成分輸血與輸血安全PPT幻燈片

1、24.11.2020,1,成分輸血與輸血安全,楊寶財(cái) 中國石油華北油田公司總醫(yī)院 輸血科 2009.2.15,24.11.2020,2,目 錄,輸血安全 成分輸血及其臨床應(yīng)用 輸血不良反應(yīng) 輸血相關(guān)傳染病,24.11.2020,3,輸血治療發(fā)展簡史,1818年Blundell首次在臨床輸血救治產(chǎn)婦成功 1900年Landsteiner發(fā)現(xiàn)ABO血型，提高輸血安全性 二戰(zhàn)期間，分離血漿和血細(xì)胞，血漿在前線救治大量傷員 現(xiàn)代對成分輸血、血漿代用品的廣泛應(yīng)用及人造血球的研究-節(jié)約并安全用血,24.11.2020,4,WHO輸血工作主題,血液安全已被WHO列為全球衛(wèi)生工作七項(xiàng)重點(diǎn)工作之一 其主題是-

2、安全輸血從我做起,24.11.2020,5,輸血安全的戰(zhàn)略和措施,國家協(xié)調(diào)的采供血機(jī)構(gòu)體系 無償獻(xiàn)血是保證輸血安全的前提和基礎(chǔ) 嚴(yán)格檢測血液,提高輸血安全性 臨床合理用血,24.11.2020,6,輸血安全,目前我國獻(xiàn)血員篩查 ALT、抗-HIV、HBsAg、 抗-HCV、梅毒抗體,24.11.2020,7,臨床合理用血,血液和血液成分制品具有“雙面”性 1.目前仍是一類無法用其它藥物替代的產(chǎn)品 輸血不良反應(yīng) 2. 不安全性 輸血傳播疾病 因此,必須強(qiáng)調(diào)臨床合理用血,減少患者冒不必要的輸血風(fēng)險(xiǎn),24.11.2020,8,臨床合理用血,科學(xué)合理輸血 成分輸血 自身輸血,24.11.2020,9,

3、科學(xué)合理輸血,24.11.2020,10,明確輸血治療的 原則 和目的,補(bǔ)充血容量 提高攜氧能力 補(bǔ)充凝血因子，糾正出血 可增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)和營養(yǎng),24.11.2020,11,輸血前檢查,臨床醫(yī)護(hù)人員及輸血科醫(yī)生應(yīng)做到： 輸血前檢查申請：血常規(guī)、肝功能、抗-HIV、抗-HCV、梅毒抗體、乙肝六項(xiàng) 患者病史和標(biāo)本的檢查、核對及處理；受血者、獻(xiàn)血者ABO、Rh血型鑒定；不規(guī)則抗體篩選和鑒定；交叉配合試驗(yàn)；血小板輸注前的抗體檢查和配合試驗(yàn)；標(biāo)簽與核對發(fā)血,24.11.2020,12,輸血觀念要更新,全血并不全 認(rèn)為全血含有各種血液成分，輸給病人可起到糾正和補(bǔ)充雙重作用的認(rèn)識不正確,24.11.2020,

4、13,全血不全,1. 血液一旦離體就開始各種變化，隨著保存期的延長，各種血液成分的活性都在減弱,保存1天的全血中白細(xì)胞、血小板、凝血因子的活性已基本喪失,24.11.2020,14,全血不全,2. 對病人不需要的血液成分盲目使用，不僅起不到補(bǔ)充，還可能產(chǎn)生有害作用甚至帶來危險(xiǎn) 免疫反應(yīng)增加 傳播疾病的機(jī)會增加: 全血中的白細(xì)胞是傳播病毒的載體,24.11.2020,15,全血不全,3. 輸血一個單位的全血,治療劑量不足，很難達(dá)到預(yù)期的療效。應(yīng)針對病人需要每次提供足夠治療劑量的血液成分制品,24.11.2020,16,全血不全,4.全血輸注的禁忌癥 心功能不全的貧血患者 嬰幼兒、老年及慢性病體弱

5、患者 對血漿蛋白過敏者 血容量正常的慢性貧血者 可能實(shí)施骨髓移植及其他器官移植者,24.11.2020,17,輸血觀念要更新,輸血量要達(dá)到預(yù)期輸血療效 臨床上常見輸血1-2U的情況,大部分是不合理的,要么病人根本不需要輸血,要么輸血量不足. 比如,輸1U RBC,病人HGB只能提高0.5g%,2U也只能提高1.0g%,對于真正需要輸血的貧血或急性失血病人來講,沒有顯著的臨床意義.,24.11.2020,18,輸血觀念要更新,輸血治療已從全血治療發(fā)展進(jìn)入到成分輸血時(shí)代 病人大多只需要補(bǔ)充某種血液成分，提供必需成分就可達(dá)到有效輸血治療的目的。,24.11.2020,19,成分輸血,24.11.20

6、20,20,成分輸血,成分輸血定義 成分輸血現(xiàn)況 成分輸血的優(yōu)越性 成分輸血的臨床應(yīng)用,24.11.2020,21,成分輸血定義,血液由血漿和各種血細(xì)胞組成。將供者血液成分(紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿)應(yīng)用科學(xué)的方法分開，依據(jù)病人病情的實(shí)際需要，分別輸入有關(guān)血液成分，稱為成分輸血。,24.11.2020,22,成分輸血現(xiàn)況,發(fā)達(dá)國家： 成分輸血占輸血總量95% 我國輸血現(xiàn)況： 整體相對落后于國際水平，但在進(jìn)步之中。 我院現(xiàn)狀： 成分輸血率98%,24.11.2020,23,成分輸血的優(yōu)越性,療效顯著 副作用少 節(jié)約血源 經(jīng)濟(jì)方便,24.11.2020,24,一、療效顯著,高純度、高效價(jià)、體積

