全麻氣管插管后下呼吸道感染相關(guān)因素探討

1、全麻氣管插管后下呼吸道感染相關(guān)因素探討現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志modernjournalofintegratedtraditionalchineseandwesternmedicine2007may,16(13)?1785?而改進(jìn)術(shù)式由于不橫斷頸前肌群或橫斷頸前肌群而不做束狀結(jié)扎,避免了上述情況的出現(xiàn),不僅縮短了手術(shù)時(shí)間,而且使切el愈合快,恢復(fù)好,加上低領(lǐng)頸橫紋處的橫弧狀切el,利于手術(shù)后切el瘢痕的隱匿,進(jìn)一步滿(mǎn)足了美容要求,提高了患者的生活質(zhì)量.目前認(rèn)為甲狀腺次全或大部分切除術(shù)時(shí),緊貼甲狀腺上極結(jié)扎動(dòng)脈,在甲狀腺假包膜內(nèi)結(jié)扎下動(dòng)脈分支比較安全和省時(shí).本研究356例采用這種切除術(shù)后結(jié)果顯示同傳統(tǒng)

2、甲狀腺手術(shù)相比有一定優(yōu)越性,術(shù)中操作簡(jiǎn)單,對(duì)甲狀腺上,下極血管分支予以包膜內(nèi)縫扎,可避免喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)的意外損傷和術(shù)中意外出血;同時(shí)減少了操作步驟,減少了對(duì)患者氣管及喉頭的刺激,術(shù)后除切el略有痛感外,無(wú)其他不適感覺(jué).對(duì)術(shù)中切除之標(biāo)本均送快速冰凍切片明確其病理性質(zhì),故對(duì)其預(yù)后不產(chǎn)生影響.頸前損傷后遺癥是指頸深部損傷造成的頸部疼痛不適,頸活動(dòng)受限,吞咽疼痛,吞咽不適等一系列癥狀.它的發(fā)生與瘢痕塊形成以及頸前肌群與頸筋膜或與甲狀腺包膜粘連有關(guān).術(shù)中減少損傷和保持組織的解剖修復(fù)及甲狀腺創(chuàng)面適當(dāng)加入防粘連藥是預(yù)防的主要途徑,筆者體會(huì),頸前肌群及甲狀腺創(chuàng)面的處理是關(guān)鍵的一環(huán).只要適應(yīng)證選擇恰當(dāng),而且

3、術(shù)者有較豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和良好的操作能力,解剖清晰,不切斷頸前淺肌群不會(huì)影響手術(shù)的順利完成.橫斷頸前肌群,甲狀腺的顯露雖更便利,但因損傷較大,術(shù)后頸前肌群易與頸闊肌粘連,患者可出現(xiàn)吞咽不適,甚至吞咽疼痛.而本院采取改良的手術(shù)方法亦能達(dá)到良好的操作要求,而且頸前損傷后遺癥發(fā)生率降低,切el愈合平整,瘢痕細(xì)小.但本改進(jìn)法適應(yīng)范圍應(yīng)以保證手術(shù)安全為基礎(chǔ),范圍如常見(jiàn)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,甲狀腺腺瘤,甲狀腺功能亢進(jìn)癥均可采用此法,但在甲狀腺惡性腫瘤,胸骨后甲狀腺腫,患者頸部特長(zhǎng)和甲狀腺上下極相距較遠(yuǎn)等,手術(shù)操作有特定要求或不能充分暴露術(shù)野時(shí)不宜盲目采用.故如術(shù)中發(fā)生意外情況應(yīng)以保證手術(shù)安全為主,立即延長(zhǎng)切口,

