消化系統(tǒng)癥狀學-文檔資料

1、2021/4/6,1,消化系統(tǒng)疾病癥狀學,儀隴縣人民醫(yī)院內(nèi)一科,副主任醫(yī)師 黃智春,2021/4/6,2,惡心與嘔吐,2021/4/6,3,一、概述,惡心：是一種緊迫欲嘔吐的胃內(nèi)不適感。 嘔吐：是胃的反射性強力收縮，迫使胃內(nèi)容物經(jīng)口急速排出體外。 嘔吐可將有害物排出，從而起到保護作用。 持久而劇烈的嘔吐，可引起失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒及營養(yǎng)障礙。,2021/4/6,4,二、機制 刺激 傳入神經(jīng)(迷走神經(jīng),交感神經(jīng)的感覺纖維等) 延髓嘔吐中樞 傳出神經(jīng)(迷走神經(jīng),膈神經(jīng),脊神經(jīng)) 效應器(胃,小腸,膈肌等) 嘔吐反應,2021/4/6,5,三、常見病因,（一）中樞性嘔吐 中樞性嘔吐為突然發(fā)

2、生的噴射狀嘔吐，吐前無惡心、吐后無不適，與進食和食物無關。中樞性嘔吐常見于下列原因：,2021/4/6,6,中樞性嘔吐 (1)CNS疾病 中樞神經(jīng)感染 顱內(nèi)血管疾病 顱腦損傷 (2)藥物的作用 如洋地黃、抗癌藥物。 (3)其他 妊娠、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、低鈉血癥等。,2021/4/6,7,（二）、反射性嘔吐：,(1)消化系統(tǒng)疾?。?口咽部； 胃腸道疾病 肝、膽、胰腺疾病 腹膜及腸系膜疾病 藥物局部刺激 (2)其他系統(tǒng)疾病：心衰、尿路結(jié)石、青光眼等。,2021/4/6,8,(三)前庭障礙性嘔吐,概念： 凡嘔吐伴有聽力障礙、眩暈等耳科癥狀者，考慮庭障礙性嘔吐。 常見疾病有： 1、迷路炎，是化

3、膿性中耳炎的常見并發(fā)癥； 2、梅尼埃病，為突發(fā)性眩暈伴惡心嘔吐； 3、暈動病，一般在航空、乘船和乘車時發(fā)生。,2021/4/6,9,四、臨床表現(xiàn),1、嘔吐物性質(zhì)： 慢性胃炎病人嘔吐食物含大量粘液； 幽門梗阻病人嘔吐物有腐敗或發(fā)酵的臭味; 小腸梗阻病人可有糞臭味嘔吐物。 如嘔吐物呈咖啡色，多系食管、胃、十二指腸的出血; 如嘔出大量鮮血，則表示食管、胃或十二指腸懸韌帶以上部位有急性大出血,2021/4/6,10,2、與進食關系： 進食數(shù)小時集體發(fā)病-食物中毒 餐后立即嘔吐-精神性 進食6小時以上-幽門梗阻 3、特點：噴射狀嘔吐-顱高壓 4、時間：晚上夜間-幽門梗阻 晨起-功能性消化不良、妊娠反應,

4、2021/4/6,11,五、伴隨癥狀,1、嘔吐大量酸性食物 2、嘔吐伴腹瀉 3、伴右上腹痛、寒戰(zhàn)高熱 4、伴眩暈-前庭功能疾病 5、伴停經(jīng)-妊娠,2021/4/6,12,嘔血與黑便,2021/4/6,13,2021/4/6,14,嘔 血,一、定義：是上消化道疾?。ㄊ彻?、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。,2021/4/6,15,二、病 因,1、食管疾?。菏车漓o脈曲張破裂、炎癥、腫瘤、潰瘍、外傷。 2、胃十二指腸疾?。合詽?、急性胃粘膜病變、胃炎、胃癌。 3、肝臟疾?。焊斡不T脈高壓所致的食道下段、胃底靜脈曲張破裂出血。,2021/4/6,16

