重慶醫(yī)科大學(xué)教案(首頁(yè))(2)

1、重慶醫(yī)科大學(xué)教案（首頁(yè)）第 1次課 授課時(shí)間 2002.5 教案完成時(shí) 2002.4學(xué)科病理學(xué)年級(jí)01專業(yè)、層次醫(yī)學(xué)、兒科、麻醉、影像、 檢驗(yàn)、生殖、口腔、預(yù)防教師葉秀峰職稱副教授授課方式大班學(xué)時(shí)3課程心血管教材或主要參考書病理學(xué)（王恩華主編）教學(xué)目的與要求掌握動(dòng)脈粥樣硬化癥的基本病變，冠心病的病變及后果 掌握緩進(jìn)型咼血壓病的病變及后果 掌握風(fēng)濕性心臟病的病變及后果掌握慢性心瓣膜病的形成及血流動(dòng)力學(xué)的改變 熟悉惡性咼血壓病的病變及后果教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)：動(dòng)脈粥樣硬化癥的基本病變，冠心病的病變及后果 緩進(jìn)型咼血壓病的病變及后果 風(fēng)濕性心臟病的病變及后果 慢性心瓣膜病的形成及血流動(dòng)力學(xué)的改變難點(diǎn)：

2、動(dòng)脈粥樣硬化癥的基本病變及發(fā)病機(jī)制 緩進(jìn)型咼血壓病的病變及及發(fā)病機(jī)制 風(fēng)濕性心臟病的病變及后果 慢性心瓣膜病的形成及血流動(dòng)力學(xué)的改變大體進(jìn)程與教學(xué)手段3學(xué)時(shí)：風(fēng)濕病50分鐘；高血壓病30分鐘；動(dòng)脈粥樣硬化癥40分鐘主要教學(xué)手段：理論講授，運(yùn)用多媒體幻燈實(shí)施情況按照教學(xué)計(jì)劃，順利實(shí)施、按時(shí)完成教學(xué)計(jì)劃重慶醫(yī)科大學(xué)教案（續(xù)頁(yè)）基本內(nèi)容手段和時(shí)間分配第一節(jié) 風(fēng)濕病 rheumatism 本質(zhì)：變態(tài)反應(yīng)性炎癥侵犯部位：全身結(jié)締組織心臟、血管、關(guān)節(jié))臨床表現(xiàn)：急性期：風(fēng)濕熱；慢性期：心瓣膜一、病因和發(fā)病機(jī)理致病因素：1. 與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)證據(jù)：與鏈球菌感染一致；抗鏈球菌抗體；抗菌素預(yù)防一發(fā)

3、 病2. 變態(tài)反應(yīng)性炎癥證據(jù)：纖維素樣壞死；遲發(fā)性肉芽腫；自身抗體(AHA);3. 不是鏈球菌直接感染證據(jù)：非化膿性；病灶中鏈菌(-)；非鏈球菌感染期發(fā)病； 非感染灶發(fā)病機(jī)理：1. 抗原抗體交叉反應(yīng)學(xué)說2. 與免疫復(fù)合物形成有關(guān)二、病變基本病變1變質(zhì)滲出期：1月，結(jié)締組織粘液變性，纖維素樣壞死2增生期：23月，風(fēng)濕性肉芽腫形成具有診斷意義形成病灶處組織細(xì)胞聚集、增生一吞噬纖維素樣壞死一風(fēng)濕細(xì)胞(Aschoff cell )風(fēng)濕小結(jié)：風(fēng)濕細(xì)胞、纖維素樣壞死和炎癥細(xì)胞風(fēng)濕細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)： 體大、圓/多邊形、界清不齊 核：染色質(zhì)濃集于中心呈梟眼/毛蟲狀 漿：多，嗜堿性Aschoff巨細(xì)胞：體大 多核3

4、疤痕期(愈合期)：23月 風(fēng)濕小結(jié)纖維瘢痕三、風(fēng)濕性心臟炎(rheumatic carditis)風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎(Rheumatic endocarditis1. 部位：二尖瓣二尖瓣+主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣2. 病變： 基本病變+閉鎖緣贅生物(白色血栓) 形成：基本病變被瓣膜關(guān)閉/開放摩檫+血流沖擊內(nèi)皮損傷f閉鎖緣贅生物贅生物特點(diǎn)：位于閉鎖緣 灰白、粟粒大小 單行串珠狀；不易脫落，可機(jī)化、 變硬后果及影響 反復(fù)發(fā)作一-心瓣膜病 瓣膜基本病變一纖維化一瓣膜增厚、卷縮、變硬一腱索增粗、縮短一關(guān)閉不全贅生物一機(jī)化一瓣膜增厚、粘連一狹窄(二) 風(fēng)濕性心肌炎(Rheumatic myocarditis )成人

