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醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書（個(gè)體診所）申請(qǐng)單位 （章）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人） （章）登 記號(hào)申 請(qǐng) 日 期 年 月 日包頭市衛(wèi)生局制表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期年 月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）主管單位名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政編碼口口電話傳真法姓名性別男口主姓名性別男口疋女要女代出生年月專業(yè)負(fù)出生年月專業(yè)表職務(wù)職稱責(zé)職務(wù)職稱人最高學(xué)歷人最高學(xué)歷占地面積建筑面積建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計(jì)萬元固定資金萬元流動(dòng)資金萬元診療科目:床位數(shù)牙科診椅數(shù)主要設(shè)備：常用藥品：人員情況（姓名、執(zhí)業(yè)范圍、職稱等）備注：提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 登記提交 的文件及 證 件上級(jí)主管部門（旗縣區(qū)衛(wèi)生局）意 見經(jīng)辦人簽字:局長(zhǎng)簽字:（章）市衛(wèi)生局意見核準(zhǔn)登記事項(xiàng):執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別名稱地址：郵編：口口法定代表人：主要負(fù)責(zé)人：所有制形式：注冊(cè)資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積：m建筑面積：m2診療科目:床位數(shù)：牙椅數(shù):其他項(xiàng)目:校準(zhǔn)藥品種類:

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