康復(fù)評(píng)定量表匯總

1、1. 伯格氏平衡量表(berg balance test)2. fugl-meyer平衡量表3. 簡(jiǎn)式fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法4. 功能獨(dú)立性評(píng)定（fim）量表5.glasgow昏迷量表(gcs)6.簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查表（mmse）7.抑郁自評(píng)量表(dsd）8.焦慮自評(píng)量表(sas)9.日常生活活動(dòng)（adl）10.漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查表（abc法）11.holden步行功能分級(jí)12.修訂ashworth痙攣評(píng)定量表13.心功能評(píng)定14.肺功能評(píng)定15.關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定（rom）16.脊髓損傷運(yùn)動(dòng)評(píng)分記錄表17.脊髓損傷感覺(jué)評(píng)分記錄表18.改良rankin量表（modified rankin s

2、cale）19美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（nih stroke scale，nihss ）.20.中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（1995）21.歐洲卒中量表（the european stroke scale, ess） 1994 * 伯格氏平衡量表(berg balance test) 姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào): 主訴： 診斷： 評(píng) 定 標(biāo) 準(zhǔn) 1.坐到站。 指令：請(qǐng)?jiān)囍挥檬种握酒饋?lái)。(用有扶手的椅子) 4 能夠不用手支撐站起并且自己站穩(wěn)3 能夠獨(dú)自用手支撐站起2 能在嘗試幾次之后用手支撐站起1 需些微幫助下才可站起或站穩(wěn)0 需要中度的或大量的幫助才能站起

3、 得 分2. 獨(dú)立站立。 指令：請(qǐng)盡量站穩(wěn)。4能安全地站2分鐘3需在監(jiān)督下才能站2分鐘2不需要支撐能站30秒1嘗試幾次之后才能在不需支撐下站30秒0 無(wú)法在沒(méi)有幫助下站30秒注:如果受試者能在沒(méi)有支撐物的情形下站兩分鐘，則第3項(xiàng)坐姿不扶測(cè)驗(yàn)給滿分，繼續(xù)進(jìn)行第4個(gè)站到坐的項(xiàng)目。3. 獨(dú)立坐。（如可支撐于地上或小凳子上）坐著不扶。 指令：請(qǐng)將雙手抱于胸前坐兩分鐘。 4 能安穩(wěn)且安全地坐兩分鐘 3 在監(jiān)督下能坐兩分鐘 2 能坐30秒 1 能坐10秒鐘 0 無(wú)法在沒(méi)有支撐下坐10秒鐘4. 站到坐。 指令：請(qǐng)坐下。 4 能在手的些微(甚至沒(méi)有)幫助之下，安全地坐下 3 需用手控制坐下速度 2 需用腿的背

4、面抵著椅子來(lái)控制坐下 1 能自己坐下，但坐下來(lái)的過(guò)程中無(wú)法將身體(坐下速度)控制好 0 需要協(xié)助才能坐下5. 床-椅轉(zhuǎn)移。 指令：準(zhǔn)備數(shù)張椅子以供轉(zhuǎn)位。要求受試者轉(zhuǎn)位至一有扶手及一無(wú)扶手的位子。可能需要用到兩張椅子（一張有扶手，一張無(wú)扶手）或一張床及一張椅子。(床 椅子) 4 能在手的些微幫助下安全地轉(zhuǎn)位 3 需用手幫忙始能安全地轉(zhuǎn)位 2 需在言語(yǔ)的引導(dǎo)或監(jiān)督下始能轉(zhuǎn)位 1 需一人幫忙始能轉(zhuǎn)位 0 需兩人幫忙或指導(dǎo)始能轉(zhuǎn)位6. 閉上眼睛并維持站姿不扶。 指令：請(qǐng)閉上眼睛并站好持續(xù) 10 秒鐘4 能安全地站好并持續(xù) 10 秒鐘 3 能在監(jiān)督下站好并持續(xù) 10 秒鐘2 能站好 3 秒鐘 1 無(wú)法保