5、：灶性間質(zhì)性心肌炎。兒童：彌漫性間質(zhì)性心肌炎 部位：心肌間質(zhì)病變：典型風(fēng)濕小結(jié)+間質(zhì)水腫、彌漫性炎細(xì)胞浸潤(rùn) 后果：心功能不全取決于病變部位和病變范圍(三)風(fēng)濕性心外膜炎 病變：心外膜基本病變心包腔：滲出為主漿液性炎心包積液纖維素性炎絨毛心 漿液纖維素性炎 后果： 壓迫一回心血量J 粘連縮窄性心包炎四、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 (rheumatic arthritis)部位：大關(guān)節(jié)病變：漿液性炎癥，少量纖維素，可復(fù)性 臨床：反復(fù)發(fā)作；游走性關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛 后果：滲出物吸收五、皮膚部位：軀干、四肢皮膚病變：環(huán)形紅斑皮下小結(jié)六、風(fēng)濕性動(dòng)脈炎(rheumatic arteritis)(自學(xué))七、風(fēng)濕性腦?。盒?/p>

6、舞蹈癥(chorea minor)(自學(xué))八、感染性心內(nèi)膜炎(1 nfective endocarditis, IE)特點(diǎn)：1.細(xì)菌直接作用2.有感染來源3.瓣膜受累4.炎癥病變+贅生物5.全身反應(yīng)6.分急性和亞急性感染性心內(nèi)膜炎九、心瓣膜病(Valvular vitium of the heart)1概念：心瓣膜因先天異?；蚝筇煨约膊≡斐傻钠髻|(zhì)性病變， 表現(xiàn)為瓣膜口狹窄和(或)關(guān)閉不全2.常見部位：二尖瓣主動(dòng)脈瓣3.瓣膜病變形成過程瓣膜口狹窄：瓣膜增厚、粘連、彈性降低一瓣膜在舒張期 不能充分打開一瓣膜口狹窄-瓣膜環(huán)縮窄瓣膜關(guān)閉不全：瓣膜縮短、增厚和彈性降低、穿孔和破裂 腱索縮短粘連、斷裂瓣膜

7、環(huán)增大后果早期：心肌肥大、收縮力增強(qiáng)（代償期） 晚期：心功能不全、心腔擴(kuò)大、心肌收縮力J （失代償期）（一）二尖瓣狹窄（Mitral stenosis ）1.正常瓣膜口：面積約5cm22.狹窄的類型隔膜型：瓣膜粘連（+），增厚（+）,舒張期隆隆樣雜音魚口型：瓣膜粘連（+）、增厚（+）3. 血流動(dòng)力學(xué)和心臟變化左心房代償性擴(kuò)張肺淤血,水腫,出血右心室代償性肥大、擴(kuò)張，三尖瓣關(guān)閉不全， 大循環(huán)淤血左心室輕度縮小（二）二尖瓣關(guān)閉不全（Mitral insufficiency ）1血流動(dòng)力學(xué)和心臟變化肺靜脈血左心房左心室血量T肥大、擴(kuò)張余血量肺靜脈淤血2臨床病理聯(lián)系30（三）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（自學(xué)）（

8、四）主動(dòng)脈瓣狹窄（自學(xué)）第二節(jié)高血壓病一、病因和發(fā)病機(jī)理發(fā)病因素1.遺傳因素：遺傳素質(zhì)、多基因病2.飲食：?jiǎn)JNa+低K+、低Ca2+3職業(yè)和社會(huì)心理應(yīng)激因素：改變體內(nèi)激素平衡4腎因素：分泌抗高血壓升高的物質(zhì)失調(diào)5神經(jīng)內(nèi)分泌因素：交感神經(jīng)的縮血管纖維興奮占優(yōu)勢(shì)發(fā)病機(jī)制1. 鈉水潴留2.長(zhǎng)期精神不良刺激3交感神經(jīng)興奮4. 基因變化二、病變 良性高血壓(benign hypertension)緩進(jìn)性(chronic hypertension)1.機(jī)能紊亂期：細(xì)小動(dòng)脈痙攣，無器質(zhì)性病變2. 動(dòng)脈病變期 細(xì)動(dòng)脈(1mm)玻璃樣變：腎入球A、脾中央A、視網(wǎng)膜細(xì)A長(zhǎng)期反復(fù)痙攣內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大血漿蛋白滲入內(nèi)皮

