病案管理制度全套

1、病案管理目錄一、管理組織、醫(yī)院各部門對病案和病案管理的職責(zé)三、病案保管制度四、病案歸檔、借閱和復(fù)印管理制度五、病案管理獎懲制度六、病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)七、病案管理工作流程圖八、相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2、病歷書寫基本規(guī)范3、出院病歷內(nèi)容排序九、相關(guān)表格1、移交病歷登記表2、病案借閱登記表（附：示蹤卡）3、病案復(fù)印登記表深紅醫(yī)務(wù)字200905號關(guān)于成立病案管理委員會的通知各科室：為了加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量，成立深圳紅十醫(yī)院病案管理委員 會。（一）成員如下:主任:副主任:委 員：（二）職責(zé)（1）對病案管理存在的問題，提出解決方案的建議。（2）定期抽取病案室對各病案管理情

2、況的報告。（3）監(jiān)督病案管理制度及醫(yī)院解決的實施情況。（4）審核申請新病案內(nèi)容、項目、格式的報告。（5）組織與病歷書寫有關(guān)的教育培訓(xùn)。（6）定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報病案委員會的工作。（三）會議制度時間：每季度第一個月的星期四下午 5：00 召開參加人員：全體委員及有關(guān)人員參加主持：主任委員召集：醫(yī)務(wù)科內(nèi)容：研究討論病案質(zhì)量、病案管理等方面存在的問題、提出解決辦法或改進(jìn)操作的措施。附：1、各科室（部門）病案管理相關(guān)責(zé)任2、病歷保管制度3、病歷查閱及復(fù)制制度二九年一月一日各科室（部門）病案管理相關(guān)責(zé)任病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責(zé)，齊抓共管。病案管理應(yīng)實

3、行分級責(zé)任管理，即分院級、病案管理委員會和科室三級；由科室、病案室（醫(yī)務(wù)科兼）具體實施。1）掛號、住院、收費(fèi)處和病案室責(zé)任準(zhǔn)確使用病案號。認(rèn)真填寫和仔細(xì)檢查病案首頁及病案各項內(nèi)容是否準(zhǔn)確。嚴(yán)格住 院病人病案的傳遞。按病案整理要求收集和整理資料。按病案歸檔存貯、供應(yīng)借閱制 度和管理方法進(jìn)行系統(tǒng)的管理。對收集整理好的病案進(jìn)行疾病編碼、分類。開展隨訪 工作。（2）門診、急診、留觀和住院科室責(zé)任1）住院醫(yī)師的責(zé)任：仔細(xì)詢問病史，注意收集與診療有關(guān)的各種記錄。認(rèn)真書寫（記 錄）病案。愛護(hù)保管好病案。2）護(hù)士的責(zé)任：按操作常規(guī)填寫護(hù)理記錄。保管好科室內(nèi)病案和其它影像等資料。 負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交出院病案。3）科主任（

4、主治醫(yī)師以上）責(zé)任：按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，檢查病案質(zhì)量和病案管理工作。督促 指導(dǎo)下級醫(yī)師寫好病案。組織出院（或死亡）病案的討論，講評病案質(zhì)量并審簽病案。實行病案質(zhì)量目標(biāo)管理。與病案室聯(lián)系配合工作，提出改進(jìn)病案質(zhì)量的建議。（ 3）醫(yī)技科室責(zé)任 ? 認(rèn)真填寫檢查報告，堅持查對，及時回報，盡量縮短病人預(yù)約時間， 防止延誤病情。（ 4）病案管理委員會責(zé)任培養(yǎng)全院醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量和管理意識，督促并檢查指導(dǎo)全院各科室的病案質(zhì)量和病 案管理質(zhì)量。制定病案書寫規(guī)則、管理制度、病案質(zhì)量和管理標(biāo)準(zhǔn)等。解決全院有關(guān) 病案管理工作中的問題，組織病案展覽、病案工作年會等。5）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 ?重視病案室的建設(shè)，特別是技術(shù)力量、設(shè)