5、,二、病 因,4、膽道胰腺疾病：膽總管壺腹部腫瘤、膽道寄生蟲、 急性胰腺炎、胰腺癌。 5、其他：流行性出血熱，鉤體病，尿毒癥，血液病等。 引起嘔血的病因雖多，最常見的是： 消化性潰瘍、肝硬化門脈高壓癥,2021/4/6,17,胃潰瘍,2021/4/6,18,胃癌,2021/4/6,19,食管靜脈曲張,2021/4/6,20,三、臨床表現(xiàn),1、嘔血、黑便 嘔血前常有上腹部不適、惡心，隨之嘔出血性胃內(nèi)容物，繼而排出黑便。 嘔血色：咖啡色、鮮紅色。顏色取決于出血量和在胃內(nèi)停留時間的長短。,2021/4/6,21,2、失血休克：心悸、出冷汗，脈搏細速，血壓下降。 3、發(fā)熱：24內(nèi)出現(xiàn)，體溫38.5?？?/p>

6、能由于血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導致體調(diào)中樞的功能障礙。 4、 血液學改變：血液稀釋才有改變，不能做早期診斷。 5、氮質(zhì)血癥：血液在腸道分解吸收引起。數(shù)小時升高，2448小時達高峰。,2021/4/6,22,四、伴隨癥狀,1、伴上腹痛 慢性、節(jié)律性-潰瘍 老年人、無規(guī)律疼痛、消瘦-胃癌 2、伴肝脾腫大-肝癌 3、伴皮膚粘膜出血-血液病、重癥肝炎 4、伴黃疸、寒戰(zhàn)高熱-膽道疾病。,2021/4/6,23,五、問診要點,1、確定是否 是嘔血 2、誘因 3、嘔血量的評估 4、一般情況 5、過去史,2021/4/6,24,嘔血與咯血鑒別,2021/4/6,25,出血量的估計,出血

7、量在5ml以上，可出現(xiàn)大便潛血實驗陽性； 出血量在5070ml，可出現(xiàn)柏油樣大便； 胃內(nèi)積血達250300ml，可出現(xiàn)嘔血； 出血量大于500ml，可出現(xiàn)全身癥狀； 短時間內(nèi)失血量超過800ml或超過全身循環(huán)血量20%時可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，應緊急處理。,2021/4/6,26,便 血,一、定義：消化道出血，血液由肛門排出。 便血一般分為以下三類。,鮮血便,柏油樣便,隱血便,2021/4/6,27,二、病 因,1、引起嘔血均可引起黑便 2、小腸疾?。耗c結(jié)核、腸套疊、腫瘤 3、結(jié)腸疾?。航Y(jié)腸炎、結(jié)腸癌、阿米巴 4、直腸肛管疾病,2021/4/6,28,三、臨床表現(xiàn),鮮紅色、暗紅色、柏油樣便與

8、出血部位、量、在腸腔停留時間有關。,1、鮮血便： 便后滴血-痔瘡、肛裂、直腸腫瘤。色鮮紅，不與大便混合、附著于大便表面。 結(jié)腸炎癥-血便、粘液膿血便， 也可排出膿血或粘液血便 小腸病變-水樣血便 右半結(jié)腸癌-暗紅色與糞便相混,2021/4/6,29,2、柏油樣便：上消化道或小腸出血并在腸內(nèi)停留時間較長，紅細胞破壞后，血紅蛋白在腸內(nèi)與硫化物結(jié)合成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)亮。稱為柏油樣便。 原因：上消化道出血常見。下消化道出血，血液在腸內(nèi)停留長，亦可產(chǎn)生柏油樣便。,2021/4/6,30,3、隱血便：消化道出血不引起大便顏色改 變時，只有靠隱血試驗才能檢出，稱為隱血 便。 消化性

9、潰瘍活動期隱血試驗陽性，緩解期隱 血試驗陰性，消化道腫瘤持續(xù)性陽性。,2021/4/6,31,四、伴隨癥狀,(1)便血伴發(fā)熱 見于急性出血性壞死性腸炎、腸傷寒出血血熱等。 (2)便血伴里急后重：菌痢、直腸癌 (3)便血伴腹部腫塊：結(jié)腸癌、結(jié)核、克羅恩病 （4）節(jié)律性腹痛 ： 潰瘍,2021/4/6,32,五、問診要點,確定便血： 排除食用動物血、鼻咽出血被吞咽后、服用藥物 1便血的季節(jié) 2便血的年齡 3、便血的顏色與性狀 4便血的發(fā)生發(fā)展過程 5還應詢問便血的伴隨癥狀,2021/4/6,33,腹痛、腹瀉、黃疸,2021/4/6,34,腹 痛 abdominal pain,2021/4/6,35