7、小 例：欲將60公斤體重的患者的血小板由10109/L至50109/L 需全血： 3,000ml 需濃縮血小板 400ml (2.51011/200ml),24.11.2020,25,二、副作用少,1.輸血反應(yīng)少 輸全血與輸紅細(xì)胞的輸血反應(yīng)率比較,24.11.2020,26,二、副作用少,2.輸入量少 可減少輸血過多所致循環(huán)負(fù)荷過重或輸入保存液過多所致酸中毒的發(fā)生率；,24.11.2020,27,二、副作用少,3.減少血源性疾?。ˋIDS、肝炎、梅毒等）的傳播機(jī)會。,24.11.2020,28,三、節(jié)約血源,一血多用，節(jié)約血源,24.11.2020,29,四、經(jīng)濟(jì)方便。,體積小，便于儲存和運(yùn)輸

8、 血漿和RBC分離后可長期保存,24.11.2020,30,臨床輸血用血液成分制品,全血 紅細(xì)胞制品：濃縮紅細(xì)胞、懸浮紅細(xì)胞、少白細(xì)胞紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞 血小板制品：機(jī)采血小板、冰凍機(jī)采血小板 白細(xì)胞制品：機(jī)采粒細(xì)胞（白細(xì)胞） 血漿：新鮮液體血漿、新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿 冷沉淀,24.11.2020,31,成分輸血的臨床應(yīng)用,1.全血輸注：輸注時(shí)起到補(bǔ)充紅細(xì)胞、穩(wěn)定凝血因子的作用和擴(kuò)容作用。主要適用于嚴(yán)重急性出血、體外循環(huán)手術(shù)和新生兒溶血病換血治療。 禁忌癥 輸血不良反應(yīng)多,24.11.2020,32,成分輸血的臨床應(yīng)用,2.紅細(xì)胞輸注：包括濃縮紅細(xì)胞、懸浮RBC、洗滌RBC、

9、少白細(xì)胞RBC、冰凍RBC。 可增強(qiáng)運(yùn)氧能力，用于各種原因引起的貧血。,24.11.2020,33,紅細(xì)胞的臨床應(yīng)用 品 名 特 點(diǎn) 保存方式 作用及適應(yīng)證 備注 及保存期 濃縮紅 每袋含200ml全血中全部 42 作用:增強(qiáng)運(yùn)氧能力。 交叉 細(xì)胞 RBC,總量110ml120ml， ACD:21天 適用:各種急性失 配合 (CRC) 紅細(xì)胞壓積0.7-0.8。 CPD:28天 血的輸血；各種 試驗(yàn) 含血漿30ml及抗凝劑 CPDA:35天 慢性貧血； 高 810ml，運(yùn)氧能力和體 鉀血癥、肝、腎、 內(nèi)存活率等同一袋全血。 心臟功能障礙者輸血； 小兒、老年人輸血 規(guī)格：110120ml/袋,2

10、4.11.2020,34,品 名 特 點(diǎn) 保存方式 作用及適應(yīng)證 備 注 及保存期 少白細(xì) 過濾法:白細(xì)胞去除率 4 2 作用:(同CRC) 與受血 胞紅細(xì) 96.399.6，紅細(xì)胞回 24小時(shí) 適用: 者ABO 胞 收率90%； 1.由于輸血產(chǎn)生白細(xì) 血型 (LPRC) 手工洗滌法:白細(xì)胞去除 胞抗體，引起發(fā)熱 相同 率791.2%，紅細(xì)胞回 等輸血不良反應(yīng)的 收率74 3.3%； 患者； 機(jī)器洗滌法:白細(xì)胞去除 2.防止產(chǎn)生白細(xì)胞抗 率93%，紅細(xì)胞 體的輸血(如器官 回收率87%。 移植的患者)。,24.11.2020,35,品 名 特 點(diǎn) 保存方式 作用及適應(yīng)證 備 注 及保存期 紅細(xì)

11、胞 400ml或200ml全血 (同CRC) (同CRC) 交叉 懸 液 離心后除去血漿， 配合 (CRCs) 加入適量紅細(xì)胞添加 試驗(yàn) 劑后制成，所有操作 在三聯(lián)袋內(nèi)進(jìn)行。 規(guī)格:由400ml或 200ml全血制備,24.11.2020,36,品 名 特 點(diǎn) 保存方式 作用及適應(yīng)證 備 注 及保存期 洗滌紅 400ml或200ml全血 (同LPRC) 作用:增強(qiáng)運(yùn)氧能力。 主側(cè) 細(xì) 胞 經(jīng)離心去除血漿和 24小時(shí) 適用:對血漿蛋白 配血 (WRC) 白細(xì)胞，用無菌生 有過敏反應(yīng)的貪血 試驗(yàn) 理鹽水洗滌34次， 患者；自身免疫 最后加150ml生理 性溶血性貧血患者； 鹽水懸浮。白細(xì)胞 陣發(fā)性

12、睡眠性血 去除率80%，血 紅蛋白尿癥；高 漿去除率90%，RBC 鉀血癥及肝腎功能 回收率70%。 障礙需要輸血者 規(guī)格:由400ml或 200ml全血制備,24.11.2020,37,品 名 特 點(diǎn) 保存方式 作用及適應(yīng)證 備 注 及保存期 冰凍紅 去除血漿的紅細(xì)胞 解凍后 作用:增強(qiáng)運(yùn)氧能力 加原血漿 細(xì) 胞 加甘油保護(hù)劑，在 4 2 適用: 懸浮紅細(xì) (FTRC) -80 保存，保存 24小時(shí) 同WRC； 胞要做交 期10年，解凍后洗 稀有血型患者輸血； 叉配血試 滌去甘油，加入 新生兒溶血病換血； 驗(yàn)。 100ml無菌生理鹽 自身輸血。 加生理鹽 水或紅細(xì)胞添加劑水 懸浮只做 或原血

