胸骨后甲狀腺腫課件

1、胸骨后甲狀腺腫,胸骨下甲狀腺腫,胸骨后甲狀腺腫,Clinical scenario,女性多于男性，男女之比為1：34，以40歲以上居多。 Asymptomatic.無癥狀 臨床表現(xiàn)為腫塊壓迫周圍器官所致。 胸內(nèi)甲狀腺腫與頸部甲狀腺腫一樣，為多發(fā)性結(jié)節(jié)性非毒性良性甲狀腺腫瘤，有時腫瘤的良惡性以及腫瘤與結(jié)節(jié)性增生之間在手術(shù)前不易確診。 胸內(nèi)甲狀腺腫占甲狀腺疾病的9%15%，占縱隔腫瘤的5.3% 。 Refer for your expert opinion.,胸骨后甲狀腺腫,胸骨后甲狀腺腫,胸骨后甲狀腺腫,Introduction,SSG First described by Haller in

2、1749. Account for 10-15% of all the mediastinal mass. SSG / All thyroidectomy = 2.6-20% Madjar Chest 1995,胸骨后甲狀腺腫,Definition,Confused. Decend inferior to the thoracic inlet.胸廓入口 Katlic et al Am J Surg 1998 2. 50% thyroid mass inside the thorax. Wax et al J Otolaryngol 1992 Arici et al Int Surg 2001

3、Goitres extend to 4th thoracic vertebra. 第四胸椎 Lindskog and Goldenberg JAMA 1957,胸骨后甲狀腺腫,Anatomy,SSG classified into two groups. Truly intrathoracic or aberrant goiter (1%)原發(fā)性或迷走型胸內(nèi)甲狀腺腫 與周圍組織無任何相連，由患者胚胎時期在縱隔內(nèi)遺存的甲狀腺組織引起，發(fā)展為甲狀腺腫瘤 先天性的 其血供完全來源于胸內(nèi)血管，多位于中、后縱隔，下縱隔僅占10%15%，少數(shù)可接近膈肌水平 與頸部甲狀腺本身無關(guān) Lahey & Swint

4、on et al 1934,胸骨后甲狀腺腫,Anatomy,2. Arises in the cervical thyroid gland Acquired. 胸內(nèi)甲狀腺腫原來是頸部甲狀腺腫，位于頸前兩深筋膜間，兩側(cè)受頸前肌限制，因甲狀腺自身重力的作用，逐漸下墜，進(jìn)入胸廓入口，受到胸腔內(nèi)負(fù)壓的吸引，使正常的或腫大的甲狀腺部分或完全墜入胸骨后間隙內(nèi)，故又可稱為墜入性胸腔內(nèi)甲狀腺腫。 根據(jù)其墜入程度，又可分為部分型或完全型。 Lahey & Swinton et al 1934,胸骨后甲狀腺腫,Anatomical constrain. Downward traction,Anatomy,胸骨后甲

5、狀腺腫,Symptomatology,5-50% can be asymptomatic on presentation. 無癥狀的 Katlic MR Am J Surg 1985 Prolong course of symptoms. From 2 weeks to 20 years with symptoms before referral. Mean = 31 months.,胸骨后甲狀腺腫,Symptomatology,Neck mass 癥狀的輕重與腫塊的大小、部位有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為腫塊壓迫周圍器官引起: (1)若壓迫氣管引起呼吸困難、喘鳴； (2)壓迫上腔靜脈引起上胸部及頸部表

6、淺靜脈怒張，上肢水腫等上腔靜脈綜合征； (3)壓迫食管引起吞咽困難dysphagia 食管較氣管柔軟，即使食管受壓或移位，仍可躲避腫瘤的壓力，以上癥狀很少出現(xiàn)。 胸內(nèi)甲狀腺腫單純增大時，才出現(xiàn)壓迫癥狀，胸骨后間隙狹窄，腫瘤即使不大也可早期出現(xiàn)癥狀。,胸骨后甲狀腺腫,Symptomatology,個別患者因腫塊嵌頓在胸廓入口處或自發(fā)性、外傷性出血而引起急性呼吸困難。嚴(yán)重時，腫瘤長期壓迫氣管導(dǎo)致軟化甚至出現(xiàn)窒息感，這些癥狀可在仰臥或頭向患側(cè)移動時加重。 若有聲音嘶啞，失聲，常為惡性腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致，良性胸內(nèi)甲狀腺腫對喉返神經(jīng)壓迫極少見。 Horner綜合征為腫瘤下降至后縱隔，壓迫交感神經(jīng)所致，

