病歷評分標準

1、順泰綜合門診部住院病歷評分標準缺陷內容扣分標準病案首頁10分醫(yī)療信息未填寫(指空白首頁)單項否決傳染病漏報單項否決血型或hbsag、hcv-ab、hiv-ab書寫錯誤單項否決主要診斷選擇錯誤3無科主任、副主任醫(yī)師簽字2醫(yī)院感染未填2藥物過敏未填寫2不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)1/項入院記錄20分無入院記錄（由實習醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）單項否決入院記錄未在24小時內完成單項否決主訴描述有缺陷2無現病史4現病史描述有缺陷3主訴與現病史不符2無既往史/家族史/個人史1/項無體格檢查4體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征無輔助檢查記錄2無?？茩z

2、查3?？撇轶w記錄有缺陷2無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷2缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期3不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)1/項病程記錄50分首次病程未在患者入院后8小時內完成單項否決首次病程記錄中無病例特點、診斷依據、鑒別診斷和診療計劃之一者單項否決患者入院48小時內無主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時內無副主任以上職稱醫(yī)師或科主任查房記錄單項否決醫(yī)師在交接班后24小時內未完成交接班記錄或無交接班記錄單項否決如是轉科病人，小時內無轉入轉出記錄單項否決對危重癥者不按規(guī)定時間記錄病程單項否決疑難或危重病例無科主任或副主任醫(yī)師查房記錄單項否決搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)

3、師意見單項否決無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字單項否決新開展的手術及大型手術無科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認單項否決無麻醉記錄單項否決手術記錄未在術后24小時內完成單項否決無手術記錄單項否決植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中單項否決無死亡搶救記錄單項否決搶救記錄未在搶救后6小時內完成單項否決如是尸檢者缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄 單項否決對病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時間記錄病程3無階段小結3病程記錄50分治療或檢查不當3病情變化時無分析、判斷、處理及結果3檢查結果異常無分析，判斷，處理的記錄2重要治療未做記錄或記錄有缺陷2未對治療中改變的藥物、治療

4、方式進行說明2無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄3上級醫(yī)師查房無重點內容或未體現教學意識2無會診記錄或請會診記錄2自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字操作無記錄無術前小結記錄無手術前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄手術記錄內容有明顯缺陷3無術后首次病程記錄無手術前術者查看患者的病程記錄術后三天內無上級醫(yī)師或術者查房記錄3術后三天內無連續(xù)病程記錄不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)1/項出院記錄10分缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄單項否決無死亡討論記錄單項否決產科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符單項否決出院記錄無主要診療經過的內容無治療效果及病情轉歸內容2無出院醫(yī)囑2死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時間不符2死亡記錄中未寫明死亡原因2不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)1/項輔助檢查及醫(yī)囑5分缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告或缺常規(guī)檢驗報告醫(yī)囑（護理級別）與病情不符2檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者2不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項及無必要的標記等)1/項書寫基本要求5分病歷中摹仿或替他人簽名單項否決缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整單項否決涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機打印的病歷無書寫者的手工簽名單項否決病歷不整潔（嚴重污跡、頁面破損）字跡潦草、不易辨認未按規(guī)定使用藍黑墨水書寫2不規(guī)范書寫1/項注：本標準適用于所有住院