10、,分類方法,腹部臟器疾病、腹腔外疾病、 全身性疾病 急性、慢性 器質(zhì)性、功能性,2021/4/6,36,病因（急性腹痛）,腹部的疾病： 腹腔臟器急性炎癥： 空腔臟器阻塞或擴張： 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂： 腹膜炎癥： 腹腔內(nèi)血管病變： 腹壁疾?。?2021/4/6,37,病因（急性腹痛）,非腹部的疾病： 胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛： 全身性疾病所致的腹痛： 變態(tài)反應及免疫性疾?。?中毒與代謝性疾?。?血液性疾?。?溶血： 神經(jīng)原性及胃腸神經(jīng)官能癥：,2021/4/6,38,病因（慢性腹痛）,腹腔臟器的慢性炎癥： 空腔臟器的張力變化： 胃、十二指腸潰瘍： 腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻： 臟器包膜的牽張： 中毒與代

11、謝障礙： 腫瘤壓迫及浸潤： 胃腸神經(jīng)功能紊亂：,2021/4/6,39,發(fā)生機制,內(nèi)臟性腹痛的特點： 腹內(nèi)器官的疼痛信號由交感神經(jīng)傳入脊髓 疼痛部位不確切，接近腹中線 疼痛感覺模糊 常有自主神經(jīng)興奮癥狀：惡心、嘔吐、出汗等,2021/4/6,40,發(fā)生機制,軀體性腹痛的特點： 腹膜壁層和腹壁的信號經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相映脊髓節(jié)段支配的皮膚 定位準確，可在腹部一側(cè) 程度劇烈而持續(xù) 可有局部腹肌強直 腹痛可因咳嗽、體位變化而加重,2021/4/6,41,發(fā)生機制,牽涉痛的特點： 內(nèi)臟痛覺信號經(jīng)交感神經(jīng)傳至相應脊髓 節(jié)段，引起所支配的體表部位疼痛 部位明確 疼痛程度劇烈 局部有壓痛、肌緊張

12、感覺過敏,2021/4/6,42,牽涉性腹痛出現(xiàn)的機理,2021/4/6,43,2021/4/6,44,臨床表現(xiàn),腹痛部位： 中上腹、右上腹、右下腹、臍部、左下腹、下腹、彌漫性或部位不定 誘發(fā)因素： 進油膩食物 酗酒、暴飲暴食 腹部手術(shù) 暴力,2021/4/6,45,臨床表現(xiàn),腹痛的性質(zhì)和程度： 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛 中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇 陣發(fā)性絞痛 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛 持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板樣強直 隱痛 脹痛,2021/4/6,46,臨床表現(xiàn),發(fā)作時間 餐后痛、 饑餓痛、 子宮內(nèi)膜異位月經(jīng)來潮 卵巢破裂月經(jīng)間期 與體位的關系： 胃黏膜脫垂左側(cè)臥位減輕 十二

13、指腸壅滯癥膝胸位或俯臥位減輕 胰體癌仰臥位明顯，前傾位俯臥位減輕 反流性食管炎前屈明顯，直立位減輕,2021/4/6,47,伴隨癥狀,發(fā)熱、寒戰(zhàn)： 黃疸： 休克：有貧血；無貧血；腹腔外疾病 嘔吐： 反酸、噯氣： 腹瀉： 血尿：,2021/4/6,48,問診要點,年齡、性別、職業(yè)的關系 幼兒、青壯年、中老年、育齡婦女、鉛接觸 腹痛起病情況： 誘因、急性起病、慢性起病、緩解因素 部位,2021/4/6,49,問診要點,性質(zhì)和嚴重度 燒灼樣痛、絞痛、持續(xù)鈍痛、劇烈刀割樣痛、隱痛、脹痛 時間 伴隨癥狀 既往病史,2021/4/6,50,問診要點,腹痛起病情況：provocative-palliativ

