醫(yī)院病歷書寫制度

1、制度名稱：病歷書寫制度制度編號：制定時間：制度內(nèi)容1. 病歷書寫的一般要求 :(1) 病歷記錄須用鋼筆書寫 , 力求通順、完整、簡練 , 字跡清楚、整潔 , 不得刪改、倒填、挖補剪貼 , 醫(yī)生應(yīng)簽署全名 , 并按規(guī)定順序排列整齊 ;(2) 病歷一律用中文書寫 , 疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名的 , 可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文 , 診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫 ;(3) 各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語 , 不得使用俗語 ;(4) 如有藥物過敏 , 須用紅筆標明 ;(5) 病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及

2、日期。2. 門診病歷書寫要求 :(l) 要簡明扼要寫清患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上 , 由醫(yī)師書寫并簽署全名 ;(2) 間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者 , 一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷 ;(3) 重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷 ;(4) 病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥 , 要逐項填寫。年齡要寫實足年齡 , 不準寫 成 字 ;(5) 根據(jù)病情給患者開診斷證明書 , 病歷上要記載主要內(nèi)容 , 醫(yī)師簽全名 , 未經(jīng)診治患者 , 醫(yī)

3、師不得開診斷書 ;(6)請求他科會診 , 應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚 ;(7) 被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字 ;(8)門診患者需要住院檢查和治療時 , 由醫(yī)師簽寫住院證, 并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷 , 記錄力求詳盡 ;(9)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。3. 急診病歷書寫要求 :急診病歷原則上與門診病歷相同 , 但應(yīng)突出以下幾點 :(1)應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間 , 記錄時詳至時、分 ;(2必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征 ;待添加的隱藏文字內(nèi)容1(3) 危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責制 ,

4、 應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。(4) 對需要即刻搶救的患者 , 應(yīng)先搶救后補寫病歷 , 或邊搶救邊觀察記錄 , 以不延誤搶救為前提。4. 住院病歷的書寫要求 :(1)新入院患者必須填寫一份完整的住院病歷 , 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史 ( 女患者月經(jīng)史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、初步診斷治療處理意見等,由醫(yī)師書寫并簽全名;(2)人院記錄書應(yīng)在24小時內(nèi)完成,急診患者應(yīng)即刻檢查填寫。入院記錄要求書寫詳細、準確,表達清楚,內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù);鑒別診斷和治療計劃;(3)入院記錄書對既往史及系統(tǒng)回顧、

5、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史,以及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當簡化,但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備;(4)因舊病復發(fā)而再次住院的患者,應(yīng)寫再次入院病歷、再次入院記錄。因新發(fā)疾病而再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄,應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫,可將過去的住院診斷列人既往史中;(5)病程記錄(病程日志)包括病情(癥狀、體征變化,上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見,實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應(yīng),重要醫(yī)囑的更改及理由,各種會診意見,對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù);(6)病程記錄凡施行特殊處理要記明施行方法和時間。一般患者每天記錄一次病

6、程記錄,慢性患者可二天記錄一次,重危患者和驟然惡化患者應(yīng)隨時記錄;(7)病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責,主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查,提出同意或修改意見并簽字;(8)手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)及時、詳細地填人病程記錄或另附手術(shù)記錄單。(9)更換經(jīng)治醫(yī)師時,由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié),接班醫(yī)師寫出接班記錄,階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi);(10)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字,報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準;(11)各種檢查報告單應(yīng)按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上;(12)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當日完成,出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點,住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果,出院時情況,出院后處理方針和隨診計劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)