重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病管理暫行辦法

1、重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病管理暫行辦法第一章 總 則第一條 為加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病管理，保障參保居 民特殊疾病就醫(yī)的基本需求，根據(jù)重慶市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā) 重慶市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市 級(jí)統(tǒng)籌辦法的通知 （渝辦發(fā) 2011 293 號(hào)），制定本辦法。第二條 凡參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保 居民），所患疾病在本辦法規(guī)定的特殊疾病病種范圍內(nèi)，需要長(zhǎng)期門(mén) 診治療的，均可申報(bào)辦理特殊疾病病種，享受規(guī)定的特殊疾病待遇。第三條 納入我市特殊疾病管理的病種包括：（一）重大疾?。?. 血友??；2. 再生障礙性貧血；3. 惡性腫瘤的放療

2、（化）療和晚期的鎮(zhèn)痛治療；4. 腎功能衰竭的門(mén)診透析治療；5. 腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療；6. 嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎） ；7. 艾滋病機(jī)會(huì)性感染；8. 唇腭裂；9. 兒童先天性心臟??；10. 兒童白血病。（二）慢性?。?. 高血壓?。?級(jí)高血壓中高危和很高危、2級(jí)高血壓、3級(jí)高血 壓）；2. 糖尿病1型、2型；3. 冠心??；4. 精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥） 、偏執(zhí)性精神障礙；5. 肝硬化（失代償期） ；6. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡；7. 腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）8. 結(jié)核病；9. 風(fēng)濕性心瓣膜??；10. 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

3、11. 慢性肺源性心臟??；12. 慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫；13. 甲亢。對(duì)各區(qū)縣在參加市級(jí)統(tǒng)籌前，已辦理完特殊疾病資格認(rèn)可手續(xù)， 但不屬于以上特殊病種的人員，按照鎖人頭、鎖病種、鎖標(biāo)準(zhǔn)的原則， 繼續(xù)執(zhí)行原特殊疾病待遇。第四條 參保居民申請(qǐng)辦理上述特殊疾病必須符合重慶市城鄉(xiāng)居 民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) （附件 1 ）。第五條 參保居民申請(qǐng)?zhí)厥饧膊?yīng)經(jīng)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷（以下稱(chēng) 診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)由區(qū)縣人力社保行政部門(mén)征求同級(jí)衛(wèi) 生行政部門(mén)意見(jiàn)后，在二級(jí)及以上資格的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)中確定， 并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂協(xié)議進(jìn)行管理。區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別報(bào)市

4、人力社保部門(mén)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)備案。重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷服務(wù)協(xié)議由重慶市社會(huì)保險(xiǎn)局制 定。第二章 資格申報(bào)第六條 參保居民辦理特殊疾病應(yīng)向區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定的機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)受理機(jī)構(gòu)）申報(bào)并提供以下資料：（一）重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病申請(qǐng)表 ；（二）本人的居民身份證原件、復(fù)印件或社會(huì)保障卡原件、復(fù)印 件和本人近期 2 張 1 寸免冠照片；第七條 已確定為特殊疾病的參保居民，如新增殊疾病病種應(yīng)按第 六條重新申報(bào)。第三章 診斷管理第八條 受理機(jī)構(gòu)對(duì)參保居民的申報(bào)資料進(jìn)行逐一初審并整理成冊(cè)， 于次月 10 日前報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總。第九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月組織診斷醫(yī)