13、漿。白細(xì)胞 主側(cè)配血 去除率98%;血漿 試驗(yàn) 去除99;RBC回 收80%；殘余甘 油量1%。洗除了 枸椽酸鹽或磷酸鹽、 K+、NH3等。 規(guī)格： 200ml/袋,24.11.2020,38,成分輸血的臨床應(yīng)用,3.血小板輸注：主要用于血小板功能障礙引起的出血。預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。 種類： 1.機(jī)采血小板：每袋含PLT 2.51011， 細(xì)胞含量0.4ml 2.冰凍血小板：含二甲亞砜，降低活性 適應(yīng)證：血小板減少所致的出血 血小板功能障礙所致的出血 要求ABO同型 ，快速、足量輸注,24.11.2020,39,成分輸血的臨床應(yīng)用,4.血漿輸注：新鮮液體血漿和新鮮

14、冰凍血漿，主要用于補(bǔ)充各種凝血因子缺乏伴出血表現(xiàn)者與嚴(yán)重肝病患者；普通冰凍血漿主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子（、等）；冷沉淀主要用于甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥患者。,24.11.2020,40,血漿的臨床應(yīng)用 品 名 特 點(diǎn) 保存方式 作用及適應(yīng)證 備 注 及保存期 新鮮液 含有新鮮血液中 4 2 作用:補(bǔ)充凝血因子， 要求與受 體血漿 全部凝血因子 24小時(shí) 擴(kuò)充血容量。 血者ABO (FLP) 血漿蛋白為6-8g%；(三聯(lián)袋) 適用:補(bǔ)充全部 血型相同 纖維蛋白原 凝血因子(包括不 或相容 0.20.4g/%； 穩(wěn)定的凝血因子 其他凝血因子 、)；大面 0.71單位/ml 積燒

15、傷、創(chuàng)傷。 規(guī)格： 根據(jù)醫(yī)院需要而定,24.11.2020,41,品 名 特 點(diǎn) 保存方式 作用及適應(yīng)證 備 注 及保存期 新鮮冰 含有全部凝血因 -20以下 作用:擴(kuò)充血容量， 要求與受 凍血漿 子。血漿蛋白為 一年 補(bǔ)充凝血因子。 血者ABO (FFP) 68g%;纖維蛋 (三聯(lián)袋) 適用:補(bǔ)充凝血 血型相同 白原0.20.4g%; 因子; 大面積 或相容 其他凝血因子 創(chuàng)傷、燒傷。 37 擺動 0.71單位/ml 水浴融化,24.11.2020,42,品 名 特 點(diǎn) 保存方式 作用及適應(yīng)證 備 注 及保存期 普通冰 FFP保存一年后即 -20以下 作用:補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血 要求與 凍血漿 為

16、普通冰凍血漿。 四年 因子和血漿蛋白。 受血者 (FP) 規(guī)格:200ml,100ml, 適用:主要用于補(bǔ)充 ABO血 50ml,25ml 穩(wěn)定的凝血因子缺乏， 型相同 如、 因子缺乏；手術(shù)、 外傷、燒傷、腸梗阻 等大出血或血漿大量 丟失。,24.11.2020,43,品 名 特 點(diǎn) 保存方式 作用及適應(yīng)證 備 注 及保存期 冷沉淀 每袋由200ml血漿 -20以下 適用:甲型血友病; 要求與 (Cryo) 制成。含有:因 一年 血管性血友病 受血者 子80100單位； (vWD);纖維蛋白 ABO血 纖維蛋白原約 原缺乏癥。 型相同 250mg;血漿20ml 或相容 規(guī)格:20ml,24.1

17、1.2020,44,成分輸血的臨床應(yīng)用,5.濃縮白細(xì)胞的輸注：可提高機(jī)體的抗感染能力，主要用于中性粒細(xì)胞缺乏0.5109/L并發(fā)感染且抗生素治療難以控制者。 機(jī)采濃縮白細(xì)胞懸液： 每袋含粒細(xì)胞11010 要求：從嚴(yán)掌握適應(yīng)證，24小時(shí)內(nèi) 輸注,24.11.2020,45,臨床幾種情況的 輸血原則,24.11.2020,46,急性失血病人的輸血,急性失血多見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、產(chǎn)后、消化道大出血等，病生理變化是血容量及血紅蛋白速減 失血量20%血容量時(shí)，應(yīng)在積極止血和擴(kuò)容的同時(shí)做好輸血準(zhǔn)備，其輸血方案： （1）先輸晶體液或并用膠體液補(bǔ)充血容量，再輸紅細(xì)胞提高攜氧能力； （2）失血量超過40%，應(yīng)糾

18、正凝血障礙及補(bǔ)充血漿蛋白，根據(jù)血小板計(jì)數(shù)決定是否輸用血小板,24.11.2020,47,急性失血病人的輸血,血小板計(jì)數(shù)低于50109/L，并有微血管出血時(shí)，應(yīng)輸注血小板 大量輸血后如有微血管出血表現(xiàn)，凝血酶原時(shí)間或部分凝血活酶時(shí)間大于正常1.5倍時(shí)，應(yīng)輸FFP，劑量為10-15毫升/kg 如纖維蛋白原低于1g/L，應(yīng)輸冷沉淀，劑量為1-2單位/10kg；,24.11.2020,48,慢性貧血病人的輸血,慢性貧血病人的貧血是緩慢發(fā)生的，病人多能耐受Hb的減少，因此Hb低但無明顯貧血、缺氧癥狀者可暫不輸血 不存在血容量不足問題，有輸血指征時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞（HGB60g/L或HCT0.2) 自身免疫性溶

19、血性貧血者、PNH、血漿蛋白過敏等應(yīng)輸用洗滌紅細(xì)胞,24.11.2020,49,慢性貧血病人的輸血,PLT5109/L時(shí)，應(yīng)立即輸血小板防止出血，預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生輸注無效 PLT在10-50109/L時(shí),可考慮輸注，但應(yīng)根據(jù)臨床出血情況決定 各種原因引起的多種凝血因子缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注FFP，F(xiàn)P用于補(bǔ)充穩(wěn)定凝血因子，劑量為10-15毫升/kg,24.11.2020,50,DIC的輸血,發(fā)生彌漫型血管內(nèi)凝血（DIC）時(shí),微循環(huán)中形成微血栓，凝血因子和PLT大量消耗，并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起嚴(yán)重出血 應(yīng)積極治療原發(fā)病、肝素抗凝治療，根據(jù)相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)積極輸血治療 根據(jù)情況可及時(shí)補(bǔ)充