14、e factor 腹痛的性質(zhì)(quality)和嚴重程度(severity)： 腹痛的部位：region 腹痛的時間：temporal characteristics 腹痛的伴隨癥狀： PQRST：,2021/4/6,51,三種腹部絞痛的鑒別表,疼痛類別 疼痛的部位 其他特點 腸絞痛 多位于臍周圍、 常伴有惡心、嘔吐、腹瀉、 下腹部 便泌、腸鳴音 增加 膽絞痛 位于右上腹、放射 常伴黃疸、發(fā)熱、肝可觸 至右背與右肩胛 及或murphy征+ 腎絞痛 位于腰部并向下放 常有尿頻、尿急、小便 射，達于腹股溝外 含蛋白質(zhì)、紅細胞等 生殖器及大腿內(nèi)側(cè),2021/4/6,52,各種絞痛的常見部位,2021

15、/4/6,53,神經(jīng)分布與內(nèi)臟 內(nèi)臟 傳入神經(jīng) 相應的脊髓節(jié)段 體表感應部位 胃 內(nèi)臟大神經(jīng) 胸脊節(jié)7-8（？胸 上腹部 脊節(jié)6及9） 小腸 內(nèi)臟大神經(jīng) 胸脊節(jié)9-10（？ 臍部 胸脊節(jié)11） 升結(jié)腸 腰交感神經(jīng)鏈 胸脊節(jié)12與腰 下腹部與恥骨 與主動脈前神 脊節(jié)1（？胸脊節(jié) 上區(qū) 經(jīng)叢 11） 乙狀結(jié)腸與直腸 骨貧神經(jīng)及其神 骶脊節(jié)2-4 會陰部與肛門 經(jīng)叢 區(qū) 肝與膽囊 內(nèi)臟大神經(jīng) 胸脊節(jié)7-8(?胸脊 右上腹及右肩胛 節(jié)6及9) 腎與輸尿管 內(nèi)臟最下神經(jīng)及 胸脊節(jié)12，腰脊 腰部及腹股溝部 腎神經(jīng)叢 節(jié)1.2(?胸脊節(jié)11) 膀胱底 上腹下神經(jīng)叢 胸脊節(jié)11,12,腰脊 恥骨上區(qū)及下 節(jié)

16、 1 背部 膀胱頸 骨盆神經(jīng)及其神 骶脊節(jié)2-4 會陰部及陰莖 經(jīng)叢 子宮底 上腹下神經(jīng)叢 胸脊節(jié)11,12， 恥骨上區(qū)及下 腰脊節(jié)1背部 子宮頸 骨盆神經(jīng)及其神 骶脊節(jié)2-4 會陰部 經(jīng)叢,2021/4/6,54,體格檢查應注意的幾個問題,(1)注意有無胃型、腸型及胃腸蠕動波。 (2)腹部觸診時應首先從遠離可疑病變部位開始，最后檢查主訴的疼痛部位。 (3)注意肝濁音界是否有縮小或消失。 (4)腹部血管雜音、摩擦音。,2021/4/6,55,體格檢查應注意的幾個問題,(5)腸鳴音有無異常： 活躍、亢進多見于腸炎； 減弱或消失見于腸麻痹、腸梗阻、腹膜炎等； 氣過水聲見于腸梗阻。 (6)直腸指檢。

17、 (7)女性病人應作婦科檢查。,2021/4/6,56,腹 瀉,diarrhea,2021/4/6,57,定 義,排便次數(shù)增多，超出原有的習慣頻率，糞質(zhì)稀薄，容量或重量增多，或帶有黏液、膿血或未消化食物者稱為腹瀉。 液狀便，每日三次以上 每天糞便總量大于200克，含水量大于80,2021/4/6,58,分 類, 急性腹瀉 慢性腹瀉 病程在2個月以上者,2021/4/6,59,病 因,2021/4/6,60,急 性 腹 瀉,腸道疾病 全身性疾病 急性中毒 瀉藥和藥物 感染性腹瀉 功能性腹瀉,2021/4/6,61,腸道疾病,急性出血壞死性腸炎 Crohn 病急性發(fā)作 潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作 放射性

