中醫(yī)完整病歷感冒

1、XX縣xxxxxx院 入 院 記 錄姓名:xxxx 出生地:江西省XX縣性別:男 入院日期:2012年02月07日9時(shí)年齡:76歲 記錄日期:2012年02月07日11時(shí)婚姻:已婚 發(fā)病節(jié)氣:立春第三天職業(yè):無 病史陳述者:本人 可靠民族:漢 住址:XX縣xxxx 主訴：惡寒發(fā)熱三天 現(xiàn)病史：患者于3日前因天氣變化受涼后引發(fā)怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出汗，時(shí)測T:38.5，次日又感頭痛，骨節(jié)酸痛，未做系統(tǒng)檢查及治療，今日來我院就診。門診擬以“感冒”收入我科住院治療。現(xiàn)癥見惡寒發(fā)熱、無汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、頭痛，骨節(jié)酸痛，口不渴,飲食及二便正常。 既往史：平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳

2、染病史傳染病接觸史否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)藥物過敏及其他過敏史。預(yù)防接種史不詳。其他情況：出生于原籍，無不良生活史，無疫水接觸史及疫區(qū)生活史。23歲結(jié)婚，有2子1女，愛人及子女體健。均體健家族遺傳病史及先天性疾病史。體 格 檢 查 T ：38.5 P ：92次/分 R： 20次/分 BP：120/80mmHg 發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神清合作,自主體位。舌苔薄白而潤,脈浮。全身皮膚無黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛,咽部充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)語顫音正常,雙肺叩清音,肺肝相對濁音界在右側(cè)第5肋間隙,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，

3、診心界不大,心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹部無壓痛無反跳痛,未見腸型及蠕動(dòng)波,肝脾肋下未觸及,雙腎區(qū)及肝區(qū)無壓痛及叩擊痛，全腹叩鼓音,無移動(dòng)性濁音,腸鳴音正常，雙下肢無水腫,脊柱、四肢無畸形，活動(dòng)自如，肛門及生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射正常，病理反射無異常。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L 初步診斷： 中醫(yī)診斷：感冒 風(fēng)寒束表 xxxxxXX縣xxxxxx院姓名：xxxxx 性別：男 年齡：76歲 科別：中醫(yī)科 床號(hào)：十床 住院號(hào)：1892首 次 病 程 記 錄2012-02-07 09:0

4、0Am 患者xxxxxx，男，76歲,農(nóng)民，江西XX人，惡寒發(fā)熱三天2012年02月07日9時(shí)由門診擬“感冒”收我科住院治療。 患者于3日前因天氣變化受涼后引發(fā)怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出汗，時(shí)測T:38.5，次日又感頭痛，骨節(jié)酸痛，未做系統(tǒng)檢查及治療，今日來我院就診。門診擬以“感冒”收入我科住院治療?，F(xiàn)癥見惡寒發(fā)熱、無汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、頭痛，骨節(jié)酸痛，口不渴,飲食及二便正常。查體:T ：38.5，P ：92次/分，R： 20次/分，BP：120/80mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神清合作,自主體位。舌苔薄白而潤,脈浮。全身皮膚無黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛,咽部充血，

5、雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)語顫音正常,雙肺叩清音,肺肝相對濁音界在右側(cè)第5肋間隙,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，診心界不大,心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹部無壓痛無反跳痛,未見腸型及蠕動(dòng)波,肝脾肋下未觸及,雙腎區(qū)及肝區(qū)無壓痛及叩擊痛，全腹叩鼓音,無移動(dòng)性濁音,腸鳴音正常，雙下肢無水腫,脊柱、四肢無畸形，活動(dòng)自如，肛門及生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射正常，病理反射無異常。 輔助檢查:血常規(guī)：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L辨病辨證依據(jù)：中醫(yī)辨病依據(jù)：根據(jù)患者惡寒

6、發(fā)熱、無汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、頭痛、骨節(jié)酸痛等，中醫(yī)診斷為：感冒。中醫(yī)辯證依據(jù)：根據(jù)患者惡寒發(fā)熱、無汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、頭痛、骨節(jié)酸痛，口不渴，舌苔薄白而潤，脈浮等，辯為：風(fēng)寒束表證。病因病機(jī)分析：因風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽被郁，腠理閉塞，故惡寒發(fā)熱，頭痛，無汗，鼻塞，流清涕；清陽不展，絡(luò)脈失和則頭痛、骨節(jié)酸痛；肺氣不宣故咳嗽、咽痛；口不渴，舌苔薄白而潤,脈浮風(fēng)寒束表，邪在肺衛(wèi)之象。中醫(yī)病證鑒別：感冒是感受觸冒風(fēng)邪，邪犯衛(wèi)表導(dǎo)致的以 鼻塞，流涕，咳嗽，咽痛，頭痛，發(fā)熱，全身不適，脈浮為主要臨床表現(xiàn)的外感疾病。本病有天氣變化受涼的誘因，雖有咳嗽癥狀但與發(fā)熱，頭痛，鼻塞，流清涕，咽痛，骨節(jié)酸痛，