20、紅細(xì)胞、FFP、血小板、冷沉淀,24.11.2020,51,DIC的輸血,臨床實(shí)踐中，對DIC不同時(shí)期的判斷比較困難，決定輸血方案時(shí)，可參照以下原則： 1.DIC的病因、病理過程得到控制，輸注各種需要的血液成分都相對安全 2.DIC的病因未得到控制，輸注各種血液成分的療效差，還可能加重病情 3.DIC的病因得到控制、而病理過程未得到控制，輸注不含或少含血漿的RBC、PLT等相對較安全,24.11.2020,52,免疫力低下病人的輸血,患者白細(xì)胞低于12109/L，輸血時(shí)可采用射線照射后輸用 照射目的：以滅活血液中的淋巴細(xì)胞，避免淋巴細(xì)胞在患者體內(nèi)植活引起GVHD,24.11.2020,53,大

21、量輸血,一般指24h輸血達(dá)總?cè)菅?，?h輸血達(dá)總?cè)菅康?0%，或成年患者24內(nèi)輸注40U以上的RBC。大量輸血不宜輸全血。 關(guān)注點(diǎn)： 心臟負(fù)荷問題 出血傾向問題 酸堿平衡失調(diào) 枸櫞酸鹽中毒及高血鉀 肺損傷或發(fā)生ARDS 輸血不良反應(yīng)：如非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、血漿蛋白過敏反應(yīng)、心衰、非心源性水腫等,24.11.2020,54,大量輸血,要求合理搭配成分輸血，處理原則一般為： 在充分?jǐn)U容抗休克治療同時(shí)，緊急輸注懸浮紅2-4U，以快速緩解組織缺氧 進(jìn)一步分析，根據(jù)病情選擇更合適的紅細(xì)胞制品 根據(jù)臨床出血止血情況和有關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查，確定需要輸注的血小板、冷沉淀、FFP或其它制品的時(shí)間和劑量，常需輸1個治療

22、量的濃縮血小板或若干單位冷沉淀和FFP 術(shù)中有大量出血時(shí)，盡量進(jìn)行自體血液回輸 隨后再需輸注的RBC制品，多要進(jìn)行復(fù)溫 有條件可選用滿足速度的能過濾微聚體的輸血器,24.11.2020,55,臨 床 輸 血 原 則,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥 不輸“安慰血” 、“人情血” 不輸全血，輸用高濃度高純度的成分血 輸注劑量符合標(biāo)準(zhǔn)治療劑量， 每次足量，達(dá)到預(yù)期效果,24.11.2020,56,自身輸血,24.11.2020,57,自身輸血,定義：指在一定條件下采集患者自身的血液，在適當(dāng)時(shí)候回輸給患者本人的一種輸血方式。 特點(diǎn)：對符合特定條件的患者，自身輸血是最安全的輸血方式之一，可避免因輸注異體供者血液引起

23、的輸血傳播疾病和其他不良反應(yīng)。 分類：儲存式、回收式、稀釋式,24.11.2020,58,1. 儲存式自身輸血,適應(yīng)證：一般情況良好、外周血象及造血機(jī)能正常、符合血液采集條件和將來可能需要輸血的患者，如擇期手術(shù)患者 方法：“蛙跳”式采血、單純采血,24.11.2020,59,(1)單純采血 采 血 400ml 400ml 800ml 術(shù)前周數(shù) 3 2 1 手術(shù),24.11.2020,60,（2）蛙跳法(Leap frog) 貯血單位 采血 A B1/B2 C1/C2 D1/D2 E1/E2 C2,2D,2E 術(shù)前天數(shù) 32 25 18 11 3 手術(shù) 回輸血液 A B1 B2 C1,24.11

24、.2020,61,2. 回收式自身輸血,適應(yīng)證：某些大出血情況，如宮外孕、脾破裂腹腔內(nèi)出血；無菌術(shù)野內(nèi)術(shù)中較大量出血 條件：患者出血的自身血液中紅細(xì)胞基本正常，未嚴(yán)重破壞；如已被胃腸液、膽汁、感染源、癌細(xì)胞等污染，不能回收輸注。,24.11.2020,62,3. 稀釋自身輸血,對特定患者在術(shù)前采集一定量的血液儲存，適量補(bǔ)充膠體、晶體液維持血容量，在保證組織供氧的前提下，使患者體內(nèi)的血液稀釋，術(shù)后回輸儲存自身血。 適應(yīng)證：適用范圍較廣，特別是對需要深低溫麻醉、體外循環(huán)下心臟手術(shù)的患者。 通常是在患者麻醉狀態(tài)下采血。 對有心、肝、腎等功能異常，一般情況差的患者，應(yīng)慎重。,24.11.2020,63

25、,輸血不良反應(yīng),24.11.2020,64,輸血不良反應(yīng) 一、概念 在輸血過程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來的疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。 原因：主要是免疫反應(yīng)，因血型抗原系統(tǒng)復(fù)雜。其次是一些非免疫因素引起，如細(xì)菌污染、空氣栓塞等。,24.11.2020,65,二、分類 即發(fā)反應(yīng)：輸血期間或輸血后24小時(shí)內(nèi)。 按時(shí)間 遲發(fā)反應(yīng)：輸血24小時(shí)后，甚至數(shù)十天。 免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素有關(guān)。 按發(fā)病機(jī)制 非免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素?zé)o關(guān)。 三、發(fā)生率 無確切資料，各家報(bào)告發(fā)生率相差較大，且數(shù)字偏低。,24.11.2020,66,表1 輸血不良反應(yīng)的分類 即 發(fā) 反 應(yīng) 常見原因 免 發(fā)熱反應(yīng) 白細(xì)