4、更充分顯露術(shù)野,確保手術(shù)安全.另外本研究改進(jìn)組均使用帶負(fù)壓引流管引流,因負(fù)壓和虹吸作用能更徹底地引流出手術(shù)創(chuàng)面的滲血,滲液,從而最大限度減輕滲出物積聚引起的組織反應(yīng)和粘連.皮下各層采用細(xì)針細(xì)線(xiàn)縫合,對(duì)合整齊,殘留的線(xiàn)頭盡量剪短,皮膚縫合采用皮內(nèi)縫合,該操作簡(jiǎn)單易學(xué),患者滿(mǎn)意度高.本組僅1例對(duì)切口表示不滿(mǎn)意,滿(mǎn)意率達(dá)99.5%.切口呈線(xiàn)狀愈合,平整,瘢痕細(xì),具有較好的美容效果,而且頸部損傷后遺癥明顯減輕,減少.綜上所述,改進(jìn)甲狀腺手術(shù)更值得推廣應(yīng)用.參考文獻(xiàn)1曹金鐸,朱明煒.甲狀腺結(jié)節(jié)的處理j.中國(guó)實(shí)用外科雜志,1995,15(2):1071092王炳皇.甲狀腺切除術(shù)后功能性并發(fā)癥的防治j.中國(guó)

5、實(shí)用外科雜志,1997,17(5):256267收稿日期20060730全麻氣管插管后下呼吸道感染相關(guān)因素探討朱小勇,陳德芳,施建中(浙江蕭山醫(yī)院,浙江杭州311201)關(guān)鍵詞全身麻醉;氣管插管;下呼吸道感染中圖分類(lèi)號(hào)r373.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼b文章編號(hào)100888492007)13178502氣管內(nèi)插管術(shù)是臨床全身麻醉中的一項(xiàng)不可缺少的重要技術(shù),它不僅廣泛應(yīng)用于麻醉的實(shí)施,而且在危重患者呼吸循環(huán)的搶救復(fù)蘇治療中發(fā)揮重要作用.然而,由于臨床麻醉過(guò)程中的一些問(wèn)題:如未經(jīng)上呼吸道防御功能篩選,氣管插管后細(xì)菌直接進(jìn)入下呼吸道及侵入性操作等,常引起手術(shù)后院內(nèi)下呼吸道感染.筆者就全麻氣管插管后下呼吸道感染的

6、相關(guān)因素作一探討,以期在臨床工作中加以控制,減少全麻后下呼吸道感染的發(fā)生.1醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染現(xiàn)狀我國(guó)醫(yī)院內(nèi)感染的好發(fā)部位以下呼吸道感染為最常見(jiàn),約占院內(nèi)感染的29.68%,與國(guó)內(nèi)外醫(yī)院感染率的報(bào)道基本相符.在圍術(shù)期感染中也以下呼吸道感染為多發(fā),手術(shù)前使用廣譜抗生素,氣管插管,手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以及手術(shù)后應(yīng)用機(jī)械通氣等都是主要影響因素.據(jù)統(tǒng)計(jì),曾接受氣管插管與機(jī)械通氣患者下呼吸道感染率是非插管患者的621倍_2j.由于下呼吸道感染的發(fā)生,造成了患者住院時(shí)間的延長(zhǎng),增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),更影響手術(shù)后的恢復(fù),有的甚至危及患者生命.2氣管插管引起手術(shù)后下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素2.1患者方面年齡>60歲,體質(zhì)

7、衰弱,合并有慢性肺部疾病及糖尿病,肝硬化等疾病,或者長(zhǎng)期臥床,營(yíng)養(yǎng)不良,意識(shí)障礙伴腦外傷及昏迷休克情況者,造成患者全身或局部免疫力低下,抗感染能力下降,容易引起下呼吸道感染.尤其是慢性阻塞性肺疾病患者以往有反復(fù)感染史者,經(jīng)常使用抗生素,氣道存在慢性炎癥,氣道黏膜有損傷,纖毛功能減弱;而且下呼吸道有定植菌存在.當(dāng)行氣管內(nèi)插管后,局部防御功能進(jìn)一步下降口.吸煙與下呼吸道感染也有密切關(guān)系,據(jù)統(tǒng)計(jì),男性吸煙患者氣管插管后下呼吸道感染率為38.3%,明顯高于其他人群.研究表明,吸人煙霧后,副交感興奮性增強(qiáng),支氣管收縮痙攣,呼吸道黏膜上皮纖毛運(yùn)動(dòng)受抑制;支氣管黏膜充血水腫,黏液積聚,肺泡中的吞噬細(xì)胞功能減

