺、縮宮素、萬(wàn)古霉素、中藥、中成藥、感冒藥、維生素B12等）及部分食物（酸奶酪、蛋黃、大豆油、黃豆、魚肝油、海藻類、菠菜、白菜

3、、菜花、豌豆、胡蘿卜、番茄、土豆、豬肝、大蒜、生姜、芒果等）可能增強(qiáng)或減弱華法林作用，從而誘發(fā)出血或使華法林不起效，甚至危及生命。4、食物種類及藥物的變化也可增強(qiáng)或減弱華法林作用。5、華法林治療時(shí)個(gè)體差異大，須嚴(yán)格按醫(yī)生要求規(guī)范服藥，服用華法林時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵從醫(yī)生要求定期監(jiān)測(cè)INR，具體監(jiān)測(cè)間期視服用華法林后INR水平等具體情況而調(diào)整（常規(guī)監(jiān)測(cè)INR時(shí)間第0/4/7/14/21/28天，連續(xù)兩次穩(wěn)定達(dá)標(biāo)后每月一次）。6、目前醫(yī)學(xué)水平尚未發(fā)現(xiàn)或明確的其他副作用。7、如您不選擇服用華法林口服抗凝治療，您也可選擇阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷等方案，但效果均不如服用華法林，甚至出血風(fēng)險(xiǎn)大于華法

4、林，且部分方案費(fèi)用較高。8、目前亦有新型抗凝藥物可以選擇，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，如利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群酯等，但此類藥物費(fèi)用高昂，且部分藥物難以購(gòu)買。9、如果您不選擇抗凝治療，患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)是（不限于已列出）：嚴(yán)重血栓栓塞、肺栓塞、腦梗死、心肌梗死、肺梗死等，甚至因這些而導(dǎo)致患者死亡。 醫(yī)師簽字： 時(shí)間： 年 月 日 以上情況已由醫(yī)生詳細(xì)告知本人，我完全理解上述內(nèi)容，現(xiàn)在我做出以下選擇，責(zé)任自負(fù)：1、 我 選擇華法林治療。2、 若您選擇不使用華法林，您是/否自行購(gòu)買選擇新型抗凝藥： ?；颊呋颍ê停┘覍俸炞郑?時(shí)間： 年 月 日 CHA2DS2-VASc評(píng)分危險(xiǎn)因素分值得分充血性心衰/左心功能不全1高血壓1年齡75歲2糖尿病1中風(fēng)/TIA/血栓史2血管病變1年齡6574歲1女性1總分： 分 評(píng)分醫(yī)師： 時(shí)間： 年 月 日備注：0分，年中風(fēng)率0%；1分，年中風(fēng)率1.3%；2分，年中風(fēng)率2.2%；3分，年中風(fēng)率3.2%；4分，年中風(fēng)率4%；5分，年中風(fēng)率6.7%；6分，年中風(fēng)率9.8%；7分，年中風(fēng)率9.6；8分，年中風(fēng)率6.7%；9分，年中風(fēng)率15.2%。HASBLED評(píng)分危險(xiǎn)因素分值得分高血壓1異常肝功能1異常腎功能1卒中史1出血史1酗酒1INR值不穩(wěn)定1老年65歲1聯(lián)合使用藥物1總分： 分 評(píng)分醫(yī)師： 時(shí)間： 年 月 日備注：0分，年大出血發(fā)生率0%；1分，