肺結(jié)核咯血的護(hù)理

1、前言,咯血是肺結(jié)核病常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率占20%-90%。大咯血是肺結(jié)核的急癥之一，可造成窒息、失血性休克、感染或病灶擴(kuò)散甚至造成死亡。其特點(diǎn)是發(fā)病急，如搶救不及時(shí)可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生窒息、失血性休克和呼吸衰竭而危及生命。因此，如何有效防止發(fā)生大咯血和窒息是治療和急救護(hù)理的關(guān)鍵。對(duì)肺結(jié)核大咯血患者加強(qiáng)臨床觀察及護(hù)理，是非常重要的。,咯血量的評(píng)估,少量咯血： 一般每日咯血量在100 ml以下者； 中量咯血： 每日咯血量在100300 ml， 大咯血： 一次咯血300 ml或24 h咯血量在500 ml以上者。,護(hù)理的臨床意義,通過(guò)本文探討肺結(jié)核大咯血的觀察及急救護(hù)理,通過(guò)加強(qiáng)肺結(jié)核患者咯血前誘因與

2、先兆的觀察，充分做好搶救準(zhǔn)備，在發(fā)生大咯血時(shí)實(shí)施積極有效的急救護(hù)理措施，防止大咯血窒息、失血性休克導(dǎo)致的死亡，以提高患者的搶救成功率。,臨床表現(xiàn), 少量咯血時(shí)，痰中帶血絲、血塊、咯血前可有精神倦怠無(wú)力、喉癢、胸悶、咳嗽、易煩躁，大量咯血時(shí)，患者常表現(xiàn)有腥氣味，精神緊張，焦慮、全身無(wú)力、頭暈、心慌，自覺(jué)頭暈，面色蒼白，四肢發(fā)涼，脈搏加快，咳嗽劇烈，有的可突然發(fā)生面色青紫，煩躁不安，呼吸急促，牙關(guān)緊閉，呼吸停止等窒息征象。,咯血誘因,咯血的患者都有一定的誘因：情緒激動(dòng)而大咯血、烈日暴曬后而大咯血、異味氣體刺激引起劇烈咳嗽、繁重勞累后咯血、結(jié)核病灶較大合并感染而大咯血。,先兆的臨床表現(xiàn),經(jīng)過(guò)臨床觀察

3、與護(hù)理，多數(shù)病人在咳血前有先兆癥狀，最常見(jiàn)的癥狀有咽喉部發(fā)癢，咽喉部異物感或梗塞感，劇烈咳嗽，胸悶、胸內(nèi)發(fā)熱，呼吸困難；其次有情緒異常，煩躁，緊張感，恐懼感，惡心，嘔吐或呃逆，口干，口渴或者口中怪味，皮膚瘙癢，上腹部疼痛等。其中以胸部不適感或咽喉不適為先兆表現(xiàn)者居多，先兆表現(xiàn)后出現(xiàn)大咯血的時(shí)間長(zhǎng)短不一，口感咸或甜者多在3-5分鐘內(nèi)發(fā)生咯血，胸悶加劇，胸內(nèi)發(fā)熱者多在30分鐘內(nèi)發(fā)生咯血，多數(shù)患者在出現(xiàn)先兆癥狀后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)大咯血。個(gè)別患者長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)。,先兆的觀察,大咯血一般發(fā)生在午夜和天亮前后，近60%的肺結(jié)核咯血患者都有咯血先兆。因此在病人入院后，首先要了解咯血病人有無(wú)咯血先兆癥狀，經(jīng)常深入病

