護(hù)理部預(yù)防給藥差錯(cuò)PDCA整改表

1、護(hù)理部pdca項(xiàng)目（2293）：預(yù)防給藥錯(cuò)誤檢查、整改匯總表1 p考核內(nèi)容d具體體現(xiàn)日 期ca存在問題及原因分析整改措施評 價(jià)日期內(nèi)容預(yù)防給藥錯(cuò)誤的管理質(zhì)量1、有預(yù)防給藥錯(cuò)誤的制度和程序2、實(shí)地查看預(yù)防給藥錯(cuò)誤各項(xiàng)制度程序落實(shí)情況3、科室發(fā)生給藥錯(cuò)誤后及時(shí)組織分析、討論、持續(xù)改進(jìn)。2013.1.31存在問題：一月份發(fā)生給藥錯(cuò)誤及風(fēng)險(xiǎn)共5例 。其中外三科4例：1、發(fā)二個(gè)病人的大輸液時(shí)未核對，28床液體發(fā)給37床巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)未輸注；2、醫(yī)囑非那雄胺片5mg qd口服發(fā)藥時(shí)病人已回家護(hù)士未查對在包裝盒上用法寫一次5#、每日一次，次日家屬向醫(yī)生提出疑問；3、醫(yī)囑開鼠神經(jīng)生長因子肌注，主班護(hù)士轉(zhuǎn)抄成密

2、鈣息（護(hù)士自認(rèn)為鼠神經(jīng)生長因子又叫密鈣息），執(zhí)行護(hù)士未核對致用錯(cuò)藥。4、醫(yī)囑腎上腺色腙2# tid 口服，主班護(hù)士轉(zhuǎn)抄成腎上腺色腙片2# tid（6#），次日主班認(rèn)為吃6#即可予停止，三天后發(fā)現(xiàn)予糾正。急診室1例：呼叫患兒朱清漪時(shí)朱正輝家長應(yīng)答并確認(rèn)藥袋上姓名予輸液，后朱清漪家長發(fā)現(xiàn)液體沒了而朱正輝的液體沒人掛發(fā)現(xiàn)輸錯(cuò)液體。原因分析：1、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、思想上不重視、一味求快。2、對護(hù)理人員給藥風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)不足。3、查對制度落實(shí)不到位。4、護(hù)理人員缺乏用藥相關(guān)知識（特別是新入科護(hù)士）。5、身份識別制度落實(shí)不到位。1、定期對護(hù)理人員進(jìn)行安全護(hù)理教育及給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識的培訓(xùn)。2、科室有針對性的加強(qiáng)

3、對藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)考核（科室第一次用的藥物、護(hù)士本人第一次接觸的藥物必須進(jìn)行學(xué)習(xí)），將各種藥物說明書裝訂成冊，便于學(xué)習(xí)及使用時(shí)查詢。3、加強(qiáng)護(hù)理查對制度和身份識別制度的落實(shí)及督查工作，制定身份識別核對程序?yàn)槭紫戎鲃釉儐柣颊咝彰?，然后核對腕帶?、科內(nèi)每月進(jìn)行一次安全護(hù)理查房和安全護(hù)理討論會，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。2013.2.101、科內(nèi)安全護(hù)理教育及給藥風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)已落實(shí)。2、科室重點(diǎn)藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)已落實(shí)，藥物說明書已裝訂成冊。2013.2.28存在問題：二月份發(fā)生給藥錯(cuò)誤2起。其中外科1起：值班醫(yī)生處理一高血壓患者后發(fā)現(xiàn)另一患者低血鉀開口頭醫(yī)囑口服及靜脈補(bǔ)鉀，護(hù)士聽后給高血壓患者予補(bǔ)鉀，

4、后處理醫(yī)囑時(shí)護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤立即給低血鉀患者補(bǔ)鉀。急診室1起：漏用地塞米松針一天。原因分析：1、非緊急情況下下達(dá)并不按規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。2、門診輸液未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，工作疏忽大意，工作環(huán)境嘈雜致查對護(hù)士注意力不集中。1、向科室醫(yī)生、護(hù)士再次強(qiáng)調(diào)規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑規(guī)定。非緊急情況不執(zhí)行口頭或電話告知的醫(yī)囑。2、門診輸液高峰時(shí)段合理配置護(hù)理人員，盡量減少對核對加藥過程的干擾。2013.3.201、規(guī)范落實(shí)口頭醫(yī)囑制度醫(yī)護(hù)已溝通。2、門診輸液高峰已合理配置人員。2013.3.31存在問題：三月份發(fā)生給藥錯(cuò)誤及風(fēng)險(xiǎn)4起。其中外科1起：給藥途徑錯(cuò)誤，ns250ml空腸滴入錯(cuò)誤滴入腹腔引流管。外三科2起：1、