7、不多見。 若伴有心慌、氣急、盜汗、高血壓等，則提示甲狀腺功能亢進(jìn)。,胸骨后甲狀腺腫,鑒別診斷,1.血管瘤 胸內(nèi)甲狀腺腫如向右上突出時，應(yīng)與無名動脈瘤、奇靜脈葉鑒別； 向左縱隔突出時，應(yīng)與主動脈瘤相鑒別。 無名動脈瘤在病人做吞咽動作時，無向上移動現(xiàn)象，在透視下有時可見搏動。記波攝影檢查其搏動與主動脈波同步?？稍斐衫吖瞧茐模匾獣r行動脈造影。 奇靜脈葉內(nèi)仍可見肺紋理，在近肺門處可見倒逗點狀的奇靜脈，氣管無受壓現(xiàn)象。必要時行氣管支氣管造影檢查。 主動脈瘤常使主動脈弓抬高，向上移位；而胸骨后甲狀腺腫則使主動脈弓向下向左移位。主動脈瘤伴有其他部分主動脈擴(kuò)張和心臟增大。必要時可行記波或主動脈造影檢查。 此

8、外，主動脈瘤或無名動脈瘤以梅毒性為多見，如華-康氏反應(yīng)陽性者，均應(yīng)首先考慮為動脈瘤。,胸骨后甲狀腺腫,鑒別診斷,2.神經(jīng)源性腫瘤 胸內(nèi)甲狀腺腫如位于后上縱隔時，應(yīng)與神經(jīng)源性腫瘤鑒別。 3.胸腺瘤 胸腺瘤位于前縱隔，但位置較胸內(nèi)甲狀腺腫偏低，常合并有重癥肌無力、單純紅細(xì)胞系發(fā)育不全、低丙種球蛋白血癥等伴瘤癥狀。,胸骨后甲狀腺腫,Rationale for operation,1. SSG is progressive, can result in sudden airway obstruction.氣道堵塞 Singh B Am J Otolaryngol 1994. 2. Inaccessib

9、le to, inaccurate, and dangerous biopsy. Rietz KA Acta Chir Scand 1960 Long history MNG does not preclude malignancy, hyperfunction or complication. Malignancy in 7-17% 惡性腫瘤 Sanders Arch Surg 1992 Torre G Am Surg 1995,胸骨后甲狀腺腫,Rationale for operation,No effective alternative treatment. I131? T4? Allo

10、 MD Surgery 1983 Less operative complication in the asymptomatic patients. Para-Menbrives et al Internat Surg 2003 The consensus is that substernal goiter is best managed surgically. Katlic MR Am J Surg 1985,胸骨后甲狀腺腫,Investigation,CT neck and thorax is the most valuable. Netterville et tal Laryngosco

11、pe 1998 Sanders LE Arch Surg 1992 Outline the extent of thyromegaly. 甲狀腺腫大的外觀 2. Differentiate the origin of the goiter. 區(qū)別甲狀腺腫的來源 3. Measure the degree of narrowing of the trachea. 氣管狹窄的程度,胸骨后甲狀腺腫,治療,胸內(nèi)甲狀腺腫常有壓迫癥狀，部分有繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)，其惡變傾向大，一旦確診，應(yīng)盡早行胸內(nèi)甲狀腺腫及甲狀腺腫瘤切除術(shù)。 手術(shù)方法因腫塊的部位、深度、形狀、大小及與周圍器官的關(guān)系而異。 對有繼發(fā)性