7、無汗等表寒癥狀并見故診斷為風(fēng)寒感冒而不診斷為咳嗽。西醫(yī)診斷依據(jù)：（1） 有天氣變化受涼的誘因。（2） 臨床癥狀：寒發(fā)熱、無汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、頭痛、骨節(jié)酸痛等。 （3） 體征：T ：38.5，咽部充血。（4） 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L XX縣xxxxxxx院姓名：xxxxxx 性別：男 年齡：76歲 科別：中醫(yī)科 床號(hào)：十床 住院號(hào)：1892西醫(yī)鑒別診斷：本病需與流行性感冒鑒別。流行性感冒常有明顯的流感接觸史，全身癥狀較重，高熱、眼結(jié)膜炎癥狀明顯，但鼻咽部癥狀較輕，可資鑒別。 診斷： 中醫(yī)診斷：感冒 風(fēng)寒束表 西醫(yī)診

8、斷：上呼吸道感染 治則治法：辛溫解表方藥：荊防敗毒散加減荊芥10g 防風(fēng)15g 蘇葉6g 豆豉10g 蔥白10g 杏仁6g 前胡10g 桔梗6g 橘紅15g 甘草6g 生姜3片 3劑服法：水煎服，每日一劑，每次150ml，每日二次。西醫(yī)治療： （1）一般治療：休息、多飲水，保持室內(nèi)空氣流通。 （2）方藥：1）0.9% NS250ml加入頭孢曲松鈉3.0g靜脈點(diǎn)滴，每日一次。 2）5% GS250ml加入利巴韋林針0.6g及維生素C針3.0g靜脈點(diǎn)滴，每日一次。辨證調(diào)護(hù)：（1） 飲食宜清淡。（2） 避風(fēng)寒，防外感。 xxxxx2012-02-08 09:00Am xxxx主任醫(yī)師查房記錄患者感覺

9、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛等癥狀有所好轉(zhuǎn)，服藥汗出，發(fā)熱不甚。飲食一般，睡眠尚可，大小便正常。查體：T ：37.3，P ：86次/分，R： 20次/分，BP：115/80mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神清合作,自主體位。舌苔薄白而潤,脈浮。全身皮膚無黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛,咽部稍充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)語顫音正常,雙肺叩清音,肺肝相對濁音界在右側(cè)第5肋間隙,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，診心界不大,心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹部無壓痛無反跳痛,未見腸型及蠕動(dòng)波,肝脾肋下未觸及,雙腎區(qū)及肝

10、區(qū)無壓痛及叩擊痛，全腹叩鼓音,無移動(dòng)性濁音,腸鳴音正常，雙下肢無水腫,脊柱、四肢無畸形，活動(dòng)自如，肛門及生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射正常，病理反射無異常。 xxxx主任醫(yī)師查房后指出：根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查，同意目前診斷為：中醫(yī)診斷：感冒 風(fēng)寒束表；西醫(yī)診斷：上呼吸道感染，余治療同上暫且不變。 xxxxxXX縣xxxxxx院姓名：xxxxxx 性別：男 年齡：76歲 科別：中醫(yī)科 床號(hào)：十床 住院號(hào)：18922012-02-09 09:00Am xxxx主任醫(yī)師查房記錄 患者感覺鼻塞、流涕、咳嗽等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)熱、咽痛不甚，飲食尚可，睡眠尚可，大小便正常。查體：T ：36.5，P ：

11、84次/分，R： 20次/分，BP：115/75mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神清合作,自主體位。舌苔薄白而潤,脈浮。全身皮膚無黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛,咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)語顫音正常,雙肺叩清音,肺肝相對濁音界在右側(cè)第5肋間隙,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，診心界不大,心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹部無壓痛無反跳痛,未見腸型及蠕動(dòng)波,肝脾肋下未觸及,雙腎區(qū)及肝區(qū)無壓痛及叩擊痛，全腹叩鼓音,無移動(dòng)性濁音,腸鳴音正常，雙下肢無水腫,脊柱、四肢無畸形，活動(dòng)自如，肛門及生殖器未查。神

12、經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射正常，病理反射無異常。 xxxx主任醫(yī)師查房后指出：該患者診斷為：中醫(yī)診斷：感冒 風(fēng)寒束表；西醫(yī)診斷：上呼吸道感染，余治療同上暫且不變。 xxxxx2012-02-10 09:00Am xxxx主任醫(yī)師查房記錄患者鼻塞、流涕、咳嗽、基本緩解，無發(fā)熱，咽痛，頭痛，汗不出等癥。飲食尚可，睡眠佳，大小便正常。查體：T ：36.4，P ：82次/分，R： 20次/分，BP：120/75mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神清合作,自主體位。舌苔薄白而潤,脈浮。全身皮膚無黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛,咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)語顫音正常,雙肺叩清音,肺肝相對濁音界在右側(cè)第5肋間隙,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，診心界不大,心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平