5、施裝備、人員編設(shè)等。加強(qiáng)對病案和病案管 理工作的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮病案管理委員會和病案管理人員的作用。教育全體醫(yī)務(wù)人員寫好病案，管理病案，珍惜病案價值，發(fā)揮病案作用，以推動醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研和管理工作的發(fā)展。病歷保管制度1、門、急診病歷由患者自行保管。住院病歷自患者最后一次出院時間計算，保管年限 不得少于 30 年。病案原件的銷毀應(yīng)經(jīng)院長和或病案委員會批準(zhǔn)決定。2、 住院病歷在住院期間由病區(qū)護(hù)理部保管；除醫(yī)務(wù)人員外, 無關(guān)人員禁止翻閱病歷，但患者可就有關(guān)問題向主管醫(yī)師、護(hù)士咨詢。3、病人各種檢查、化驗結(jié)論應(yīng)在出報告后 24 小時內(nèi)歸入病歷。4、住院病歷應(yīng)在病人出院當(dāng)天整理完畢， 科級質(zhì)控應(yīng)在三

6、天內(nèi)完成， 并送達(dá)病案管理 部門，兩者須有移交記錄。5、院級質(zhì)控應(yīng)在一周內(nèi)完成，并整理歸檔。6、住院病歷因醫(yī)療活動等離開病區(qū)時，應(yīng)由本院工作人員攜帶和保管。7、任何機(jī)構(gòu)、個人要求復(fù)印、復(fù)制、查閱病歷必須由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，管理人員按規(guī)定完 成復(fù)印等。8、本院工作人員查閱病案，不得將病案帶出病案室9、存放病案庫房保持適當(dāng)?shù)臏囟取穸?，要有防火、防曬、防腐、防害和防污染等安全措施病歷查閱及復(fù)制制度1、住院病歷查閱及復(fù)制由申請人提出，醫(yī)務(wù)科受理。2、申請人應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定中第十二、十三條的規(guī)定。3、病歷的復(fù)印、復(fù)制應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后進(jìn)行。4、復(fù)印、復(fù)制病歷時，由本院工作人員將病歷送

7、達(dá)指定地點，申請人在場的情況下完 成。5、復(fù)印、復(fù)制內(nèi)容：入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各類報告單、各類同意書、手術(shù)及 麻醉單記錄、護(hù)理記錄、出院記錄，除此之外其它項目不予復(fù)制。6、申請人進(jìn)行相關(guān)登記確認(rèn)后，復(fù)制件加蓋醫(yī)院公章交申請人。7、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，在規(guī)定完成病歷的時限后雙方在場共同封存病歷。8、病案管理部門應(yīng)設(shè)立病歷交接記錄本、病歷復(fù)制記錄本。9、復(fù)印復(fù)制病歷按規(guī)定收取工本費(fèi)病案管理獎懲制度一、差錯：玩忽職守泄漏病案資料內(nèi)容。無借條或批準(zhǔn)手續(xù)，擅自出借病案。處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。病案責(zé)任性丟失，粘污，挖補(bǔ)，涂抹，水浸，雨淋等。二、缺點：寫錯或計算機(jī)錄錯病案號。掛號明顯掛錯科別。病案

8、資料項目未按規(guī)定 填寫或錄入計算機(jī)。漢語拼音拼錯、寫錯。建重號病案。歸檔病案排錯、插措。 報告單歸檔（粘貼）錯。報告單處理未按規(guī)定。（11）病案整理不合格。（劭“借閱病案”未 按時催還或注銷。（13）不按制度管理規(guī)定蓋章、建病案、借病案。（14）發(fā)現(xiàn)或同意他人自找病 案，從庫房隨意取走病案等。（ 15）醫(yī)療文書書寫未按規(guī)定時間完成。（ 16）出院病歷未 按規(guī)定時間移交病案管理部門。（ 17）借出病歷未按時歸還。三、出現(xiàn)上述差錯之一者，根據(jù)情節(jié)輕重，一例罰款100-500 元；出現(xiàn)上述缺點之一者，根據(jù)情節(jié)輕重，予以警告仍未整改，則一例罰款 10-50 元，責(zé)任落實到具體個人。四、病案質(zhì)量評估成績

