肝硬化護(hù)理查房

1、護(hù) 理 查 房,學(xué)習(xí)內(nèi)容,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 治療基本原則 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 健康教育,定義： 是一種常見(jiàn)的慢性肝病，由一種或多種病 因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝損傷。 病因 ： 病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸蟲(chóng)病、 藥物或化學(xué)毒物、膽汁淤積、循環(huán)障礙。,臨床表現(xiàn) ： （一）代償期： 以乏力、食欲不振為主要表現(xiàn)，肝、脾輕度大，質(zhì)地偏硬，肝功能正?；蜉p度異常。,（二）失代償期,（三）并發(fā)癥,失代償期,1、肝功能減退的臨床表現(xiàn)：,全身癥狀和體征： 一般狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況均較差，呈肝病面容。 消化系統(tǒng)癥狀： 食欲減退、上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腹瀉。 出血傾向和貧血： 鼻出血，牙齦出血，皮膚粘

2、膜瘀斑瘀點(diǎn)等 內(nèi)分泌功能失調(diào)： 雌激素增多，雄激素和糖皮質(zhì)激素減少：蜘蛛痣、肝掌。 醛固酮和抗利尿激素增多,失代償期,2、門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：,（1）脾大 （2）側(cè)支循環(huán)的建立及開(kāi)放 （3）腹水,食管胃底靜脈曲張,腹壁靜脈曲張,痔核形成,側(cè)支循環(huán)的建立,腹壁血管顯露,（3）腹水,是肝硬化肝功能失代償期最 主要的臨床表現(xiàn)。 腹水形成的機(jī)制： 門(mén)脈高壓 低蛋白血癥 肝淋巴液生成過(guò)多 抗利尿激素分泌過(guò)多 繼發(fā)性醛固酮增多,失代償期,失代償期,3、肝臟情況：,肝臟縮少，堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，邊緣銳，一般無(wú)壓痛,臨床表現(xiàn) ：,（三）并發(fā)癥：,上消化道出血 感染 肝性腦病 原發(fā)性肝癌 功能性腎衰竭 電解質(zhì)

3、和酸堿平衡紊亂,肝硬化治療的基本原則,代 償 期： 針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長(zhǎng)代償期 失代償期： 對(duì)癥治療， 改善肝功能，搶救并發(fā)癥,肝硬化的護(hù)理診斷,體液過(guò)多：與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān) 潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。 活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。,肝硬化的護(hù)理診斷,焦慮：與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān) 有體液不足的危險(xiǎn)：與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐、厭食有關(guān) 知識(shí)缺乏 有感染的危險(xiǎn) 自我形

4、象紊亂,肝硬化的護(hù)理措施體液過(guò)多,護(hù)理目標(biāo)：減輕病人腹脹、水腫癥狀，身體舒適感增加 護(hù)理措施：1.囑病人臥床休息，減少病人肝臟負(fù)荷。 2.避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便 3.限制水鈉的攝入：無(wú)鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量限制在1000ml/d4.保持口腔清潔，指導(dǎo)病人避免用力刷牙。 5.病情監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征，測(cè)量腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。6.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。7.協(xié)助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，標(biāo)本及時(shí)送檢。,肝硬化的護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量,護(hù)理目標(biāo)：住院期間能合理安排飲食，維持營(yíng)養(yǎng)平衡。 護(hù)理措施： 1.給予高熱量、

5、維生素豐富的和易消化的食物，嚴(yán)禁煙酒。 2.限制鈉水的攝入，每日進(jìn)水量限制在1000ml左右；如有低鈉血癥，則限制在500ml以?xún)?nèi)， 3.肝功能?chē)?yán)重?fù)p害或肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。 4.臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。必要時(shí)遵醫(yī)囑給以靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。 5.多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。,護(hù)理目標(biāo)：病人能夠遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力增加 護(hù)理措施： 1.囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息。 2.協(xié)助病人日常基本生活。 3.與病人一起制訂活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。,肝硬化的護(hù)理措施活動(dòng)無(wú)耐力,肝硬化的護(hù)理措施有皮膚