9、下 間質(zhì)凝固一細(xì)動(dòng)脈硬化(管壁增厚、管腔狹窄)肌型小動(dòng)脈硬化：內(nèi)膜：膠原纖維及彈力纖維增生 中膜：SMO曾生、肥大，膠原及彈力纖維增生管壁厚腔窄 彈力肌型動(dòng)脈：如冠狀A(yù)、腦A、腎弓形A及小葉間A中 膜增厚呈洋蔥皮狀，腔狹窄 彈力型動(dòng)脈：無明顯病變，或 AS3. 內(nèi)臟病變期 心臟代償期：外周阻力T、左室肥大、心肌收縮力T 大體：左室肥厚1.52cm,心腔不擴(kuò)張，重量T 鏡下：心肌纖維增粗，分支多,核大深染失代償期：長(zhǎng)期外周阻力+心肌供血不足收縮力心腔 擴(kuò)張(離心性擴(kuò)張)心衰腎臟 大體：原發(fā)性顆粒性固縮腎 雙腎體積對(duì)稱性縮小，硬,重量J，表面細(xì)顆粒狀 皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)境界不清 鏡下：細(xì)小動(dòng)脈硬化腎

10、小球萎縮：纖維化、玻變J腎小球缺血J入球小A硬化；腎小球代償性肥大腎小管萎縮、纖維化；代償性擴(kuò)張腎間質(zhì)：纖維化，少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)腦病變腦水腫高血壓腦病高血壓危象 腦軟化 腦出血：是咼血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥 細(xì)小A通透性增咼漏出性出血細(xì)小A病變?cè)谘獕和蝗簧龁J等作用下血流 沖擊薄弱硬化血管壁/動(dòng)脈瘤破裂性出血部位：基底節(jié)、內(nèi)囊、大腦白質(zhì)、腦橋、小腦臨床：昏迷、呼吸加深、脈搏加快 內(nèi)囊一對(duì)側(cè)肢體偏癱、感覺消失視網(wǎng)膜病變(自學(xué)) 惡性高血壓(malignant hypertensior)1腎的變化鏡下：細(xì)動(dòng)脈：纖維素樣壞死 小動(dòng)脈：增殖性動(dòng)脈內(nèi)膜炎 大體：表面出血，切面微梗死灶 2腦的變化：缺血、微梗死、

11、腦出血第三節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化一、概述：血中脂質(zhì)在彈力型 A和彈力肌型A的內(nèi)膜中沉積，引起內(nèi)膜灶性纖維性增生及其深部成分的壞死、崩解形成粥樣物，并使動(dòng)脈壁變硬二、病因和發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素(risk factors)1 高脂血癥(hyperlipemia)LDL、VLDL 促 AS 和 CHD ; HDL、HDL-C 起抑制92. 高血壓：3. 吸煙：4. 性別：5. 糖尿?。?. 遺傳因素： 發(fā)病機(jī)理1損傷應(yīng)答、炎癥學(xué)說：被多數(shù)學(xué)者接受 脂質(zhì)的作用：LDL氧化后具有細(xì)胞毒性 內(nèi)皮細(xì)胞損傷的作用單核細(xì)胞的作用平滑肌的作用：SMC增生，功能轉(zhuǎn)變(合成、分泌、吞 噬)，生長(zhǎng)因子的作用，炎癥介質(zhì)的作用2.致突

12、變學(xué)說3脂源性學(xué)說4. 受體缺失學(xué)說三、基本病變1脂紋(fatty streak)早期病變大體：動(dòng)脈內(nèi)膜面黃色斑點(diǎn)、條紋、平坦微隆起 鏡下：泡沫細(xì)胞、基質(zhì)、合成型 SMC和少量炎細(xì)胞 泡沫細(xì)胞：形態(tài):圓形，體積較大，胞漿大量空泡 形成：巨噬細(xì)胞和SMC吞噬脂質(zhì)2.纖維斑塊期(fibrous plaque) 大體：淡黃/灰黃色、瓷白色(如凝固的蠟燭油)鏡下：表層：纖維帽膠原纖維、平滑肌細(xì)胞、彈力纖維及蛋白聚糖 深層泡沫細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、細(xì)胞外脂質(zhì)和炎細(xì)胞3. 粥樣斑塊(atheromatous plaque 或粥瘤(atheroma)大體：灰黃色隆起斑塊，大小不一，新老病變交替。 切面見纖維帽的