26、胞 疫 過敏反應(yīng) 血漿蛋白或IgA抗體 性 溶血反應(yīng) 紅細(xì)胞血型不合 反 輸血相關(guān)急性 白細(xì)胞抗體或血小板抗體 應(yīng) 肺損傷 高熱（伴休克） 細(xì)菌污染 非 充血性心衰 循環(huán)超負(fù)荷 免 空氣栓塞 加壓輸血或輸血操作不嚴(yán) 疫 出血傾向 大量輸注庫存血 性 枸櫞酸中毒 輸入大量ACD保存血 反 （電解質(zhì)紊亂） 應(yīng) 非免疫性溶血反應(yīng) 血液物理破壞、非等滲溶液與RBC混合,24.11.2020,67,表1 輸血不良反應(yīng)的分類 遲 發(fā) 反 應(yīng) 常見原因 免 溶血反應(yīng) 對紅細(xì)胞的回憶性IgG 疫 移植物抗宿主病 植入有功能的淋巴細(xì)胞 性 輸血后紫癜 產(chǎn)生血小板抗體 反 血細(xì)胞或血漿蛋白 對異體抗原的識別應(yīng)答

27、應(yīng) 的同種異體免疫 非 含鐵血黃素沉著癥 多次輸血（100次以上） 免 疫 輸血傳播的疾病 相應(yīng)的微生物傳播 反 （輸血傳染?。?應(yīng) 如：肝炎、艾滋病等,24.11.2020,68,表2 403次輸血反應(yīng)分析* 反應(yīng)類型 反應(yīng)率（%） 發(fā)熱反應(yīng) 52.1（210/403） 過敏反應(yīng) 42.6（172/403） 溶血反應(yīng) 4.5（18/403） 循環(huán)負(fù)荷過重 0.7（3/403） *美國芝加哥醫(yī)療中心報(bào)告,24.11.2020,69,表3 某院5個月輸血反應(yīng)率 輸血人次 反應(yīng)人次 反應(yīng)率(%) 內(nèi)科病房 124 20 16.1 內(nèi)科門診 63 7 11.1 外 科 80 1 1.3 婦產(chǎn)科 60

28、 8 13.3 兒 科 61 6 9.8 手術(shù)室 66 1 1.5 傳染病科 32 2 6.3 五官科 9 0 0 合 計(jì) 425 45 9.1,24.11.2020,70,表4 各種血液成分的輸血反應(yīng)率* 成 分 反應(yīng)率（%） 全 血 1.06 白細(xì)胞 6.49 濃縮紅細(xì)胞 0.88 洗滌或冰凍紅細(xì)胞 0.47 血小板 0.40 血漿 0.44 *加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報(bào)告,24.11.2020,71,表5 各類紅細(xì)胞制品輸血反應(yīng)率 種 類 受血者人次 反應(yīng)人次 反應(yīng)率(%) 濃縮紅細(xì)胞 23515 191 0.81 少白細(xì)胞紅細(xì)胞 3731 17 0.46 洗滌紅細(xì)胞 2805 2 0.

29、07 冰凍紅細(xì)胞 2767 3 0.11,24.11.2020,72,表6 輸血死亡328例原因分析* 反應(yīng)類型 死亡人數(shù) 死亡率(%) 溶血反應(yīng) 182 55.5 丙 肝 44 13.4 乙 肝 26 7.9 急性肺水腫 33 10.1 過敏性休克 7 2.1 艾滋病 3 0.9 TA-GVHD 1 0.3 體外溶血 6 1.8 *美國FDA報(bào)告19761985年輸血死亡數(shù),24.11.2020,73,急性溶血性輸血反應(yīng),一、原因 多為ABO血型不相容輸血引起 人為差錯是其主要原因 以誤認(rèn)受血者身份最為常見 二、臨床表現(xiàn) 畏寒、發(fā)熱、腰背痛 貧血、黃疸、尿色深 警惕休克、DIC、心腎衰,24

30、.11.2020,74,三、治療 積極預(yù)防和治療休克 防止DIC和急性腎衰 嚴(yán)重者盡早換血 四、預(yù)防 重視血液標(biāo)本 最好給病人佩帶腕環(huán) 堅(jiān)持正反定型 嚴(yán)格交叉配血,24.11.2020,75,遲發(fā)性溶血反應(yīng),一、病因 因輸過（異型）血或妊娠被免疫 再次輸血“回憶反應(yīng)” 體內(nèi)抗體 溶血。 多由 ABO以外血型不合引起：RhE、Kidd、Duffy等血型不合較多見。,24.11.2020,76,二、癥狀與體征 輸血后37天發(fā)熱（多為低熱）、黃疸（檸檬黃）、Hb不升高，甚至下降。多數(shù)無血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診。 血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞，直接抗球蛋白試驗(yàn)陽性即可確診。,24.11.2020,

31、77,三、預(yù)防 1詳細(xì)詢問病人輸血史和妊娠史，并認(rèn)真 填寫在輸血申請單上； 2. 有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質(zhì) 配血，還應(yīng)加用其它方法交叉配血； 3短期內(nèi)多次輸血者，輸血前應(yīng)作抗體篩 選試驗(yàn)。,24.11.2020,78,細(xì)菌污染性輸血反應(yīng),污染的細(xì)菌多為革蘭陰性桿菌，少數(shù)為革蘭陽性桿菌和球菌。多數(shù)細(xì)菌在26生長受到抑制，少數(shù)嗜冷菌可在26生長，特別危險(xiǎn)。 嗜冷菌和非嗜冷菌在室溫條件下能快速增殖。,24.11.2020,79,一、病因 保存液、采血和輸血器具消毒不嚴(yán)，血袋有破損； 采血或成分制備中無菌操作不嚴(yán)格； 獻(xiàn)血者有菌血癥（有局部感染灶）； 血液貯存溫度過高（要求42）； 血液在貯

32、存前或輸血前在室溫中放置太久,24.11.2020,80,表7 發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng) 與細(xì)菌污染血反應(yīng)鑒別 FNHTR 細(xì)菌污染血反應(yīng) 發(fā) 熱 有 有 寒 戰(zhàn) 有 有 血 壓 無變化 低血壓或休克 皮膚充血 無 有 對癥處理 很快緩解 無效,24.11.2020,81,二、臨床表現(xiàn) 輕者以發(fā)熱為主。 重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時(shí)只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止。 休克和皮膚充血是常見特征(暖休克) 三、診斷 取血袋剩余血直接涂片和找細(xì)菌(陰性不能排除) 取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng) （4、22 和37 ），二者細(xì)菌一致可確診。,24.