18、腸炎 急性腸道缺血 抗生素相關性小腸、結(jié)腸炎 變態(tài)反應性腸炎,2021/4/6,62,感染性腹瀉,病毒：輪狀病毒、諾瓦克病毒、腺病毒等 細菌：大腸桿菌、沙門菌屬、霍亂弧菌、 金葡菌等 真菌：白色念球菌、人酵母菌、曲菌等 原蟲：阿米巴痢疾、梨形鞭毛蟲病等 蠕蟲：血吸蟲、糞類圓線蟲等,2021/4/6,63,急性中毒,化學物質(zhì)：重金屬、有機磷、四氯化碳等 生物毒物：毒蕈、河豚、魚膽等,2021/4/6,64,急性全身性感染，如傷寒、副傷寒、 敗血癥、流感、 鉤端螺旋體病等 過敏性紫癜 尿毒癥 甲亢危象 藥物 氟尿嘧啶 利血平 新斯的明,全身性疾病,2021/4/6,65,慢性腹瀉,消化系統(tǒng)疾病 胃

19、部疾病 腸道感染 腸道非感染性病變 腸道腫瘤 胰腺疾病 肝膽疾病 全身性疾病 內(nèi)分泌及代謝障礙疾病 其他系統(tǒng)疾病 藥物副作用 神經(jīng)功能紊亂,2021/4/6,66,胃部疾病,慢性萎縮性胃炎 胃大部切除后胃酸缺乏,2021/4/6,67,腸道感染,慢性細菌性痢疾 慢性阿米巴痢疾 血吸蟲病 腸結(jié)核 梨形鞭毛蟲病、鉤蟲病、絳蟲病 性病性淋巴肉芽腫,2021/4/6,68,腸道非感染性病變,炎癥性腸?。?crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎 放射性腸炎 結(jié)腸多發(fā)性息肉：家族性 吸收不良綜合征,2021/4/6,69,腸道腫瘤,結(jié)腸惡性腫瘤 小腸惡性腫瘤 腸道惡組 結(jié)腸絨毛狀腺瘤,2021/4/6,70,胰腺疾病

20、,慢性胰腺炎 胰腺癌 囊性纖維化 胰腺廣泛切除,2021/4/6,71,肝膽疾病,肝硬化 膽汁淤積性黃疸 慢性膽囊炎 膽石癥,2021/4/6,72,小腸吸收不良,胰源性：慢性胰腺炎、胰腺癌、先天性胰酶缺乏癥、胰腺廣泛切除術(shù)后 結(jié)合膽酸缺乏：肝膽系統(tǒng)疾病、回腸疾病 細菌過度生長：盲襻綜合征、小腸多發(fā)性狹窄、空腸憩室、胃酸過低等 腸黏膜淤血：右心功能不全、門脈高壓,2021/4/6,73,原發(fā)性腸黏膜細胞異常：雙糖酶和單糖酶缺乏癥、脂蛋白缺乏癥 小腸黏膜病變：乳糜瀉、熱帶口炎性腹瀉、嗜酸粒細胞性胃腸炎、放射性腸炎、Whipple病 手術(shù)后：胃大部切除、胃空腸吻合、小腸廣泛切除,2021/4/6,

21、74,淋巴梗阻：淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴管擴張癥 其他：丙種球蛋白缺乏癥、肥大細胞增多癥、類癌、胃泌素瘤、VIP瘤、糖尿病、甲狀旁腺功能減退等,2021/4/6,75,內(nèi)分泌及代謝障礙疾病,甲狀腺功能亢進 腎上腺皮質(zhì)功能減退 胃泌素瘤 血管活性腸肽（VIP）瘤 類癌綜合征 糖尿病性腸病,2021/4/6,76,其他系統(tǒng)疾病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 系統(tǒng)性硬化癥 多發(fā)性動脈炎 硬皮病 尿毒癥和 放射性腸炎,2021/4/6,77,藥物副作用,利血平 甲狀腺素 洋地黃類藥物 消膽胺 抗腫瘤藥物 抗生素,2021/4/6,78,神經(jīng)功能紊亂,腸易激綜合征 神經(jīng)功能性腹瀉,2021/4/6,79,發(fā)