9、優(yōu)秀者，參照年底評估獎勵方案。病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1、住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)（附表）2、護(hù)理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（附表）3、門診病歷評分標(biāo)準(zhǔn)（附表）病案工作流程圖醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例和醫(yī)療事故處理條例等法規(guī)，制定本規(guī)定。第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料 的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù) 責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。第四條 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；

10、沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病 歷。第六條除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。第八條 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定 專人送達(dá)患者就診科室

11、；患者同時在多科室就診的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)后續(xù)就 診科室。在患者每次診療活動結(jié)束后 24 小時內(nèi)，其門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)收回。第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告） 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢 查結(jié)果出具后 24 小時內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案。第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單（檢驗報告） 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后 24 小時 內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專 （兼）職人員負(fù)責(zé)集中、 統(tǒng)一保存與管理。第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、 復(fù)制等需要帶離病區(qū)時， 應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門

12、人員 負(fù)責(zé)攜帶和保管。第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請： （一）患者本 人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人； （三）保險機(jī)構(gòu)。第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專 （兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印 或者復(fù)制病歷資料的申請。 受理申請時， 應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料： （一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明； （二）申請人為患者代理人的，應(yīng) 當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、 申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料； （三）申 請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是 死亡患者近

13、親屬的法定證明材料； （四）申請人為死亡患者近親屬代理人的， 應(yīng)當(dāng)提供患者 死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定 證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；（五）申請人為保險機(jī)構(gòu)的， 應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定 證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者 近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第十四條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng) 當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人

14、員的有效身份證明后予以協(xié)助。第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、 特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院 記錄。第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后， 應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病 歷后予以提供。第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或 者專（兼）職人員通知負(fù)責(zé)保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復(fù) 印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的情

15、況下復(fù)印或者復(fù) 制。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人 員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控 的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。第二十條 門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15 年第二十一條 病案的查閱、復(fù)印或者復(fù)制參照本規(guī)定執(zhí)行。第二十二條 本規(guī)定由衛(wèi)生部負(fù)

16、責(zé)解釋。第二十三條 本規(guī)定自 2002年 9月 1日起施行。病歷書寫基本規(guī)范第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片 等資料的總和，包括門 （ 急）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī) 療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門 （ 急）診病歷和需復(fù)寫的資料 可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥 狀、體

17、征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫 過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來 的字跡。第七條，病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù) 人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書 寫病歷。第八條 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注 明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。第九條 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，

18、有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 個時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。第十條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動 （ 如特殊檢查、特殊 治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等 ） ，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近 親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由 患者近親屬簽署同意書， 并及時記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的， 由

19、患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章 門（急） 診病歷書寫要求及內(nèi)容第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁 （門診手冊封面 ） 、病歷記錄、化驗單 （ 檢驗報告 ） 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條 門（ 急） 診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條 門（ 急） 診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、 必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師

20、簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘第十四條 門（ 急） 診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書 寫留觀期間的觀察記錄。第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單 （ 檢驗 報告） 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查 （治療 ） 同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手 術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄 （或死亡記錄 ） 、病程記

21、錄（含搶救記錄 ）、 疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。第十七條 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān) 資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或 多次入院記錄、 24小時內(nèi)入出院記錄、 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后 24 小時內(nèi)完成； 24 小時內(nèi)入出院 記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時內(nèi)完成， 24 小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時 內(nèi)完成。第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。（ 一 ） 患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地