33、11.2020,82,血液成分相關(guān)輸血不良反應(yīng),1.紅細(xì)胞相關(guān)輸血反應(yīng) 免疫性溶血反應(yīng)：血型不合 非免疫性溶血反應(yīng)： 受血者或供血者紅細(xì)胞有缺損 輸血前紅細(xì)胞已破壞 臨床表現(xiàn)要點(diǎn)： 急性溶血反應(yīng)；遲發(fā)型溶血反應(yīng)；休克；廣泛性滲血及凝血障礙；腎衰和尿毒癥 治療：立即停止輸血，保持靜脈通道 關(guān)鍵是早期診斷和積極治療 抗休克、防止DIC、防止急性腎衰、換血 療法,24.11.2020,83,血液成分相關(guān)輸血不良反應(yīng),2.血小板相關(guān)輸血反應(yīng) 臨床表現(xiàn)要點(diǎn)： 非溶血性發(fā)熱反應(yīng) 輸血后紫癜 血小板輸注無效 治療：激素治療,24.11.2020,84,血液成分相關(guān)輸血不良反應(yīng),3.血漿蛋白相關(guān)輸血反應(yīng) 免疫

34、性反應(yīng)：蕁麻疹反應(yīng)、過敏性反應(yīng) 機(jī)制：IgA同種免疫、IgE介導(dǎo) 防治： 1.輸血前或出現(xiàn)過敏反應(yīng)時(shí)，給抗組胺藥物，如苯海拉明 2.對IgA抗(+)患者輸入IgA(-)全血或血漿,24.11.2020,85,4.白細(xì)胞相關(guān)輸血反應(yīng) 發(fā)熱性非溶血輸血反應(yīng)（FNTR)：常見，免疫介導(dǎo)性，因HLA抗體、粒細(xì)胞抗體、血小板抗體產(chǎn)生引起，確診后用退熱藥、根據(jù)情況決定是否停止或暫停輸血、支持治療。 輸血相關(guān)移植物抗宿主?。═A-GVHD)：異體淋巴細(xì)胞通過免疫反應(yīng)破壞受者組織器官，免疫抑制劑治療 血小板輸注無效：免疫性反應(yīng)是因?yàn)楫a(chǎn)生HLA或血小板抗體 其他：輸血相關(guān)急性肺損傷、惡性腫瘤復(fù)發(fā)、發(fā)生感染并發(fā)癥

35、,血液成分相關(guān)輸血不良反應(yīng),24.11.2020,86,發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí) 處理程序,（一）發(fā)生輸血反應(yīng)后（特別是懷疑溶血反應(yīng)或細(xì)菌污染血反應(yīng)） 1、立即停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師，積極搶救治療； 2、臨床醫(yī)護(hù)人員核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)報(bào)告單、同時(shí)觀察剩余血外觀； 3、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血庫核對檢測分析：核對并重測供受者ABO、Rh血型，進(jìn)行不規(guī)則抗體篩選和交叉配血試驗(yàn),24.11.2020,87,4、留取反應(yīng)后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反 應(yīng)由血管內(nèi)溶血引起，尿中含血紅蛋白）； 5、抽血患者血做血常規(guī)、膽紅素、血漿游離血紅蛋白

36、含量、抗人球蛋白試驗(yàn)； 6、如懷疑細(xì)菌污染，應(yīng)抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。 7、填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單 臨床上常常忽略的是： 1、幾小時(shí)后才采患者的血，影響了直接抗球蛋白試驗(yàn)的檢測； 2、未留第一次尿，影響了血管內(nèi)溶血的檢定。,24.11.2020,88,（二）血庫收到輸血反應(yīng)的樣本后，應(yīng)當(dāng)立即分析： 1、復(fù)核用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血記 錄； 2、復(fù)核患者ABO血型（輸血前留置樣本， 反應(yīng)后采集的樣本）； 3、復(fù)核輸血前留置的供者血樣本及血袋中剩 余血的ABO血型 ；,24.11.2020,89,4、患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配 血試驗(yàn)，采用鹽水凝集法與抗球蛋白法（或 凝聚胺法

37、、酶法）； 5、患者輸血前樣本Rh血型（尤其D、E）檢定； 6、抗體篩選，抗體鑒定； 7、患者輸血后血標(biāo)本和剩余血涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)（分別在4、22、37作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)）。,24.11.2020,90,輸血相關(guān)傳染病,24.11.2020,91,輸血相關(guān)傳染病,定義：指受血者通過輸入含病原體的血液或血液制品而引起的疾病。一般有明顯癥狀和體征。 常見的有：乙型肝炎和丙型肝炎、艾滋病、巨細(xì)胞病毒感染、梅毒、瘧疾； 其它：如EB病毒感染、人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒感染、黑熱病、回歸熱、絲蟲病和弓形體病、錐蟲病等也可通過輸血傳播。 另外，還有因血液被細(xì)菌污染的敗血癥。,24.11.2020,92,傳染