22、 生 機 制,2021/4/6,80,1、分泌性腹瀉,由胃腸粘膜分過多的液體引起。 特點：(1)禁食后腹瀉不停止 (2)大量水樣便,每天達數(shù)升 (3)糞便的滲透壓全由電解質(zhì)所組成 (4)腹痛少見 病因：感染(病毒、細菌)、中毒所致的急、慢性腸炎、霍亂、胃腸內(nèi)分腫瘤等。,2021/4/6,81,2、滲透性腹瀉,腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水與電解質(zhì)的吸收 特點：(1)禁食后腹瀉停止 (2)腸腔滲透壓血漿滲透壓 (3)糞便中含未消化或吸收的食物 病因：乳糖缺乏、服鹽類瀉藥或甘露醇,2021/4/6,82,3、滲出性腹瀉,粘膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變致血漿、黏液、膿血滲出 特點：(1)禁食后腹瀉可減輕

23、 (2)糞便含有滲出液和血 (3) 腹瀉和全身癥狀、體征的嚴重程度取決于腸受損程度 病因：腸道炎癥性病變,2021/4/6,83,4、吸引不良性腹瀉,腸粘膜吸收面積減少或吸收障礙所致 特點：(1)禁食后可減輕腹瀉 (2)糞中滲透壓全由未吸收的電解質(zhì)或 其他物質(zhì)組成 病因：小腸大部切除、吸收不良綜合癥等。,2021/4/6,84,5、動力性腹瀉,由腸蠕動亢進致腸內(nèi)食糜停留時間縮短，未被充分吸收所致 特點：(1)糞便稀爛或水樣便 (2)常伴有腹痛 (3)腸鳴音亢進 病因：如腸炎、甲亢及胃腸功能紊亂等。,2021/4/6,85,臨 床 表 現(xiàn),2021/4/6,86,起病及病程,急性腹瀉急，病程短

24、慢性腹瀉緩慢，病程長,2021/4/6,87,急性感染性腹瀉多達10次以上 細菌性感染黏液血便或膿血便 阿米巴痢疾暗紅色或果醬樣 慢性腹瀉每日數(shù)次，稀便，可帶黏液膿血 腸易激綜合征帶黏液，無病理成分,腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì),2021/4/6,88,腹瀉和腹痛的關系,急性腹瀉常有腹痛 小腸疾病疼痛在臍周，便后不緩解 結(jié)腸疾病疼痛在下腹，便后緩解 分泌性腹瀉多無腹痛,2021/4/6,89,急性腹瀉特點,1、病程短、起病急驟 2、排便次數(shù)多： 10次以上/天，量多而稀薄 3、常有腹痛、腸鳴音亢進 4、脫水(見于嚴重者) 5、病因：多為急性感染、中毒等。,2021/4/6,90,慢性腹瀉特點,1、起病緩

25、慢、病程長或急性不愈轉(zhuǎn)慢性 2、大便次數(shù)較急性少或腹瀉與便秘交替。 3、伴或不伴腹痛 4、營養(yǎng)障礙、體重減輕、消瘦。,2021/4/6,91,實驗室及器械檢查,1、糞便常規(guī)、隱血試驗、培養(yǎng)致病菌 2、吸收不良檢查：如糞便脂肪定量測定等 3、x線及結(jié)腸鏡檢查,2021/4/6,92,伴隨癥狀和體征,2021/4/6,93,伴發(fā)熱：見于急性菌痢、傷寒或副傷寒、腸TB、小腸淋巴瘤等 伴里急后重：見于急性痢疾、直腸癌等。 伴體重減輕、消瘦：見于消化道惡性腫瘤及吸收不良綜合征 重度失水：見于霍亂及細菌性食物中毒 等,2021/4/6,94,伴皮疹或皮下出血：見于敗血癥、傷寒等 腹部包塊：見于胃腸道惡性腫

26、瘤、腸結(jié)核、克隆病等。 關節(jié)腫痛：見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、克隆病、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等。,2021/4/6,95,問診要點,2021/4/6,96,腹瀉起病 飲食、脂餐厚味攝入、緊張焦慮 腹瀉次數(shù)、大便量 次數(shù)多量少-直腸激惹 次數(shù)少量多-部位較高 大便性狀及臭味 奇臭-消化吸收障礙 無臭-分泌性水瀉,2021/4/6,97,伴隨癥狀 同食者群集發(fā)病的歷史 加重緩解因素 進食、油膩食物、禁食、抗生素 一般情況變化 功能性腹瀉、下段結(jié)腸病變-小 器質(zhì)性疾病、小腸病變-大,2021/4/6,98,黃 疸Jaundice,2021/4/6,99,黃疸的概念,血清膽紅素（bilirubin）升高，致