13、下方為黃色粥糜物鏡下： 表層：纖維帽 深層：粥樣物 壞死物、膽固醇結(jié)晶、鈣化 底部及周邊部：肉芽組織增生、少量泡沫細(xì)胞和淋巴細(xì)胞； 中膜平滑肌變薄、萎縮；外膜：結(jié)締組織，毛細(xì)血管增生。4.復(fù)合性病變 斑塊內(nèi)出血：斑塊內(nèi)新生的血管破裂斑塊破裂：纖維帽破裂一粥瘤性潰瘍；膽固醇栓塞血栓形成：斑塊破裂膠原暴露，血小板凝集鈣化：鈣鹽沉積在纖維帽/粥瘤灶內(nèi)動(dòng)脈瘤（aneurysm）形成見于嚴(yán)重的粥樣斑塊局部的動(dòng)脈中膜萎縮和彈性下降，在血壓的沖擊下一管壁 局限性擴(kuò)張不是真正的腫瘤中小動(dòng)脈管腔狹窄粥樣斑塊四、主要?jiǎng)用}的病變1.主動(dòng)脈AS部位：病變?cè)酵略絿?yán)重主A后壁、分支開口處嚴(yán)重腹主A 降主A、主A弓升主A

14、病變:斑塊破裂粥瘤潰瘍合并附壁血栓中膜萎縮腹主動(dòng)脈瘤形成 后果：主動(dòng)脈瘤破裂致命性大出血2.腦動(dòng)脈AS部位:頸內(nèi)A起始部，基底A，大腦中A，腦底A環(huán) 病變:腦萎縮腦缺血?jiǎng)用}腔狹窄腦軟化急速的供血中斷部位：顳葉、內(nèi)囊、丘腦等鏡下：液化性壞死結(jié)局:?。何眨淮螅盒纬赡仪荒X出血J小動(dòng)脈瘤破裂3腎動(dòng)脈AS 部位：腎A開口處或主干近側(cè)端病變： 嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄一腎性高血壓 并發(fā)血栓形成-腎梗死-機(jī)化一凹陷性巴痕一AS性固縮腎4.冠狀動(dòng)脈AS(見后)5.四肢動(dòng)脈AS (自學(xué))【冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病】 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥(Coronary artherosclerosis )1概述最常見的冠

15、狀動(dòng)脈病，占后者的 95%-99% 20-50y男女；北方南方2.病變 左冠狀動(dòng)脈前降支 右主干左主干/左旋支后降支 斑塊性病變： 在冠狀血管近側(cè)端分支開口處重 近心室壁側(cè)，新月形，或血栓形成 管腔偏心性狹窄 狹窄程度分級(jí)：1 級(jí) W 25% 2 級(jí)：26 50% 3 級(jí)：51 75% 4 級(jí)76% 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease,CHD)1概念：冠狀動(dòng)脈狹窄心肌缺氧缺血性心臟病2原因冠狀動(dòng)脈供血不足冠狀動(dòng)脈粥樣硬化AS繼發(fā)復(fù)合病變 冠狀動(dòng)脈痙攣心肌耗氧劇增，冠狀動(dòng)脈供血不能相應(yīng)增加女口：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、心動(dòng)過速心絞痛(Angina pectoris

16、)1概念：心肌耗氧量和供氧量暫時(shí)失去平衡一心肌急性、暫 時(shí)缺血缺氧一臨床綜合征(胸骨后壓榨性、緊縮性疼痛，放射 左上肢疼痛)2原因： 多數(shù)：冠狀動(dòng)脈硬化+A痙攣少數(shù)：冠狀動(dòng)脈功能性痙攣3.誘因：饑、寒、勞、怒、飽等4分類(自學(xué))穩(wěn)定性心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛變異性心絞痛心肌梗死(Myocardial infarction，Ml)1概念：冠狀動(dòng)脈狹窄，閉塞，供血區(qū)心肌持續(xù)缺血，缺氧, 引起大面積心肌壞死。臨床：不能完全緩解的胸骨后疼痛化驗(yàn)：異常2. 原因 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化+血栓形成、斑塊內(nèi)出血 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化+持續(xù)性痙攣 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化+心負(fù)荷增加一心肌供血不足3. 類型(1) 內(nèi)膜下心肌梗夕匕( subendocardial myocardial infarction ) 部位：心室壁內(nèi)層1/3，可波及肉柱、乳頭肌 特點(diǎn):多發(fā)性、小灶狀壞死，嚴(yán)重可環(huán)狀梗死(2) 區(qū)域性心肌梗死(regional myocardial infarction )透壁性、累及二層，壞死灶