12、甲亢者，術(shù)前應(yīng)抗甲亢治療。,胸骨后甲狀腺腫,麻醉選擇,根據(jù)手術(shù)切口不同： 頸神經(jīng)叢麻醉或局麻適用于頸部低位領(lǐng)狀切口、腫物較小的手術(shù)。病人術(shù)中處于清醒狀態(tài)，可配合吞咽、鼓氣動作，使腫物易上抬便于手術(shù)操作，可與患者對話，防止損傷喉返神經(jīng)。 全身麻醉適用于腫塊較大，位置較深，完全位于胸內(nèi)，有呼吸困難，術(shù)前X線片證實有氣管受壓、移位及上腔靜脈壓迫癥，伴甲亢的病人。術(shù)中可保證供氧，保持呼吸道通暢，保證呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。,胸骨后甲狀腺腫,切口選擇,根據(jù)腫瘤與頸甲狀腺關(guān)系，腫瘤是部分或是全部位于胸腔內(nèi)，腫瘤位于縱隔何部位及腫瘤對周圍器官的侵犯或受壓情況，可選擇以下切口： （1）頸部低位領(lǐng)狀切口適用于多數(shù)

13、位于胸骨后前上縱隔的墜入性胸內(nèi)甲狀腺腫，可經(jīng)此切口取出。 （2）頸部低領(lǐng)狀切口加胸骨正中劈開適用于巨大墜入性胸內(nèi)甲狀腺腫，不能從胸骨入口牽出者；墜入性胸內(nèi)甲狀腺腫，位置偏下及部分血供來自于胸內(nèi)者；疑有惡變者；頸部有手術(shù)史，瘢痕粘連手術(shù)困難者；伴有上腔靜脈綜合征、或氣管顯著受壓變形有喘鳴者。 （3）胸部切口適用于不伴有頸部腫物的迷走性胸內(nèi)甲狀腺腫或診斷不明確者；對于術(shù)前已明確甲狀腺腫塊位于后縱隔者可選用后外側(cè)切口。 （4）頸胸聯(lián)合切口適應(yīng)證與開胸法基本相同，但可減少對甲狀腺下動脈及喉返神經(jīng)的損傷。,胸骨后甲狀腺腫,常見并發(fā)癥及預(yù)防,（1）術(shù)中損傷喉返神經(jīng)術(shù)中任何切口施術(shù)時，均應(yīng)從甲狀腺被膜內(nèi)分離

14、。如為頸叢麻醉施術(shù)時，術(shù)中應(yīng)與病人對話，均可避免喉返神經(jīng)損傷。 （2）術(shù)后出血致氣管壓迫性窒息手術(shù)時甲狀腺殘端應(yīng)行重疊褥式縫合，甲狀腺上下動脈結(jié)扎牢靠，手術(shù)分離盡量在包膜內(nèi)，防止損傷周圍組織，引起意外組織損傷出血。術(shù)畢時創(chuàng)口內(nèi)常規(guī)放置負(fù)壓吸引，及時引流創(chuàng)面滲血，并便于觀察有無活動性出血。 （3）氣管塌陷或狹窄較大的墜入性胸內(nèi)甲狀腺腫長期壓迫氣管，可使氣管延長變形而扭曲，術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管壁軟化時，應(yīng)將其與頸前部肌群縫合固定，防止術(shù)后氣管塌陷或狹窄。如出現(xiàn)急性呼吸道梗阻癥狀時應(yīng)即行氣管切開術(shù)，保證呼吸道通暢。,胸骨后甲狀腺腫,術(shù)后輔助治療,胸內(nèi)甲狀腺惡性腫瘤切除不徹底，殘留灶應(yīng)進(jìn)行標(biāo)記，術(shù)后進(jìn)行補(bǔ)充放射治療，放療量在5565Gy為宜。 胸內(nèi)甲狀腺腫和頸甲狀腺腫一樣，若行雙側(cè)完全切除后必須長期服用甲狀腺素片；若為甲狀腺惡性腫瘤，術(shù)后也應(yīng)服用甲狀腺素片，療效良好。,胸骨后甲狀腺腫,Sternotomy,胸骨后甲狀腺腫,預(yù)后,胸內(nèi)甲狀腺腫若為良性病變，手術(shù)切除效果良好，術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會?。?若為惡性者，影響預(yù)后的主要因素為：能否徹底切除、腫瘤病理性質(zhì)、類型。 （1）手術(shù)能徹底切除者，預(yù)后良好，5年生存率64.7%，10年生存率46.7%。乳頭狀腺癌