27、鞏膜、皮膚、粘膜、體液及其他組織黃染的現(xiàn)象 顯性黃疸 34.2umol/L 隱性黃疸 17.134.2umol/L,2021/4/6,100,膽紅素的代謝,紅細胞放出血紅蛋白 血紅蛋白分解生成間接膽紅素 肝細胞把間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素 膽紅素的排泄,2021/4/6,101,膽紅素的代謝,非結(jié)合型膽紅素的形成過程 -珠蛋白 CO,Fe 血紅蛋白 血紅素 膽綠素 NADPH NADP+ 膽紅素(非結(jié)合型膽紅素，UCB) 膽綠素還原酶,2021/4/6,102,膽紅素的代謝,結(jié)合型膽紅素的形成過程 肝臟 Y,Z蛋白結(jié)合 UCB+白蛋白 UCB 光面 內(nèi)質(zhì)網(wǎng) UDP-葡萄糖醛酸 膽紅素葡萄糖醛酸

28、酯(CB) 轉(zhuǎn)移酶 膽紅素的腸肝循環(huán),2021/4/6,103,2021/4/6,104,黃疸的分類,病因?qū)W分類 溶血性黃疸 肝細胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸） 先天性非溶血性黃疸 膽紅素性質(zhì)分類 以UCB增高為主的黃疸 以CB增高為主的黃疸,2021/4/6,105,溶血性黃疸,來源于血循環(huán) 先天性溶血性貧血（膜、球形、海 洋.） 后天獲得性溶血性貧血（物理、化 學、生物、免疫、其它） 來源于血循環(huán)以外 旁路性高膽紅素血癥（惡性貧血）,2021/4/6,106,2021/4/6,107,溶血性黃疸,膽紅素形成肝細胞的代謝能力 血間接膽紅素升高 尿膽素原增加 尿膽紅素陰性,2021/4

29、/6,108,溶血性黃疸,黃疸輕度，淺檸檬黃色，不伴皮膚瘙癢 原發(fā)病癥狀，如急性溶血、慢性溶血 TB增高，UCB為主，CB基本正常 尿膽原增加，糞膽素增加，糞色加深 尿膽紅素陰性 其他，如血紅蛋白尿、貧血,2021/4/6,109,肝細胞性黃疸,膽紅素攝取障礙 先天性高膽紅素血癥（Gilberts） 獲得性（肝炎后、藥物性-造影劑、感染性） 膽紅素結(jié)合障礙 先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏/缺少 （Gilberts; Crigler-Najjars） 獲得性UDP-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活動酶受抑制/缺少（藥物性、Lucy-Driscolls） 新生兒生理性黃疸,2021/4/6,110,肝細胞性黃疸,肝

30、細胞變性/壞死 傳染性疾?。ǜ窝?、肝硬化.） 膽肝細胞選擇性排泄有機陰離子障礙 (Dubin-Johnsons; Roter）,2021/4/6,111,2021/4/6,112,肝細胞性黃疸,肝細胞將間接膽紅素轉(zhuǎn)換為直接膽紅素能力下降 肝細胞毛細膽管損害，直接膽紅素反流入血 血直接膽紅素、間接膽紅素升高 尿膽紅素陽性 尿膽素原可增加或減少,2021/4/6,113,肝細胞性黃疸,淺黃至深黃色，輕度皮膚瘙癢 原發(fā)病表現(xiàn) CB與UCB均增加，CBUCB 尿CB陽性，尿膽原增高 肝功能損害,2021/4/6,114,阻塞性黃疸,肝內(nèi)膽汁淤積（毛細膽管型肝炎、藥物型、特發(fā)性、妊娠.） 肝內(nèi)膽管機械性

31、梗阻（肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管硬化、腫瘤、寄生蟲.） 肝外膽管機械性梗阻（結(jié)石、腫瘤、膽管狹窄、寄生蟲.）,2021/4/6,115,2021/4/6,116,阻塞性黃疸,機械阻塞（膽鹽沉淀膽栓形成）直接膽紅素入血 血直接膽紅素升高 尿膽紅素陽性 尿膽素原陰性,2021/4/6,117,阻塞性黃疸,暗黃至黃綠色，皮膚瘙癢 尿色深，糞色淺或至白陶土色 CB增加，尿膽紅素陽性 糞膽原尿膽原減少或缺如 血ALP、總膽固醇增高,2021/4/6,118,先天性非溶血性黃疸,肝細胞攝取、結(jié)合、排泄缺陷所致 Gilbert綜合征：肝細胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，至UCB升高 Crigle