5、持閉眼3 秒鐘，但可站穩(wěn)0 需要幫忙以避免跌倒7. 雙腳并攏并維持站姿不扶。 指令：請(qǐng)將雙腳并攏，不扶任何東西站好 4 能獨(dú)自并攏雙腳，安全地站一分鐘 3 在監(jiān)督下能獨(dú)自并攏雙腳，站一分鐘 2 能獨(dú)自并攏雙腳但無(wú)法維持30 秒鐘 1 需協(xié)助始能并攏雙腳但可站15 秒鐘 0 需協(xié)助始能并攏雙腳且無(wú)法維持15 秒鐘8. 站姿手前伸。 指令：抬起手臂至 90度，將手臂與手指伸直并盡量往前伸。( 受試者手臂抬至90度時(shí)，施測(cè)者將尺規(guī)置于受試者手指末端。當(dāng)受試者手臂往前伸展時(shí)，手指不可觸碰尺規(guī)。記錄受試者往前伸展之最遠(yuǎn)距離。可能的話請(qǐng)受試者使用雙臂，以避免受試者轉(zhuǎn)動(dòng)身體。) 4 能自信地往前伸展 25

6、公分以上 3 能安全地往前伸展 12 公分以上 2 能安全地往前伸展 5 公分以上 1 需在監(jiān)督下始能往前伸展 0 伸展時(shí)失去平衡或需外力支持9. 由站姿撿起地上的東西。 指令：撿起置于腳前的鞋子或拖鞋。 4 能安全輕易地?fù)炱鹜闲?3 需在監(jiān)督下才能撿起拖鞋 2 無(wú)法撿起拖鞋，但可彎腰幾乎可以碰到拖鞋 (2.5-5cm 左右)，且可自己保持平衡 1 無(wú)法撿起拖鞋且在嘗試時(shí)需要監(jiān)督 0 無(wú)法嘗試或需協(xié)助以免失去平衡或跌倒 10. 站著轉(zhuǎn)頭向后看。 指令：把頭轉(zhuǎn)向你的左邊，往你的正后方看。然后向右邊重復(fù)一次。測(cè)試者可在受試者正后方舉起一物供其注視，以鼓勵(lì)其轉(zhuǎn)頭的動(dòng)作更流暢。4 能夠往兩側(cè)向后看并且

7、重心轉(zhuǎn)移的很好 3 只能往一側(cè)回頭向后看，往另一側(cè)看時(shí)重心轉(zhuǎn)移得較少 2 只能轉(zhuǎn)頭至側(cè)面但能維持平衡 1 轉(zhuǎn)頭時(shí)需要監(jiān)督 0 需要扶持以防止失去平衡或跌倒11. 轉(zhuǎn)圈走360度。 指令：轉(zhuǎn)一圈走360度。停下來(lái)。換另一個(gè)方向再轉(zhuǎn)一圈走360度。 4 每側(cè)皆能夠在4秒內(nèi)安全地轉(zhuǎn)360度 3 在4秒內(nèi)只能安全地往一側(cè)轉(zhuǎn)360度 2 能夠安全地轉(zhuǎn)360度但非常緩慢 1 轉(zhuǎn)圈時(shí)需要密切地監(jiān)督或口頭提醒 0 轉(zhuǎn)圈時(shí)需要協(xié)助 12. 于站姿兩腳交替踩放在階梯或凳子上。 指令： 兩腳交替放在階梯或凳子上，繼續(xù)直到兩腳都踏到階梯或凳子四次為止。 4 能夠獨(dú)自且安全地站立，并在20秒內(nèi)完成八步 3 能夠獨(dú)自站立

8、，但需超過(guò)20秒始能完成八步 2 可在監(jiān)督下完成四步而不需要協(xié)助 1 在稍微協(xié)助下能夠完成兩步以上 0 需要協(xié)助以防止跌倒或無(wú)法嘗試13. 兩腳前后站。 指令：( 向受試者示范 )將一只腳放在另一只腳的正前方。假如您覺(jué)得無(wú)法將一腳放在另一腳正前方，試著把一腳盡量往前踏，讓你的前腳跟超過(guò)后腳腳趾。( 步伐長(zhǎng)度如果超過(guò)另一只腳的長(zhǎng)度而且步寬接近受試者的正常步寬，就記為3分。) 4 能夠獨(dú)自把一腳放在另一腳的正前方并維持30秒 3 能夠獨(dú)自把一腳放在另一腳前面并維持30秒 2 能夠獨(dú)自踏出一小步走并維持30秒 1 踏步時(shí)需要幫忙但可維持15秒 0 往前踏或站立時(shí)失去平衡14. 單腳站。 指令： 不要