6、完整性受損的危險(xiǎn),護(hù)理目標(biāo)：使病人皮膚、粘膜無(wú)破損、感染，瘙癢等不適減輕或消失。 護(hù)理措施 ： 1.注意全身皮膚、粘膜的保護(hù)，內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。 2.協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔護(hù)理，口唇干燥者涂石蠟油保護(hù)。 3.女病人注意會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生；男病人陰囊水腫明顯時(shí)，用紗布托起，防破潰。 4.長(zhǎng)期臥床者要按時(shí)翻身，保持床單及衣服整潔。 5.對(duì)嚴(yán)重瘙癢的病人要及時(shí)修剪指甲，防搔傷皮膚。 6.低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白。,肝硬化的護(hù)理措施焦慮,護(hù)理目標(biāo)：使病人的情緒穩(wěn)定，積極配合檢查、治療和護(hù)理。 護(hù)理措施： 1.加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)病人訴說(shuō)自身

7、感受和內(nèi)心憂慮，與病人一起討論可能面對(duì)的問(wèn)題，在精神上給予真誠(chéng)的安慰和支持。 2.介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，增加治療信心。 3.指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。 4.對(duì)表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強(qiáng)巡視并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以免發(fā)生意外。,健康教育,1.疾病知識(shí)指導(dǎo) 2.休息指導(dǎo) 3.飲食指導(dǎo) 4.皮膚的保護(hù) 5.用藥指導(dǎo) 6.照顧者的指導(dǎo) 7.心理指導(dǎo),病例介紹,患者孫XX，男，37歲，已婚，安徽宿州人。因“反復(fù)納差、乏力9年，嘔血黑便20余天”入院。 病例特點(diǎn)： 1.患者乙肝病史9年，脾切史2月余，有輸血史，否認(rèn)結(jié)核、傷寒，瘧疾等病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心

8、病史，否認(rèn)煙酒嗜好。 2.患者9年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)納差、乏力、厭油、尿黃，于皖北總醫(yī)院查出大三陽(yáng)，肝功異常，乙肝病毒定量升高，后于皖北總醫(yī)院住院，予保肝、拉米夫定抗病毒治療，效果可。20余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔血一次，為暗紅色，量約50ml，再次于皖北總醫(yī)院住院治療，住院期間無(wú)嘔血，出現(xiàn)黑便3次，不成形，量共約400g，后因出現(xiàn)肝性腦病，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)保肝、利尿、抗感染等治療，效果可，為進(jìn)一步診治收入我院。病程中無(wú)腹痛、腹瀉、精神，睡眠可，飲食情況差，有發(fā)熱、尿黃、咳嗽、咳痰，為黃白色 粘液痰，伴胸悶、腹脹、口腔潰瘍，無(wú)嘔血或黑便。 3.查體：T36.6，P74次/min，,R18次/min,B

9、P110/66，神志清，精神可，肝性面容，鞏膜黃染，肝掌（+），未見(jiàn)蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙肺呼吸音粗，右肺下葉呼吸音低，未聞及干濕羅音，心律,病例介紹,齊，未聞及病理性雜音，腹部膨隆，下腹可見(jiàn)長(zhǎng)約10cm瘢痕，腹壁張力高，腹壁靜脈無(wú)顯露，全腹無(wú)明顯壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿(mǎn)意，Murphy征（-），肝區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音34，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。 4.輔助檢查：胸部CT：雙側(cè)胸腔大量積液 血 檢：肝功白蛋白30.0g/l，直接膽紅素10.8umol/l 腹部彩超：肝硬化、膽囊壁毛糙，脾大 5.初步診斷：乙型病毒性肝炎肝硬化（失代償期），脾切除術(shù)后 6.診療計(jì)劃：入院后急查血