5、療機(jī)構(gòu)和申報(bào)人員集中 開(kāi)展檢查診斷工作。參保居民應(yīng)準(zhǔn)備本人的病史資料或二級(jí)以上醫(yī)院 住院病歷（含檢查原始資料）交診斷機(jī)構(gòu)。第十條 診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立特殊疾病診斷工作組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)工作 組），具體負(fù)責(zé)被指定范圍的特殊疾病資格審核認(rèn)定工作。工作組由 分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人、紀(jì)檢部門(mén)負(fù)責(zé)人和 3 名以上專(zhuān)家組成。診斷專(zhuān)家應(yīng)具有相應(yīng)診斷資質(zhì)的副主任職稱(chēng)以上醫(yī)師（高血壓、糖尿 病、結(jié)核病、精神病、唇腭裂可由具有相應(yīng)診斷資質(zhì)的主治醫(yī)師以上 職稱(chēng)人員承擔(dān)）。第十一條 診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特 殊疾病診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) ，為參保居民進(jìn)行特殊疾病診斷，并填寫(xiě)重 慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診

6、斷證明書(shū) 。第十二條 每月底前診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)診斷結(jié)果在重慶市城鄉(xiāng)居民 合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病申請(qǐng)表內(nèi)形成結(jié)論，交當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)合格的人員納入特殊疾病進(jìn)行管理并辦理重慶市醫(yī) 療保險(xiǎn)特殊疾資格證 ；對(duì)不合格的，將申報(bào)資料和重慶市城鄉(xiāng)居 民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病申請(qǐng)表退還申報(bào)人。第十三條 人力社保部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)特殊疾病的管 理，重點(diǎn)對(duì)特殊疾病資格認(rèn)定工作的監(jiān)督檢查；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)特 殊疾病患者治療情況建立健全個(gè)人檔案，對(duì)治愈的要及時(shí)報(bào)告協(xié)議方 的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，同時(shí)告知患者通過(guò)單位或本人主動(dòng)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 申請(qǐng)其資格注銷(xiāo)；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)患者資格情況定期或不定期 組

7、織復(fù)查，發(fā)生的檢查費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，對(duì)復(fù)查結(jié)果不具備特殊 疾病條件的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑核查的有關(guān)資料注銷(xiāo)其特殊疾病資 格。第十四條 具備特殊疾病資格的人員應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)， 一個(gè)自然年度內(nèi)未參保繳費(fèi)的，從其未繳費(fèi)的次年 1 月 1 日起取消特 病資格。之后接續(xù)繳費(fèi)的重新按本辦法規(guī)定申請(qǐng)辦理。第四章 就醫(yī)管理第十五條 特殊疾病患者就醫(yī)時(shí)，應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示本人社會(huì) 保障卡和特殊疾病證件，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)患者身份進(jìn)行核查。第十六條 特殊疾病實(shí)行門(mén)診定點(diǎn)就醫(yī)。原則上由患者在居住所在 地就近分別選擇 1 所二級(jí)醫(yī)院和 1 所一級(jí)醫(yī)院作為本人特殊疾病門(mén)診 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中重大疾病患者可換

8、 1 所市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院；對(duì)患有三 種以上特殊疾病的，還可增選 1 所醫(yī)院為本人特殊疾病門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)。對(duì)慢性病原則上不到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療，確因病情需到三級(jí) 醫(yī)院治療的，可憑本人選定的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明到醫(yī)療 保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更到 1 所三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診治療。第十七條 參保人員選定的特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年內(nèi)不得變更， 如確需變更，應(yīng)填寫(xiě)重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)審批表 ，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)認(rèn)定的病種，結(jié)合病情合理治療， 合理用藥。第五章 費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)第十九條 特殊疾病患者門(mén)診治療后，由城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基 金

9、報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用，應(yīng)符合重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍（附件 2）第二十條 參保人員患特殊疾病發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定應(yīng)由 參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算付費(fèi)； 應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于次月5日前，向參保所在地 的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)上月特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)報(bào)送重 慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種費(fèi)用結(jié)算明細(xì)表 、重慶 市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種費(fèi)用結(jié)算審批表等資料。第二十一條 特殊疾病中的重大疾病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)實(shí)行與住院相 同的報(bào)銷(xiāo)比例和起付線，其起付線一年計(jì)算 1 次（一年內(nèi)到不同等級(jí) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的以最高等級(jí)計(jì)算）