38、性病原體經(jīng)血傳播,經(jīng)血傳播的三個基本條件： 1、病原體必須能隨血進(jìn)入宿主或患者體內(nèi) 2、被感染的獻(xiàn)血者必須沒有任何相應(yīng)的疾病跡象和癥狀 3、病原體在宿主血液中必須能存活一段時(shí)間,24.11.2020,93,病毒感染的窗口期,當(dāng)機(jī)體被病毒感染后，產(chǎn)生抗體需要一定時(shí)間，這一段時(shí)期血液中測不出病毒抗體，我們將從病毒感染到抗體轉(zhuǎn)陽這段時(shí)間稱為窗口期。此期照樣會傳染病毒 輸血傳播時(shí)抗體轉(zhuǎn)陽時(shí)間較短，2-8周。 性傳播時(shí)稍長，2-3個月。 90% 的病例暴露后3個月內(nèi)發(fā)生陽轉(zhuǎn)。 95%的感染者在5-8個月之內(nèi)發(fā)生陽轉(zhuǎn)。,24.11.2020,94,輸血相關(guān)傳染病的防控,嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員，開展自愿無償獻(xiàn)血 加

39、強(qiáng)采血和血液制品制備的無菌技術(shù)操作 除去血液中被認(rèn)為含有傳染性病原體的特殊成分（白細(xì)胞） 用物理方法滅活可能存在的傳染性病原體 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證 加強(qiáng)消毒制度和工作人員的自身防護(hù) 提倡自體輸血和成分輸血,24.11.2020,95,艾滋病,病原學(xué)：艾滋病全稱為獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），由人類免疫缺陷病毒（HIV）感染，引起CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)目減少，導(dǎo)致被感染者免疫功能的部份或全部喪失，繼而發(fā)生機(jī)會性感染、腫瘤等。,24.11.2020,96,艾滋病,1981: First cases of AIDS suspected reported 1983: 鑒定其為單鏈RNA病毒 ，屬于逆

40、轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒亞科中的人類慢病毒組。具有嗜淋巴細(xì)胞性、嗜神經(jīng)性，在外界生存能力差，對熱很敏感，5630分鐘可滅活，WHO推薦滅活方法10020分鐘，對低溫耐受性強(qiáng)于高溫。25%以上的酒精、0.2%次氯酸鈉、漂白粉均可滅活。紫外線和射線不能滅活HIV。 1985: First case of HIV diagnosed in China。,24.11.2020,97,HIV有2型： HIV-1型：大多數(shù)病例感染的都是HIV-1。據(jù)env基因V3段堿基排列不同，HIV-1分為12個亞型：A-J、O、N HIV-2型：少，源于西非HIV-1型。HIV-2的生物學(xué)特性與HIV-1相似，但其傳播效率較

41、低，很少發(fā)生垂直傳播，引起的艾滋病臨床進(jìn)展較慢，癥狀較輕。 我國以HIV-1為主要流行株,艾滋病,24.11.2020,98,艾滋病,傳染源病人和HIV無癥狀攜帶者 HIV主要存在于HIV感染者/艾滋病患者的體液中， HIV在宿主體內(nèi)存在于血液、精液、乳汁、唾液、淚液、尿液、腦脊液、陰道分泌液、淋巴結(jié)和脾臟中。,有傳染性的體液包括 血液 精液 子宮和陰道分泌物 乳汁 腦脊液 羊水 胸水, 腹水 心包液 滑膜液 傷口滲出液 一切有可見的血液污染的體液,沒有傳染性的體液 唾液 淚液 汗液 尿液 糞便,24.11.2020,99,體液中的HIV,24.11.2020,100,傳播途徑 性接觸傳播：全

42、球大約7080感染者通過性接觸感 染，異性間性接觸傳播占70% 以上， 男性同性戀性接觸傳播占510。 經(jīng)血傳播： 靜脈注射吸毒占510， 接受血液或血制品占35。 母嬰傳播：胎盤、產(chǎn)程、產(chǎn)后血性分泌物、母乳喂養(yǎng)。 醫(yī)源性感染：器官移植，人工受精，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 有效性：血液傳播母嬰傳播性傳播 各國的傳播途徑有很大的差別。,艾滋病,24.11.2020,101,HIV 進(jìn)入血流途徑 開放性傷口 破損皮膚 粘膜 直接注射,艾滋病,24.11.2020,102,A：傳染途徑：性傳播、靜脈吸毒、輸血、母嬰傳染最為危險(xiǎn)。暴露類型 經(jīng)粘膜/皮膚 損傷程度 表淺/深入 器具類型 空心/實(shí)心針 B：個體免

43、疫狀況易感性，有差異。 C：艾滋病毒株不同，傳染的能力也不同。 D：患者處在不同時(shí)期，傳染能力不同。 E：病毒量：越高傳染力越強(qiáng)。 F: 是否立即處理和預(yù)防用藥。,影響艾滋病病毒傳染的因素,24.11.2020,103,HIV不能通過空氣傳播。 一般的社交接觸或公共設(shè)施傳播，與艾滋病患者及艾滋病病毒感染者的日常生活和工作接觸不會感染HIV。按照WHO的標(biāo)準(zhǔn)觀點(diǎn)，以下行為不會傳播HIV：一般接觸如握手、接吻、擁抱、共同進(jìn)餐、生活在同一房間或辦公室共用工具、辦公用具等不會感染艾滋??； HIV不會經(jīng)馬桶圈、門把、電話機(jī)、餐炊具、臥具、游泳池或公共浴池等而傳播。 蚊蟲叮咬不傳播艾滋病。 但是要避免共用

44、牙刷和剃須刀。,不可能傳播HIV的途徑,24.11.2020,104,日常生活接觸 不傳播!,24.11.2020,105,HIV感染機(jī)制,HIV對CD4細(xì)胞具有親嗜性。通常T4細(xì)胞富含CD4受體，HIV-1外膜蛋白gp120與CD4細(xì)胞結(jié)合時(shí)，除通過CD4受體外還需一些輔助因子，即第二受體（如CXCR4和CCR5等） HIV感染細(xì)胞后，在2天內(nèi)到達(dá)局部淋巴結(jié)，并在5天內(nèi)進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致全身播散，到達(dá)腦部和淋巴組織器官。,24.11.2020,106,HIV感染AIDS的臨床表現(xiàn),美國CDC于1987年提出HIV感染的臨床表現(xiàn)分類方案。 從初始感染HIV到終末期是一個較為漫長復(fù)雜的過程，