8、弱.同樣,經(jīng)常吸1786?現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志modernjournalofintegratedtraditionalchineseandwesternmedicine2007may.16(13)煙的人支氣管黏膜容易引起鱗狀上皮化生,黏膜腺體增生,肥大和支氣管痙攣,易于感染和發(fā)病.2.2呼吸道侵入性操作問(wèn)題患者在氣管插管后,由于呼吸道免疫屏障消失,并且往往有呼吸道黏膜的損傷,破壞了機(jī)體防御機(jī)制;同時(shí)氣體未經(jīng)上呼吸道過(guò)濾直接進(jìn)入下呼吸道,對(duì)空氣濕化作用和氣道表面的siga抗體的免疫作用也難以發(fā)揮.吸入麻醉可抑制肺泡表面活性物質(zhì)的分泌,導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降,肺泡萎縮,黏液潴留于氣道可導(dǎo)致支氣管堵塞及小葉

9、性肺不張,易繼發(fā)肺部感染.吸痰是全麻中的一項(xiàng)必要的操作,其可損傷呼吸道黏膜,并且如果無(wú)菌操作不嚴(yán)格,則直接造成下呼吸道感染.如個(gè)別醫(yī)生不注意吸痰規(guī)則,用同一吸管輪流用于氣管與口腔之間造成病菌的交叉感染.還有就是與手術(shù)時(shí)間有關(guān),有報(bào)道,手術(shù)時(shí)間<2h感染率為8.7%,手術(shù)時(shí)間>6h感染率達(dá)25.9%4,隨時(shí)間延長(zhǎng)感染率隨之升高.這可能與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)管壓迫使氣管黏膜損傷加重和分泌物過(guò)多滲入下呼吸道有關(guān).2.3接觸性污染問(wèn)題多數(shù)院內(nèi)感染為接觸性傳染,主要通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的手傳播細(xì)菌造成的感染占醫(yī)院感染的30%_5.全麻氣管插管過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員的手直接接觸患者口面部及氣管導(dǎo)管外壁,如不注意手的防

10、護(hù)則容易將醫(yī)務(wù)人員手部的細(xì)菌及患者皮膚,口腔內(nèi)的細(xì)菌帶入下呼吸道,此種情況在插管困難及反復(fù)多次插管患者中尤為明顯.在大多數(shù)醫(yī)院中,咽喉鏡及導(dǎo)管管芯等用具為非一次性使用,如在麻醉中不注意其使用前的消毒工作,或一次性醫(yī)療用品如導(dǎo)管,牙墊不嚴(yán)格管理使用,不做到現(xiàn)拆現(xiàn)用,均會(huì)增加病菌的感染機(jī)會(huì).2.4術(shù)前抗生素的不合理使用在臨床上預(yù)防性用藥占主導(dǎo)地位,臨床醫(yī)生如未能正確掌握和嚴(yán)格遵守藥物應(yīng)用原則,則造成用藥指征過(guò)寬.圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素情況顯示:圍手術(shù)期預(yù)防用藥率達(dá)100%,且存在不規(guī)范現(xiàn)象,表現(xiàn)為術(shù)前用藥時(shí)間長(zhǎng),聯(lián)合用藥率高.值得注意的是,抗生素過(guò)度聯(lián)用或?yàn)E用不僅破壞宿主自身菌群生態(tài)平衡,且使抗

11、生素不良反應(yīng)增加,甚至導(dǎo)致多重感染_6.全麻后下呼吸道感染的主要致病菌為g一桿菌和g桿菌,但實(shí)際金葡菌占第一位,較以往有所不同,可能與外科習(xí)慣性大量使用抗生素有關(guān).2.5胃一咽一下呼吸道逆行感染問(wèn)題對(duì)此尚存在不一致觀點(diǎn).有關(guān)逆行途徑的發(fā)生原因,近年來(lái)研究認(rèn)為主要是由于胃食管反流造成的.這其中尤其強(qiáng)調(diào)食管下端括約肌(les)暫時(shí)和持久松弛作用的重要性,約60%的反流是les力學(xué)缺陷所致.在危重患者和老年人這種力學(xué)缺陷作用尤為突出,加上胃排空以及長(zhǎng)期放置胃管,刺激咽部,容易引起反流,將胃內(nèi)細(xì)菌帶至咽部進(jìn)入下呼吸道引發(fā)感染.此外,les的持久松弛也使得胃內(nèi)細(xì)菌沿管壁逆行上移至咽再進(jìn)入下呼吸道.當(dāng)然此