22、、職業(yè)、人 院日期、記錄日期、病史陳述者。（ 二 ） 主訴是指促使患者就診的主要癥狀 （ 或體征 ） 及持續(xù)時間。（ 三 ） 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng) 過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以 記錄。（ 四 ） 既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、 傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。（ 五 ） 個人史，婚育史

23、、女性患者的月經(jīng)史，家族史。（ 六 ） 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般 情況，妓膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部 （ 胸廓、肺部、心臟、血 管），腹部（ 肝、脾等 ） ，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（ 七 ） 專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（ 八 ） 輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日 期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。（ 九 ） 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診 斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。（ 十 ） 書寫入院記錄的醫(yī)

24、師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu) 時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同人院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次人院的主要 癥狀（或體征 ）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小 結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條 患者入院不足 24小時出院的，可以書寫 24 小時內(nèi)人出院記錄。內(nèi)容包括 患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療 經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24 小時內(nèi)人院死亡記錄。內(nèi)容 包括患者姓名、性別、年

25、齡、職業(yè)、人院時間、死亡時間、主訴、入院情況、人院診斷、 診療經(jīng)過 （搶救經(jīng)過 ） 、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。第二十二條 病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記 錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、 上級醫(yī)師查房意見、 會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其 近親屬告知的重要事項等。第二十三條 病程記錄的要求及內(nèi)容。（ 一 ） 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng) 當(dāng)在患者人院。 8 小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、 診療計劃等。

26、（ 二 ） 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、 連續(xù)性記錄。 由醫(yī)師書寫， 也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。 書寫日常病程記錄時， 首先標(biāo)明記錄日期， 另起一行記錄具體內(nèi)容。 對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄， 每天至少 1 次， 記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 對病重患者， 至少 2 天記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的患者， 至少 3 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。（ 三 ） 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療 措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院

27、 48 小時內(nèi)完成。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、 專 業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日 常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查 房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（ 四 ） 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的 醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日 期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。（ 五 ） 交 （

28、 接 ） 班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者 病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班 記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24小時內(nèi)完成。 交（接）班記錄的內(nèi)容包括人院日期、 交班或 接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、 目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（ 六 ） 轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由 轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科 室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 （ 緊急情況除外 ） ；轉(zhuǎn)入

29、記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入 后 24 小時內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、 轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、 患者姓名、 性別、年齡、 主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn) 入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（ 七 ） 階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階 段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接） 班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（ 八 ） 搶救記錄是指患者病情危重， 采取搶救措施時作的記錄。 內(nèi)容包括病情變化情況、 搶救時間及措施、

30、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到 分鐘。（ 九） 會診記錄 （含會診意見 ） 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助 診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書定的記錄。 內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師 簽名等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時 間及會診醫(yī)師簽名等。（十）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要 病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。（ 十一 ） 術(shù)前討論記錄

31、是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大， 手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下， 對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備 情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù) 職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。（ 十二） 麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉 記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方 式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（ 十三） 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等 情況的特殊記錄， 應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。

32、 特殊情況下由第一助手書寫時， 應(yīng)有手術(shù)者 簽名。手術(shù)記錄當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目 （ 患者姓名、性別、科別、病房、床位號、 住院病歷號或病案號 ） 、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、 麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十四） 手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、 敷料的記錄， 應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷 號（或病案號 ） 、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核 對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（ 十五） 術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后

33、即時完成的病程記錄。內(nèi)容 包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng) 當(dāng)特別注意觀察的事項等。第二十四條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并 由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的 并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十五條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī) 師向患者告知特殊檢查、 特殊治療的相關(guān)情況， 并由患者簽署同意檢查、 治療的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī) 師簽名等。第二十六條 出院記錄

34、是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患 者出院后 24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括人院日期、出院日期、人院情況、入院診斷、診療 經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十七條 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng) 在患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括人院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療 經(jīng)過（ 重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過 ） 、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到 分鐘。第二十八條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師 以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討 論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。第二十九條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 醫(yī)