45、在這一過程的不同階段，與HIV相關(guān)的臨床表現(xiàn)也是多種多樣的。參照我國2001年制定的國家標(biāo)準(zhǔn)（試行） HIV/ AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則，將艾滋病的全過程分為急性感染期、無癥狀HIV感染期和艾滋病期。,24.11.2020,107,實(shí)驗(yàn)室檢查檢測方法 分為初篩實(shí)驗(yàn)和確認(rèn)實(shí)驗(yàn)，前者要求敏感性高，后者要求特異性強(qiáng)。 初篩實(shí)驗(yàn)主要應(yīng)用ELISA法和快速檢測試驗(yàn)。但初篩試驗(yàn)陽性的標(biāo)本必須進(jìn)一步做確認(rèn)試驗(yàn)，初篩實(shí)驗(yàn)室只能報(bào)告陰性，不能報(bào)告陽性。 確認(rèn)試驗(yàn)常用方法有WB（免疫印跡試驗(yàn)）、LIA（條帶免疫試驗(yàn)）、IFA（免疫熒光試驗(yàn)） 。若確認(rèn)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性反應(yīng)，則可以認(rèn)為受檢者在受檢之前的時(shí)間內(nèi)未感染上

46、HIV，或者受檢者正處于HIV感染的“窗口期”，HIV抗體尚未出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)； 若為后者，則要求受檢者3個月后接受一次檢測，仍為陰性反應(yīng)，才可確定為非HIV感染。,HIV感染AIDS的實(shí)驗(yàn)室診斷,24.11.2020,108,抗-HIV EIA檢測試劑的發(fā)展,24.11.2020,109,獻(xiàn)血人群中HIV攜帶者的監(jiān)測,WHO推薦： 所有HIV檢測應(yīng)該在受檢者知情同意下進(jìn)行，并必須提供HIV檢測前后咨詢，提供預(yù)防HIV傳播的信息，為檢測結(jié)果陽性者提供必要的支持和幫助。 目前我國對采集的獻(xiàn)血者的血液常規(guī)進(jìn)行HIV抗體檢測。 HIV/AIDS的處理原則： 血液初篩初篩實(shí)驗(yàn)室HIV抗體陽性標(biāo)本送CDC確認(rèn)實(shí)

47、驗(yàn)室確認(rèn)，確認(rèn)之前不得通知受檢者。 經(jīng)確認(rèn)的陽性結(jié)果由CDC通知受檢者本人或親屬，不得泄露。通知時(shí)要給予咨詢，同時(shí)血液中心將有關(guān)信息傳到網(wǎng)上。,24.11.2020,110,職業(yè)暴露,病人的血液或具有傳播病原體的體液，包括精液、陰道分泌物、腦脊液、滑膜、胸膜、腹膜、心包液、羊水及含有病原體的實(shí)驗(yàn)室樣本，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員和實(shí)驗(yàn)室工作人員破損的皮膚而感染。 可由于針刺傷或利器割傷；或經(jīng)皸裂、擦傷或患有皮炎的皮膚和黏膜導(dǎo)致感染。,24.11.2020,111,職業(yè)暴露,24.11.2020,112,HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性和可能性,一項(xiàng)研究資料顯示，共有6135例健康工作者被HIV污染的針頭刺傷后，其中被感

48、染者20例，HIV感染率為0.33% 1143例粘膜表面暴露，其中1例被感染，感染率為0.09% 2712名皮膚暴露無一例感染發(fā)生,24.11.2020,113,我國防疫、醫(yī)院、公安系統(tǒng)HIV職業(yè)暴露事故發(fā)生比例（1997-2001),24.11.2020,114,HIV暴露的高危職業(yè) （英國2001年7月材料）,24.11.2020,115,HIV職業(yè)暴露后處理原則,1.急救： 刺激出血：應(yīng)實(shí)行急救。如有傷口，應(yīng)輕輕擠壓，使其盡量擠出血液，用肥皂水或清水沖洗 受傷部位的消毒：傷口應(yīng)用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸鈉，0.20.5%過氧已酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。暴

49、露的粘膜，應(yīng)用清水或生理鹽水沖洗干凈。 2.報(bào)告與保密 本著自愿的原則可通知其上級，以獲得正確的處理，每一個得到信息的機(jī)構(gòu)或個人應(yīng)嚴(yán)守秘密。,24.11.2020,116,3. 藥物預(yù)防推薦方案 二聯(lián)藥物（AZT+3TC)(AZT-齊多夫定，3TC-拉米夫定） 三種藥物(AZT+3TC+PI)（PI-蛋白抑制劑） 逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑聯(lián)合蛋白酶抑制劑具有更強(qiáng)大的抗病毒活性， 可以防止因污染源中的病毒對3TC或/和AZT耐藥而發(fā)生的治療失敗 作用 可使職業(yè)暴露后的傳播下降79% 越快越好，最好在意外事故發(fā)生12小時(shí)之內(nèi) 預(yù)防療法應(yīng)持續(xù)服藥4周,HIV職業(yè)暴露后處理原則,24.11.2020,117,H

50、IV職業(yè)暴露后處理原則,4. 監(jiān)測 HIV抗體的監(jiān)測：暴露發(fā)生后0周、6周、12周和24周進(jìn)行 如有必要可檢測P24抗原和病毒載量 監(jiān)測還應(yīng)包括對所用藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測，如血常規(guī)、肝腎功能等 窗口期問題： 90%的病例暴露后3個月內(nèi)陽性 剩余10%暴露后3-6個月內(nèi)陽性,24.11.2020,118,乙型肝炎,HBV為專一的嗜肝病毒 傳染源主要是急性與慢性患者，及無癥狀HBV攜帶者 傳播途徑：垂直傳播、血液傳播、性傳播 乙肝疫苗的應(yīng)用是預(yù)防和控制乙型肝炎的根本措施。,24.11.2020,119,乙肝感染率,發(fā)展中國家發(fā)病率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界無癥狀乙肝病毒攜帶者(HBsAg攜帶者)超過2.8億,我國約占9300萬。,24.11.2