4、室了解病人的病情，詢問(wèn)有何不適，仔細(xì)觀察病人的病情變化，一但發(fā)現(xiàn)先兆癥狀，應(yīng)立即囑咐病人絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)。并及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時(shí)給予止血藥物，使咯血得到早期治療。,一般護(hù)理,穩(wěn)定期的患者 根據(jù)患者的身體狀況和機(jī)體恢復(fù)情況，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如晨起進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，既可增強(qiáng)體質(zhì)，提高身體的抵抗力，又可預(yù)防感冒，對(duì)疾病的恢復(fù)起到積極的作用。,一般護(hù)理,活動(dòng)期的患者 盡量少去公共場(chǎng)所，在咳嗽、打噴嚏時(shí)要用手帕捂住口鼻以免傳染給他人，特別不宜與兒童接觸，病情穩(wěn)定后最好獨(dú)居一室，室內(nèi)要陽(yáng)光充足，經(jīng)常通風(fēng)，避免對(duì)流，防止受涼感冒。餐具要定時(shí)消毒，被褥要定期在陽(yáng)光下曝曬，痰液最好吐在

5、放有消毒液的痰盂里，也可吐在紙上進(jìn)行燒毀，切忌隨地吐痰。,體位護(hù)理,大咯血患者體位非常重要，以保持呼吸道通常和保持健側(cè)肺功能為原則。立即囑患者頭低足高患側(cè)臥位，避免血流向健側(cè)，醫(yī)護(hù)人員托起患者下頜拍擊背部，使血盡量排出。,飲食的護(hù)理,咯血時(shí)禁食，咯血停止后可給溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，應(yīng)少量多餐，用溫?zé)岬纳疤撬?，有止咳及安撫患者心情的作用，飲食不能過(guò)熱，以免誘發(fā)或加重咯血，鼓勵(lì)患者多食水果和蔬菜，忌用濃茶、咖啡及刺激性食物。,大便的護(hù)理,咯血患者大便時(shí)不可用力過(guò)大，以防誘發(fā)咯血，便秘時(shí)給緩瀉劑。,防窒息的護(hù)理,讓患者臥床休息，頭偏向一側(cè)，開(kāi)放呼吸道，鼓勵(lì)患者咳出積血，不要咽下，避免血流阻塞呼吸道造

6、成窒息，鼓勵(lì)患者維持正常呼吸頻率，如患者想借屏氣呼吸減少出血量，應(yīng)進(jìn)行耐心說(shuō)明，屏氣會(huì)造成喉頭痙攣，使咯血不暢，有窒息危險(xiǎn)，應(yīng)準(zhǔn)備壓舌板、開(kāi)口器、吸引器及急救藥品，以便發(fā)生窒息時(shí)搶救。,病情的觀察,咯血患者經(jīng)搶救與治療停止咯血，但其具有反復(fù)特點(diǎn)，因此觀察護(hù)理一定不能放松。,藥物護(hù)理,腦垂體后葉素是一種血管收縮劑，內(nèi)含催產(chǎn)素和加壓素，加壓素直接興奮平滑肌，使小動(dòng)脈收縮，肺血管收縮，從而減少肺循環(huán)血量，并促進(jìn)血小板凝集形成血栓而止血，給予腦垂體后葉素期間密切觀察患者有無(wú)面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意、血壓升高等不良反應(yīng)，如有應(yīng)減慢給藥速度或停藥，同時(shí)觀察輸液局部有無(wú)靜脈炎發(fā)生，如有異常，立

7、即更換靜脈通道并行局部處理。同時(shí)密切觀察患者神志、脈博、呼吸、血壓等生命體征變化。,病情的觀察（一）,密切觀察生命體征防窒息 嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及咯血先兆，并保持呼吸道通暢，痰多黏稠者可協(xié)助患者翻身拍背，必要時(shí)通過(guò)霧化吸入以濕化氣道以利痰液排出，咯血時(shí)嚴(yán)禁使用抑制咳嗽和呼吸的藥物，以防窒息發(fā)生。,病情的觀察（二）,及早發(fā)現(xiàn)窒息先兆 密切觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期征象 如患者咯血突然停止，并明顯缺氧、呼吸困難、面色青紫、煩躁不安、神志不清、牙關(guān)緊閉、大汗淋漓等為窒息先兆應(yīng)及時(shí)搶救；,病情的觀察（三）,記出入量 咯血患者首先做好失血量記錄，發(fā)生大咯血時(shí)做好補(bǔ)血補(bǔ)液的準(zhǔn)備，記錄24 h出入量，以便

8、即使糾正水電解質(zhì)失衡，并注意其顏色、性質(zhì)、動(dòng)態(tài)觀察病情變化；,心理護(hù)理,咯血患者的心理狀態(tài)可隨患者的文化素質(zhì)，年齡，職業(yè)，病情的反復(fù)與否而不同。文化素質(zhì)較高的患者多愁善感情緒不穩(wěn)定而急躁，但他們易接受宣傳教育，自覺(jué)配合搶救治療。文化素質(zhì)較低者醒悟性較差，較固執(zhí)，初次住院的患者比較麻痹大意，對(duì)先兆癥狀不敏感，一旦大咯出時(shí)又驚慌恐懼。反復(fù)咯血的患者比較有經(jīng)驗(yàn)，善于發(fā)現(xiàn)先兆，思想有準(zhǔn)備，一旦發(fā)生咯血較鎮(zhèn)靜。年老體弱的患者多有悲觀失望的情緒。因此，我們強(qiáng)調(diào)因人而異做心理護(hù)理。,心理護(hù)理,首先做好安慰工作讓患者鎮(zhèn)靜下來(lái)，使其積極配合搶救治療，必要時(shí)對(duì)嚴(yán)重?zé)┰瓴话驳幕颊呓o予安定10mg肌肉注射，使之鎮(zhèn)靜。

9、確立醫(yī)學(xué)心理學(xué)在防治疾病中的重要地位，根據(jù)患者的不同心態(tài)特點(diǎn)，進(jìn)行有針對(duì)的心理疏導(dǎo)，妥善調(diào)整患者心理，穩(wěn)定患者情緒。注意咯血后用手紙遮蓋痰盂，擦凈口角血跡，以減少對(duì)患者的不良刺激，協(xié)助患者漱口，消除口腔內(nèi)異味，夜間不能入睡時(shí)，酌情使用鎮(zhèn)定劑，必要時(shí)守在床旁，盡量滿足患者的合理要求。,大咯血時(shí)的護(hù)理,發(fā)生患者大咯血時(shí)，在做心理護(hù)理的同時(shí)，咳血時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者輕呼吸和輕咳嗽，不可屏氣，務(wù)必將血咳出不要咽下，必要時(shí)吸出氣道內(nèi)的血液，唾液及痰液，如發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)胸悶，氣短，紫紺，煩燥，面色蒼白，冷汗時(shí)，說(shuō)明有窒息的發(fā)生，應(yīng)立即搶救。應(yīng)當(dāng)讓患者患側(cè)位，頭低足高，一方面安慰患者，鼓勵(lì)患者將血吐出來(lái)，或輕拍患者背

10、部協(xié)助他將血排出，另方面要向護(hù)士和醫(yī)師發(fā)生呼救，當(dāng)其他護(hù)士趕到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，就應(yīng)當(dāng)迅速建立靜脈通道，給予輸液和使用止血藥。,大咯血時(shí)的藥物處理,常選擇垂體后葉素加常規(guī)止血藥配合治療，垂體后葉素注射液10-20u加入5葡萄糖250ml進(jìn)行靜脈點(diǎn)滴，遇高齡患者或高血壓，冠心病患者應(yīng)慎用或改用其它止血藥。出血量大者可以考慮輸同型血。輸血即可解決急性失血帶來(lái)的血容量的問(wèn)題，又對(duì)止血有幫助，但輸血速度不宜過(guò)快，量不宜過(guò)多。,大咯血時(shí)窒息的搶救,大咯血要預(yù)防窒息的發(fā)生，窒息來(lái)不及搶救常導(dǎo)致猝死，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)搶救。如患者大咯血突然停止或終止，隨即出現(xiàn)胸悶，極度煩躁，表情恐懼，精神呆滯，呼吸淺快或驟停，面色青紫，

11、目瞪口呆，大汗淋漓，雙手亂抓，昏迷，大小便失禁就應(yīng)當(dāng)想到窒息的發(fā)生，這時(shí)應(yīng)當(dāng)迅速通暢呼吸道，清除呼吸道阻塞的血塊或壞死組織塊，迅速抱住患者上身至床緣，保持頭低足高位，拍患者背部幫助將血塊或壞死組織排出體外，清醒的患者囑其張口，將手指伸入口腔內(nèi)將堵塞鼻咽的血塊取出來(lái)，神志不清的患者用開(kāi)口器將患者張口，將吸痰管用負(fù)壓吸出氣管支氣管的異物，及時(shí)解除呼吸道梗阻。,大咯血時(shí)窒息的搶救,深部血塊堵塞時(shí)，立即用吸引器或纖支鏡清除深部氣管淤血或血塊，同時(shí)給予大流量吸氧4-6升/分。并應(yīng)用止血藥和呼吸興奮劑。體克者可快速補(bǔ)充血容量，以全血為好，緊急時(shí)可用右旋糖酐；呼吸功能衰竭時(shí)加用呼吸機(jī)。咳血過(guò)程中應(yīng)密切觀察病

12、人的生命指征，咯血的量，顏色，性質(zhì)等，并做好護(hù)理記錄。窒息解除之后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情的變化，體溫，脈膊，呼吸，血壓及心律，因?yàn)橹舷⒃斐奢^長(zhǎng)時(shí)間的缺血，容易出現(xiàn)腦水腫，心力衰竭，只有通過(guò)密切觀察早期發(fā)現(xiàn)癥狀及時(shí)處理，才能使患者全面的康復(fù)。,大咯血后的護(hù)理,大咯血基礎(chǔ)護(hù)理 大咯血時(shí)禁食，待咳血停止后給予溫涼的流質(zhì)飲食，食量由少逐漸增加，選擇清淡，易消化的食物，保持消化道的通暢，防止便秘。病人因咳血，易產(chǎn)生口臭，影響食欲，為了增進(jìn)飲食，必須保持口腔的清潔，早晚刷牙各一次，每日用漱口液漱口3-4次，防止口腔及呼吸道的感染。,加強(qiáng)健康知識(shí)宣教,對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)態(tài)度影響著病人的行為和生理狀態(tài)。我們通過(guò)向病人及家屬

13、講解肺結(jié)核的病因、特點(diǎn)、傳播途徑、發(fā)病過(guò)程等知識(shí)，藥物的作用及副作用，早期、聯(lián)合、正規(guī)、足量、全程用藥的重要性，隔離的意義與方法，營(yíng)養(yǎng)與休息對(duì)疾病康復(fù)的作用等，是病人了解疾病的有關(guān)知識(shí)，減輕或消除病人的不良心理，積極配合隔離和治療。,討論,肺結(jié)核大咯血的發(fā)生機(jī)制與肺結(jié)核病變進(jìn)展導(dǎo)致肺內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加，病變部位小血管侵蝕，空洞內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂和較大血管破裂等有關(guān)。肺結(jié)核伴發(fā)大咯血誘因很多，包括情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽、頻繁運(yùn)動(dòng)等，通過(guò)總結(jié)我科45例咯血患者的自我感覺(jué)、發(fā)生過(guò)程、臨床癥狀和我們自己的實(shí)踐認(rèn)為，結(jié)核患者在咯血開(kāi)始時(shí)，往往出現(xiàn)一些典型的共同癥狀，即胸悶、胸痛、胸部感覺(jué)有響聲、自己可以聞到血腥味、出血的部位發(fā)熱，繼而出