10、，封頂線與住院合并計(jì)算，直至當(dāng) 年的成年人報(bào)銷(xiāo)封頂線；兒童重大疾病住院和門(mén)診的累加封頂線一檔 10 萬(wàn)元，二檔 15 萬(wàn)元。第二十二條 特殊疾病中的慢性疾病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)不設(shè)報(bào)銷(xiāo)起付線， 實(shí)行按比例、限額的辦法。每次報(bào)銷(xiāo)比例為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 80% 、二級(jí) 60% 、三級(jí) 40% ，年報(bào)銷(xiāo)限額為 1000 元/ 年、人，同時(shí)患兩種或兩 種以上特殊疾病的，每增加一種，年報(bào)銷(xiāo)限額增加 200 元。第六章 其 他第二十三條 在渝高校大學(xué)生特殊疾病醫(yī)保待遇，按照重慶市人力 資源和社會(huì)保障局等 5 部門(mén)印發(fā)的關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民合作 醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施意見(jiàn)的通知 （渝人社發(fā) 2009 185 號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。第

11、二十四條 兒童患白血病、先天性心臟病的醫(yī)保待遇，按照重慶市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局等部門(mén)關(guān)于開(kāi)展兒童重大疾病醫(yī)療 保障試點(diǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)的通知 （渝辦發(fā) 2010 263 號(hào)）規(guī)定執(zhí) 行。第七章 附 則第二十五條 本辦法由重慶市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋第二十六條 本辦法從區(qū)縣加入市級(jí)統(tǒng)籌之日起施行。附件 1 ：重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)重大疾?。?10 種）一、血友??；再生障礙性貧血；惡性腫瘤；腎功能衰竭的門(mén)診透 析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療 等 5 種重大疾病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)按渝勞社辦發(fā) 2003 265 號(hào)文件執(zhí)行。二、嚴(yán)重多器官衰竭（心、

12、肝、肺、腦、腎） ；艾滋病機(jī)會(huì)性感 染；唇腭裂等 3 種重大疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）有兩個(gè)或兩個(gè)以上重要器官同時(shí)出現(xiàn)衰竭。器官 病癥 臨床表現(xiàn) 檢驗(yàn)或檢測(cè)心 急性心力衰竭 心動(dòng)過(guò)速，心律失常 心電圖異常肝 急性肝衰竭 進(jìn)展時(shí)呈黃疸，神志失常 肝功能異常，血清膽紅 素增高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)肺 ARDS （呼吸窘迫綜合癥） 呼吸加快，窘迫、發(fā)紺、需吸氧和 輔助呼吸 血?dú)夥治鲇醒踅档偷?，監(jiān)測(cè)呼吸功能異常腦 急性中樞神經(jīng)功能衰竭 意識(shí)障礙，對(duì)語(yǔ)言、疼痛刺激等反應(yīng)減 退腎 ARF （急性腎功能衰竭 無(wú)血容量不足的情況下，尿少 尿比重 持續(xù)在 1.010+ ，尿鈉、血肌

13、酐增多（二）艾滋病機(jī)會(huì)性感染1. 確診 HIV 感染；2.CD4 小于 200 個(gè) /ul 的各種機(jī)會(huì)性感染及腫瘤；3.CD4 大于 200 個(gè) /ul 合并結(jié)核感染；4.其他： HIV 相關(guān)性腎病、活動(dòng)性乙型肝炎、活動(dòng)性丙型肝炎、 特發(fā)性血小板減少癥。（三）唇腭裂1. 單側(cè)唇裂，雙側(cè)唇裂，完全唇裂，不完全唇裂；2. 完全腭裂，不完全腭裂，牙槽嵴裂，軟腭裂；3. 唇裂、腭裂U期整復(fù)術(shù)。三、兒童先天性心臟??；兒童白血病等 2 種重大疾病按渝辦發(fā) 2010 263 號(hào)文件執(zhí)行。慢性疾?。?13 種）四、高血壓?。?級(jí)高血壓中高危和很高危、2級(jí)高血壓、3級(jí)高血壓）；糖尿病1型、2型；冠心??；精神分裂