12、還與患者體位有關(guān).有資料表明:保持體位在3045.角范圍內(nèi)可較平臥位更能有效防止逆行感染.3預(yù)防對(duì)策3.1一般性預(yù)防加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)教育,使醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立起相應(yīng)的觀念,尤其是無(wú)菌觀念,認(rèn)識(shí)正確進(jìn)行各項(xiàng)操作的重要意義.規(guī)范手術(shù)前后抗生素的應(yīng)用,應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素,嚴(yán)禁濫用高檔進(jìn)口抗生素.3.2重視患者手術(shù)前基礎(chǔ)疾病的處理對(duì)于術(shù)前存在高血壓,糖尿病,肝硬化等患者應(yīng)積極控制其癥狀,觀察病情發(fā)展,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),提高其自身免疫力.對(duì)有慢性肺部疾病者應(yīng)注意適當(dāng)應(yīng)用抗生素,有咳痰者應(yīng)注意加強(qiáng)引流,保持氣道通暢.3.3嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程行氣管插管?chē)?yán)格無(wú)菌操作,嚴(yán)格使用一次性導(dǎo)管,牙墊;

13、嚴(yán)格消毒插管用具,如咽喉鏡,管芯等.工作人員在操作前應(yīng)洗手或戴無(wú)菌手套,減少手部細(xì)菌的植入.正確的洗手技術(shù)能消除手上暫住菌,每et洗手的頻度應(yīng)>30次,正常的洗手類(lèi)型為指端一指間一手心一手背型,可保證雙手各皮膚表面干凈,達(dá)到國(guó)家要求的標(biāo)準(zhǔn).吸痰問(wèn)題:應(yīng)選擇質(zhì)地柔軟的吸痰管,應(yīng)用適當(dāng)?shù)呢?fù)壓,進(jìn)行氣管內(nèi)和口腔內(nèi)吸痰.杜絕同一吸痰管進(jìn)行氣管,口腔交替操作.吸痰應(yīng)注意吸除口腔咽部,套囊上方的分泌物,預(yù)防拔管時(shí)流入氣道引發(fā)感染.3.4患者插管前的準(zhǔn)備插管前對(duì)患者采取預(yù)防措施將有助于減少手術(shù)后肺部的感染.術(shù)前要應(yīng)用抗生素,進(jìn)行口腔準(zhǔn)備.方法:全麻插管前8h用0.02%呋喃西林,0.02%洗必泰交替漱

14、口2次;插管前用0.05%柳硫汞消毒液口咽部噴霧消毒l.總之,全麻后引起下呼吸道感染的原因是多種多樣的,只要在臨床工作中加以重視并付諸實(shí)踐,就一定能夠?qū)⑵淇刂圃谧畹头秶?提高全麻質(zhì)量.參考文獻(xiàn)1舒展容,柳彩珍,程笑艷,等.醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查研究報(bào)告j.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2001,11(1):21222劉蘇,陳淑敏,李曉恒,等.10年心臟手術(shù)后感染調(diào)查分析j.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13(5):4344353ramkumarts,josephm,simchap,eta1.laboratoryabnormitiesinpatienswithbacterialpneumpniaj.chest,1997,111:5956004張亞莉,楊云濱,汪能平,等.危重患者醫(yī)院感染臨床調(diào)查分析j.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2003,13(2):1201235牛秀成,張李德,周素琴,等.醫(yī)務(wù)人員洗手技術(shù)與手再污染研究j.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,1998,8(2):886胡必杰,陳雪華,倪才妹,