10、常規(guī)、血型、交叉配血、凝血功能等，給予抑酸，抗炎，保肝，利尿等對(duì)癥治療，糾正電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查。,護(hù)理診斷,體液過(guò)多：與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān) 體溫過(guò)高：與肝功能減退、機(jī)體抵抗力降低引起感染及肺部感染有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門(mén)靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。 活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退、腹水有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。,潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。 焦慮：與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān) 有體液不足的危險(xiǎn)：與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐、厭食有關(guān) 知識(shí)缺乏 有

11、感染的危險(xiǎn) 自我形象紊亂,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,體液過(guò)多,護(hù)理目標(biāo)：減輕腹脹，增加患者身體舒適感 1.囑病人臥床休息，減少病人肝臟負(fù)荷。 2.避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便 3.限制水鈉的攝入：無(wú)鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量限制在1000ml/d； 改善低蛋白血癥 按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。 4.保持口腔清潔，指導(dǎo)病人避免用力刷牙。 5.病情監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征，測(cè)量腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。6.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。7.協(xié)助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，標(biāo)本及時(shí)送檢。,護(hù)理措施,體溫過(guò)高,1.降低體溫 2.加強(qiáng)病情觀察 3.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分

12、 4.促進(jìn)患者舒適 5.心理護(hù)理,護(hù)理目標(biāo)：患者未出現(xiàn)體溫過(guò)高，舒適度增加 護(hù)理目標(biāo):,護(hù)理措施,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量,護(hù)理目標(biāo)：住院期間能合理安排飲食，維持營(yíng)養(yǎng)平衡。 護(hù)理措施： 1.給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物。 2.限制鈉水的攝入，每日進(jìn)水量限制在1000ml左右。 3.指導(dǎo)患者 限制或禁食蛋白質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。 4.臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。 5.多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。,護(hù)理措施,活動(dòng)無(wú)耐力,護(hù)理目標(biāo)：病人能夠遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力增加 護(hù)理措施： 1.囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息。 2.協(xié)助病人

13、日?；旧睢?3.與病人一起制訂活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。,護(hù)理措施,護(hù)理目標(biāo)：使病人皮膚、粘膜無(wú)破損、感染，瘙癢等不適減輕或消失。 護(hù)理措施 ： 1.注意全身皮膚、粘膜的保護(hù)，內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品， 以薄為宜，減少皮膚摩擦。 2.協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口。 3.對(duì)嚴(yán)重瘙癢的病人要及時(shí)修剪指甲，防搔傷皮膚。 4.低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白。,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),護(hù)理措施,潛在并發(fā)癥,護(hù)理目標(biāo)：使病人意識(shí)清楚，防止出現(xiàn)肝性腦病；無(wú)出血現(xiàn) 象，血壓、脈搏、血紅蛋白水平正常。 護(hù)理措施： 1.評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)。囑家人陪伴，做好安全防范措施。 2.保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑使

14、用降氨藥、護(hù)肝 藥及腸道抗生素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。 3.遵醫(yī)囑給予輸液、補(bǔ)充白蛋白，以補(bǔ)充血容量，減輕腹水及水腫，遵醫(yī)囑使用止血?jiǎng)?4.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓，脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)。,護(hù)理措施,焦慮,護(hù)理目標(biāo)：使病人的情緒穩(wěn)定，積極配合檢查、治療和護(hù)理。 護(hù)理措施： 1.加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)病人訴說(shuō)自身感受和內(nèi)心憂慮，與病人一起討論可能面對(duì)的問(wèn)題，在精神上給予真誠(chéng)的安慰和支持。 2.介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，增加治療信心。 3.指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。,健康教育 1、幫助病人和家屬了解本病有關(guān)知識(shí) 2、保證身心休息，預(yù)防誘發(fā)因素 3、遵守飲食原則，適當(dāng)鍛煉，預(yù)防感染 4、按醫(yī)師處方用藥，定期復(fù)查 5、并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 6、家屬應(yīng)理解和