14、癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；肝硬化（失代償期） ；系統(tǒng)性紅斑狼 瘡；腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥） 結(jié)核??；風(fēng)濕性心瓣膜??；類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；慢性肺源性心臟?。宦?性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫等 12 種慢性病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)按渝勞社辦發(fā) 2003 265 號(hào)文件執(zhí)行。五、甲亢的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)如下：1. 臨床表現(xiàn)：有甲狀腺毒癥。2. 體征：甲狀腺腫大（可伴血管雜音） ；甲狀腺相關(guān)眼病表現(xiàn)；脛 前粘液性水腫或類(lèi)杵狀指等。3. 血清游離甲狀腺激素（FT4或FT3 ）水平增加，血清超敏促甲 狀腺素（ TSH ）水平降低。其中第 3 條為必備條件。附件 2 ：重慶市城鄉(xiāng)居民合作

15、醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍一、血友??；再生障礙性貧血；惡性腫瘤；腎功能衰竭的門(mén)診透 析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療 等 5 種重大疾病的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍按渝勞社辦發(fā) 2002 166 號(hào)文件 執(zhí)行。二、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎） ；艾滋病機(jī)會(huì)性感 染；唇腭裂等 3 種重大疾病費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍如下：（一）嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎） 治療：改善相應(yīng)器官功能、糾正低氧血癥、 DIC 治療、營(yíng)氧與代 謝管理、抗生素治療等。檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)和隱血試驗(yàn)，血糖、電解質(zhì)、肝 功能、腎功能，血?dú)夥治?，出血凝血指?biāo)，血、痰、尿和其他創(chuàng)面分 泌物細(xì)菌、真菌

16、培養(yǎng)，心電圖、腦電圖、腦血流圖、CT、磁共振等。（二）艾滋病機(jī)會(huì)性感染治療：抗 HIV 病毒藥物；抗巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒藥物；抗真菌 藥物；抗結(jié)核病藥；抗生素；抗寄生蟲(chóng)類(lèi)；升白細(xì)胞藥物；肝臟疾病 用藥；增強(qiáng)免疫藥物；其他合并疾病治療或輔助藥物。檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；肝功能、腎功能、電解質(zhì)、 血糖、血沉、血淀粉酶、血脂、凝血功能、心肌酶譜；HBVM 、HCV 、梅毒、巨細(xì)胞病毒、弓形蟲(chóng)抗體、隱球菌；痰涂片、 結(jié)核培養(yǎng)、一般細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)；細(xì)胞免疫功能、 HIV 載量測(cè)定； 胸部CT、心電圖、腹部B超；根據(jù)感染部位不同、感染病原菌不同增 加相關(guān)檢查。（三）唇腭裂治療：靜脈輸液、靜脈輸液（超過(guò)一組） 、皮內(nèi)注射 、靜脈注射、 吸痰護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、二級(jí)護(hù)理、住院 診查費(fèi)、床位費(fèi)、高頻振動(dòng)霧化吸入、口腔護(hù)理、冷熱濕敷、氧氣筒 吸氧。檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功，免疫、血型、凝血四項(xiàng)，血糖 測(cè)定，梅毒，艾滋，心電圖、胸片。三、兒童先天性心臟??；兒童白血病等 2 種重大疾病按渝辦發(fā) 2010 263 號(hào)文件執(zhí)行。四、高血壓?。?級(jí)高血壓中高危和很高危、2級(jí)高血壓、3級(jí)高血壓）；糖尿病1型、2型；冠心??；精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；肝硬化（失代償期） ；系統(tǒng)性紅斑狼 瘡；腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥） ；