電子病歷管理規(guī)范

1、 xxx醫(yī)院電子住院病歷管理暫行規(guī)定為促進我院電子住院病歷合理應用與完善，規(guī)范電子住院病歷使用行為，維護電子住院病歷實施各方當事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、xxx醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范等相關(guān)法規(guī)、制度的要求，結(jié)合我院電子住院病歷試運行情況制定本規(guī)定，請各科嚴格依照本規(guī)定認真執(zhí)行，規(guī)定內(nèi)容具體如下： 第一條 電子住院病歷是指使用計算機信息技術(shù)建立、存儲、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄，除能夠等同實現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能外，還可提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等。 第二條 電子住院病歷建立 1、電子住院病歷全院推行后，非經(jīng)醫(yī)務科授權(quán)允許，任何科室及個人一

2、律不能單獨使用紙質(zhì)病歷。電子住院病歷采取統(tǒng)一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。2、電子病歷為了方便醫(yī)護人員工作，沒有對病歷的復制、粘貼功能加以鎖定，醫(yī)護人員進行病歷書寫時可能會大段的復制、粘貼，希望醫(yī)護人員對復制粘貼的內(nèi)容進行認真檢查，避免錯誤。3、每個病人只能建一份病歷，所有的醫(yī)療文件在同一份病歷下書寫。建立電子住院病歷必須使用本人的身份進入，嚴禁冒用他人身份進入電子住院病歷系統(tǒng)，醫(yī)務人員建立電子住院病歷應保證電子住院病歷內(nèi)容的真實性。 第三條 電子住院病歷完成時限 1、電子住院病歷生成時限，按患者到護士站報到，護士完成并維護入住時間為起點，開始自動確定電子住院病歷生成時限，同時信息科必須

3、定期對系統(tǒng)時間進行校對，保證生成時間的準確性。 2、入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成；死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。3、首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成；主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成；主任醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院72小時內(nèi)完成。日常病程記錄按規(guī)定時間完成；轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況可允許轉(zhuǎn)入后6小時內(nèi)完成），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；接班記錄應當接班后24小時內(nèi)完成。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師每月對病情及診療情況總結(jié)1次。4、手術(shù)記錄應當在術(shù)后24小

4、時內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即時完成。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。 4、出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24小時內(nèi)完成；死亡記錄于患者死亡后24小時內(nèi)完成。 5、各類醫(yī)療文書完成的時間以有本院處方權(quán)醫(yī)師完成電子簽名的時間計算。其他內(nèi)容同以往規(guī)定。第四條 電子住院病歷格式要求 1、電子住院病歷中各類醫(yī)療文書由信息科按相關(guān)部門要求進行統(tǒng)一維護，制定的統(tǒng)一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。 2、電子住院病歷的書寫應當使用中文醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫；無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文；中醫(yī)術(shù)語的使用應依照有關(guān)國家標準、規(guī)范執(zhí)行。 3、病歷頁眉及頁腳格式、字體由信息科統(tǒng)一制定；正

5、文字體大小按醫(yī)療文書不同種類由信息科統(tǒng)一維護，科室及個人非特殊情況，不得更改字體大小。4、電子病歷的書寫應當客觀、真實、規(guī)范、完整。病程記錄必須連續(xù)書寫，所有書寫內(nèi)容頁內(nèi)不得空行；如有多個診斷，應該分行標號書寫。5、電子住院病歷正文題目或小標題應用居中功能，日期與標題同行者，日期左對齊，標題手動調(diào)節(jié)至本行中間位置。 6、醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對齊打印書寫人姓名，在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級醫(yī)師簽字，則上級醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽字。 7、病程記錄中對下述記錄必須要填加標題：首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、階段小結(jié)、輸血記錄、搶救記錄、

6、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄、各種有創(chuàng)操作記錄、危急值處理記錄。8、入院記錄完成后，為保證病史采集的真實性，防止日后出現(xiàn)醫(yī)患爭議，需由患者本人或其家屬簽字予以確認。第五條 手術(shù)相關(guān)記錄 1、非急診手術(shù)于醫(yī)囑下達日24：00時前必須完成術(shù)前討論記錄、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)部位標識記錄、手術(shù)知情同意書簽署等工作。 2、麻醉醫(yī)師于非急診手術(shù)醫(yī)囑下達日24：00時前必須完術(shù)前麻醉訪視與評估，完成麻醉知情同意書的簽署和訪視記錄。3、急診搶救手術(shù)在術(shù)前有時間的條件下按上述要求完成術(shù)前準備，特殊情況時術(shù)前總結(jié)、麻醉訪視記錄等必須在術(shù)后1小時內(nèi)完成。 4、術(shù)中出現(xiàn)意外情況應由主刀醫(yī)師及時請示上級主管醫(yī)師，需要

7、更改術(shù)式，必須報上級主管醫(yī)師同意后重新簽署手術(shù)知情同意書。 5、手術(shù)記錄應在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成并簽名，特殊情況可由一助代寫，但需手術(shù)者簽名，時間以手術(shù)結(jié)束時間為起始計算點；術(shù)后首次病程記錄需術(shù)后1小時內(nèi)立即完成，時間以手術(shù)結(jié)束時間為起始計算點。 6、各類介入手術(shù)包括支架植入、介入治療、介入造影檢查等均按正常手術(shù)進行管理，其醫(yī)療文書的書寫也按正常手術(shù)管理規(guī)范進行。 第六條 電子住院病歷簽名與修改 1、實習、進修醫(yī)務人員（未取得我院處方權(quán)）、試用期醫(yī)務人員書寫的電子住院病歷，必須經(jīng)過我院具有處方權(quán)限醫(yī)務人員審閱、修改并電子簽名后方可生效，病歷完成時間為有處方權(quán)醫(yī)師完成簽名時間。醫(yī)務人員按照

8、規(guī)定書寫電子病歷后，應使用手寫簽字進行確認。2、電子住院病歷完成后僅對其保存，未行電子簽名確認，視為電子住院病歷處于未完成狀態(tài)，各級醫(yī)師均可對其進行修改。電子病歷修改后需經(jīng)修改者手寫簽字后方可生效。 3、上級醫(yī)師病歷修改方式：上級醫(yī)師直接在電子病歷中使用“修改病歷”功能，進行病歷修改，如打印時不想打印修改痕跡，可在“工具欄”中選擇“隱藏痕跡”。各級醫(yī)師可以修改下一級醫(yī)師簽名的電子住院病歷內(nèi)容，但無權(quán)修改同級醫(yī)師、上級醫(yī)師簽名的電子住院病歷。 4、所有醫(yī)生的病歷簽名采用雙簽名，即電子簽名、打印件再手工簽名，手工簽名在電子簽名之前，用“/”隔開，所有病程（病程錄、護理記錄）電子簽名放在病歷內(nèi)容的下

9、一行。5、各科室及醫(yī)務人員可以對電子病歷系統(tǒng)提出修改意見，修改意見需書面交信息科或主管部門，信息科根據(jù)修改意見組織相關(guān)部門進行評估后再對系統(tǒng)的修改，重大修改項目需報主管部門或院領(lǐng)導同意后方可執(zhí)行。 第七條 電子住院病歷打印 1、電子住院病歷必須按時書寫并完成醫(yī)師簽名，只有經(jīng)醫(yī)師簽名后的電子住院病歷方可以打印，打印病歷為最終有效病歷。 2、不允許各科室或個人自行建立電子病歷系統(tǒng)以外的電子打印文書，包括使用無電子簽名的word文檔打印醫(yī)療文書。 3、電子住院病歷要求只能單面打印，打印后發(fā)現(xiàn)打印文檔中存在錯誤，必須對電子住院病歷內(nèi)容進行修訂后重新打印，禁止直接對電子打印病歷進行手書修改，以保證電子文

10、本與打印文本的一致。4、患者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名后須即時打?。皇中g(shù)患者于術(shù)前接送前必須完成手術(shù)相關(guān)記錄的打印，包括術(shù)前討論、術(shù)前總結(jié)、術(shù)前病程記錄，術(shù)后首次病程記錄完成后需即時打?。晦D(zhuǎn)科患者、告病危患者、病情出現(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時打印各類醫(yī)療文書。病程錄：一般是滿一頁紙才打印并簽字，遇到特殊情況也可以進行續(xù)打。5、醫(yī)囑單：仍采取原有形式及流程操作6、病歷書寫過程中涉及到一些過敏史、過敏藥物的描述，手工時代是紅色的筆書寫，因為計算機打印采用黑色，所以在病程中無法體現(xiàn)過敏史、過敏藥物紅色的描述，醫(yī)護人員可以在病歷打印后再用紅筆標注。 7、為了保證電子病歷的完

11、整性和真實性，避免因粗心大意造成的失誤和糾紛，要求病人出院前由科室重新審核后方可打印裝訂并送病案室統(tǒng)一保管。第八條 電子住院病歷權(quán)限與維護 1、醫(yī)務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性，必須妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫(yī)生個人對電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生成的病歷承擔相應的法律責任。 2、電子住院病歷系統(tǒng)設(shè)立四級權(quán)限，分別包括實習醫(yī)師（到醫(yī)院實習的學生、進修醫(yī)師）、住院醫(yī)師級（包括有處方權(quán)的進修醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、教授、副教授），權(quán)限逐級降低。相應級別的權(quán)限僅限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自己級別的病歷。 3、醫(yī)教科

12、負責將新來院實習醫(yī)師名單（含進修醫(yī)師）、實習起止時間、實習科室等內(nèi)容報送給信息科，由信息科進行權(quán)限維護。 4、新獲得本院處方權(quán)醫(yī)師（包括進修醫(yī)師、研究生、新入職員工）由醫(yī)教科負責將人員名單、起止時間、科室等內(nèi)容報送信息科，由信息科進行權(quán)限維護。 5、本院新入職醫(yī)師未完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊前，由人事科將人員名單報醫(yī)教科，醫(yī)教科報信息科進行維護；每年人事科將職稱聘用人員名單報信息科進行相應職稱權(quán)限的調(diào)整。 6、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)師權(quán)限與實際情況不符由本人提出書面申請，經(jīng)主管科室領(lǐng)導簽名、人事科審核后報信息科進行權(quán)限的調(diào)整。 7、調(diào)離本院、取消或暫停處方權(quán)的人員由醫(yī)務科出具書面通知報信息科，信息科及時取消權(quán)限或調(diào)

13、整相應權(quán)限。 第九條 電子住院病歷保管1、電子病歷的存儲采取本地備份、微機中心備份和紙質(zhì)病歷儲存三種形式。醫(yī)務人員在書寫或修改電子病歷時應及時在本地備份；書寫或修改完畢后，該病歷信息應即時微機中心備份；出院后打印紙質(zhì)病歷送病案室保存。2、信息科須對電子住院病歷進行災難備份。3、電子住院病歷檔案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。 4、信息科要妥善保護患者的電子住院病歷，維護患者的隱私權(quán)，對電子住院病歷嚴格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞；需對電子住院病歷內(nèi)容進行后臺數(shù)據(jù)的更改必須有主管部門和院領(lǐng)導的批準。 5、電子住院病歷的銷毀必須得到醫(yī)院主管部門和院領(lǐng)導的批準。任何科

14、室和個人不得自行銷毀電子住院病歷。第十條 歸檔及管理1、病歷歸檔：目前設(shè)置病人出院后48小時病歷自動歸檔，歸檔后的病歷醫(yī)生、護士只能瀏覽不能修改，歸檔30天后醫(yī)生、護士也不能瀏覽。 2、病歷封存：發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時，如需封存病歷，一般由我院專職人員在電子病歷當事人在場的情況下將紙質(zhì)住院病歷復印件封存（如有未打印需及時打印并簽字）。 3、要妥善保護患者的電子病歷，維護患者的隱私權(quán)。對電子病歷嚴格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。未經(jīng)當事人許可，任何人不得以任何方式不正當?shù)厥褂盟说膫€人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公開他人的個人信息。 4、電子病歷原則上僅為本院醫(yī)務人員作醫(yī)療使

15、用，不對外部人員開放。 5、為了保證病歷的安全性，在每次使用完電子病歷后，都必須及時退出程序。第十一條 電子住院病歷的查詢、使用 1我院電子住院病歷的調(diào)用由醫(yī)務科及信息科負責，調(diào)用申請人應當按醫(yī)院要求提供有關(guān)證明材料，經(jīng)醫(yī)務科審批同意后，才能由信息科提供電子住院病歷打印文件，打印文書僅限于病歷客觀內(nèi)容，在紙質(zhì)病歷生效繼續(xù)使用時暫不受理該項申請。 2各科室應嚴格電子住院病歷管理，未經(jīng)當事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子住院病歷，也不得向第三人泄露他人的電子住院病歷；嚴禁醫(yī)務人員私自打印、拷貝電子住院病歷內(nèi)容提供患者或他人。 3電子住院病歷可以用于教學、科研，但使用過程不得違反國家保

16、密和法律有關(guān)隱私權(quán)保護的規(guī)定及醫(yī)院有關(guān)病歷管理的相關(guān)規(guī)定或規(guī)范。 4調(diào)用電子住院病歷信息需由使用人提出書面申請，明確使用內(nèi)容及范圍，報科室主管領(lǐng)導簽名后，由醫(yī)務科審批，信息科協(xié)助資料的查詢調(diào)用，對涉及系統(tǒng)安全及產(chǎn)權(quán)保護的內(nèi)容，信息科有權(quán)拒絕。 第十一條 電子住院病歷系統(tǒng)修改與補充1各科室需對電子住院病歷文書進行增減，由所在科室提供書面申請，科室主任或護士長簽名，醫(yī)療文書報醫(yī)務科審批、護理文書報護理部審批同意后，由信息科依據(jù)審批結(jié)果對系統(tǒng)進行維護。 2信息科在收到申請后，對系統(tǒng)的調(diào)整原則上于一周內(nèi)完成，對超出規(guī)定時間無法完成的，必須與申請科室及主管部門進行溝通。 3各科室及醫(yī)務人員可以對電子住院病歷系統(tǒng)提出修改意見，修改意見需書面交信息科或主管部門，信息科根據(jù)修改意見組織相關(guān)部門進行評估后再對系統(tǒng)的修改，重大修改項目需報主管部門或院領(lǐng)導同意后方可執(zhí)行。 第十二條：罰則1凡違反國家法律法規(guī)，違反本暫行規(guī)定，偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的，依照國家有關(guān)法律追究行為人相應的法律責任。 2嚴禁冒用他人身份進入電子住院病歷系統(tǒng)進行書寫、修改