32、r-Najjar綜合征：肝細胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，致UCB不能形成CB Rotor綜合征：肝細胞攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙 Dubin-Johnson綜合征：肝細胞對CB及某些陰離子向毛細膽管排泄發(fā)生障礙,2021/4/6,119,黃疸的鑒別診斷步驟,依據(jù)臨床表現(xiàn) 判斷黃疸的分類 進一步確定黃疸的原因,2021/4/6,120,黃疸的鑒別,項目 溶血性 肝細胞性 結(jié)石梗阻 腫瘤梗阻 年齡 30歲肝硬化 性別 無 無 女性 男性 過去史 無 無 結(jié)石病史 無 病史 可疑溶血 肝炎、輸血 油膩食物 消瘦 黃疸 檸檬黃 輕重不一 絞痛后出現(xiàn) 緩慢,加重 瘙癢 無 無 有 常有 腹痛 無/腰

33、痛 肝區(qū)痛 膽絞痛 持續(xù)隱痛 消化道 無 明顯 偶有 晚期常有,2021/4/6,121,黃疸的鑒別,項目 溶血性 肝細胞性 結(jié)石梗阻 腫瘤梗阻 肝情況 稍大無痛 肝大壓痛 多無肝大 肝大 脾臟 稍大 肝硬化腫大 無腫大 多無腫大 膽囊 無 無 梗阻-腫大 偶有腫大 腹水 無 肝壞死出現(xiàn) 無 血性 發(fā)熱 無 低/中度 感染時發(fā)熱 低熱,2021/4/6,122,黃疸的鑒別,項目 溶血性 肝細胞性 膽汁淤積性 TB 增加 增加 增加 CB 正常 增加 明顯增高 CB/TB 15%20% 30%40% 50%60% ALT、AST 正常 明顯增高 可增高 ALP 正常 增高 明顯增加 GGT 正常

34、 增高 明顯增加,2021/4/6,123,黃疸的鑒別,項目 溶血性 肝細胞性 膽汁淤積性 PT時間 正常 延長 延長 對VitK反應 無 差 好 血膽固醇 正常 正常/減少 明顯增加 血漿蛋白 正常 Alb降低Glob升高 正常 尿膽紅素 - + + 尿膽原 增加 輕度增加 減少/消失,2021/4/6,124,黃疸的肝功能檢驗,血清膽紅素 ALT 白蛋白/球蛋白 AKP r-GT LDH酶譜,2021/4/6,125,溶血性黃疸的實驗室檢查,紅細胞形態(tài)改變 網(wǎng)織紅細胞增多 紅細胞脆性試驗陽性 Coombs試驗陽性 血紅蛋白血癥、非結(jié)合膽紅素血癥 血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿 尿、糞膽原排出增多

35、,2021/4/6,126,十二指腸引流,觀察膽汁的色澤、性狀 鏡檢 膽汁培養(yǎng) 脫落細胞學檢查,2021/4/6,127,肝穿刺活檢,觀察肝組織的色澤、性狀 鏡檢 電鏡檢查,2021/4/6,128,超聲波檢查,對了解肝臟本身病變 鑒別肝內(nèi)或肝外梗阻性黃疸 準確率達90%左右,2021/4/6,129,腹部平片,鈣化結(jié)石影 （膽囊/膽總管結(jié)石） 有無腸道梗阻征象 腸道積氣 液平面出現(xiàn),2021/4/6,130,CT 檢查,肝包膜是否光滑 肝實質(zhì)有無膽管擴張 占位性病變 與周圍臟器及血管的關系,2021/4/6,131,MRI、MRCP檢查,利用磁共振脈沖序列，重T2加權(quán)脂肪抑制序列鏈成像，靜態(tài)液體呈高信號排序，與低信號或黑色背景形成對比，產(chǎn)生類似ERCP的胰膽圖象。 常用于ERCP失敗或未能完全完成ERCP的胰膽管梗阻患者。 該檢查易操作、無創(chuàng)傷、不需注射造影劑、無并發(fā)癥