5、護(hù)士擺藥后未經(jīng)第二人核對，奧硝唑貼成甲硝唑發(fā)給病人，后責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)未輸。2、甘露醇結(jié)晶未發(fā)現(xiàn)給病人輸上。婦產(chǎn)科1起：醫(yī)囑羅氏芬2.0加入液體中靜滴護(hù)士將西力欣1.5加入給病人輸上。原因分析：1、三查七對落實(shí)不到位，擺藥后未經(jīng)第二人核對。2、管路標(biāo)識欠清，低年資護(hù)士對?？乒苈分R掌握不夠。1、護(hù)理部組織全院護(hù)士進(jìn)行醫(yī)囑處理及護(hù)理查對制度的考核。2、護(hù)士長加強(qiáng)護(hù)理核心制度的督查、落實(shí)工作，規(guī)范用藥核對流程。3、加強(qiáng)管路標(biāo)識的管理，標(biāo)識書寫字跡清晰，規(guī)范。4、外科針對性對低年資護(hù)士進(jìn)行相關(guān)管路知識培訓(xùn)。5、護(hù)理部每季召開護(hù)理安全會議對給藥差錯(cuò)進(jìn)行分析討論，分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。2013.4.101、醫(yī)囑處理

6、及護(hù)理查對制度的考核已落實(shí)。2、護(hù)理安全會議已組織召開并進(jìn)行分析討論。3、查各病區(qū)管路標(biāo)識清楚。護(hù)理部pdca項(xiàng)目（2293）：預(yù)防給藥錯(cuò)誤檢查、整改匯總表2p考核內(nèi)容d具體體現(xiàn)日 期ca存在問題及原因分析整改措施評 價(jià)日期內(nèi)容預(yù)防給藥錯(cuò)誤的管理質(zhì)量1、有預(yù)防給藥錯(cuò)誤的制度和流程2、實(shí)地查看預(yù)防給藥錯(cuò)誤各項(xiàng)制度流程落實(shí)情況3、科室發(fā)生給藥錯(cuò)誤后及時(shí)組織分析、討論、持續(xù)改進(jìn)2013.4.30存在問題：四月份發(fā)生給藥錯(cuò)誤及風(fēng)險(xiǎn)5起。其中內(nèi)科2起：加藥錯(cuò)誤1例，將50%gs看成5%gs；醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤白蛋白5g抄成10g給病人應(yīng)用。急診室1起：將蛇毒血凝酶當(dāng)成糜蛋白酶予霧化吸入。內(nèi)二科1起：主班口服藥

7、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄過程中將64床及姓名抄成62床后發(fā)藥錯(cuò)誤。外科1起：實(shí)習(xí)生發(fā)錯(cuò)液體輸錯(cuò)病人。原因分析：1、不同藥物外形、藥名相似，護(hù)士以主觀意念進(jìn)行操作。2、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄字跡欠清，缺少第二人核對。3、發(fā)放口服藥流程不規(guī)范，未落實(shí)雙人核對。4、實(shí)習(xí)生帶教落實(shí)不到位，輸液發(fā)放流程錯(cuò)誤。1 外包裝、形狀、藥名易混淆藥物分開放置，嚴(yán)格區(qū)分。2、嚴(yán)格落實(shí)實(shí)習(xí)生帶教，完善液體發(fā)放流程，發(fā)放輸液時(shí)做到每次只取發(fā)1個(gè)病人。3、規(guī)范口服藥發(fā)放程序：主班領(lǐng)藥后由責(zé)任護(hù)士與原始醫(yī)囑核對后再發(fā)藥。4、護(hù)理部、護(hù)士長嚴(yán)格督查醫(yī)囑處理流程執(zhí)行情況，嚴(yán)格落實(shí)二次核對。5、規(guī)范醫(yī)囑抄寫，字跡清晰。6、加強(qiáng)與患者的溝通，鼓勵患者參與到安全給藥過程中，督促護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問題。2013.5.201、科內(nèi)已設(shè)立藥品質(zhì)控護(hù)士對外包裝、形狀、藥名易混淆藥物分開放置。2、口服藥及液體發(fā)放流程已規(guī)范執(zhí)行。2013.5.31存在問題：四月份婦產(chǎn)科發(fā)生給藥錯(cuò)誤及風(fēng)險(xiǎn)2起：椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛泵藥物輸入靜脈；液體輸錯(cuò)病人33床液體輸在23床。原因分析：1、護(hù)士缺乏鎮(zhèn)痛泵藥物相關(guān)知識。2、護(hù)士僅以不清晰的床號作為確認(rèn)患者身份的方法。1、 與麻醉科聯(lián)系進(jìn)行鎮(zhèn)痛泵種類及相關(guān)知識的培訓(xùn)。2、 再次