9、扶東西用單腳站，愈久愈好。 4 能夠獨(dú)自把腿抬起超過(guò)10秒以上 3 能夠獨(dú)自把腿抬起并維持5-10秒 2 能夠獨(dú)自把腿抬起，并維持3秒或3秒以上 1 能嘗試抬腿少于3秒但仍能維持獨(dú)自站立 0 無(wú)法嘗試或需要協(xié)助以防止跌倒總分 / 最高分?jǐn)?shù) /56【在不使用輔具情況下，取較低分?jǐn)?shù)計(jì)分】評(píng)定日期： 評(píng)定者： 電話：地址：*。*fugl-meyer平衡量表姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)： 主訴： 診斷： 序號(hào)評(píng)定項(xiàng)目評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)得分 無(wú)支撐坐位能保持平衡，超過(guò)5分鐘2能保持平衡，但時(shí)間短，少于5分鐘1不能保持平衡0 健側(cè)展翅反應(yīng) 反應(yīng)正常2健肢有不完全反應(yīng)1被推動(dòng)時(shí)，無(wú)肩外展及伸肘0

10、 患側(cè)展翅反應(yīng) 患肢有正常反應(yīng)2患肢有不完全反應(yīng)1被推動(dòng)時(shí)，患肢無(wú)外展級(jí)伸肘0 支撐下站立由他人稍給支撐即能站立1分鐘2在他人的最大支撐下可站立1不能站立0 無(wú)支撐站立能平衡站立1分鐘以上2不能站立1分鐘以上1不能站立0 健肢站立維持平衡多于9秒2維持平衡4-9秒1維持平衡少于1-2秒0 患肢站立維持平衡多于9秒 2維持平衡4-9秒1維持平衡少于1-2秒0 總 分 評(píng)定日期： 評(píng)定者： 電話：地址：*。 * 簡(jiǎn)式fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)： 主訴： 診斷： 0分1分2分 得 分上肢 坐位1.有無(wú)反射活動(dòng) （1）肱二頭肌不引起反射活動(dòng)能引起反

11、射活動(dòng) （2）肱三頭肌不引起反射活動(dòng)能引起反射活動(dòng)2.屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng) （3）肩上提完全不能進(jìn)行部分完成無(wú)停頓地充分完成 （4）肩后縮完全不能進(jìn)行部分完成無(wú)停頓地充分完成 （5）肩外展90度完全不能進(jìn)行部分完成無(wú)停頓地充分完成 （6）肩外旋完全不能進(jìn)行部分完成無(wú)停頓地充分完成 （7）肘屈曲完全不能進(jìn)行部分完成無(wú)停頓地充分完成 （8）前臂旋后完全不能進(jìn)行部分完成無(wú)停頓地充分完成3.伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng) （9）肩內(nèi)收、內(nèi)旋完全不能進(jìn)行部分完成無(wú)停頓地充分完成 （10）肘伸展完全不能進(jìn)行部分完成無(wú)停頓地充分完成 （11）前臂旋前完全不能進(jìn)行部分完成無(wú)停頓地充分完成4.伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng) （12）手觸腰椎沒(méi)有明顯

12、活動(dòng)手僅可向后越過(guò)髂前上棘能順利進(jìn)行 （13）肩關(guān)節(jié)屈曲90度，肘關(guān)節(jié)伸直開(kāi)始時(shí)手臂立即外展或肘關(guān)節(jié)屈曲在接近規(guī)定位置時(shí)肩關(guān)節(jié)外展或肘關(guān)節(jié)屈曲能順利充分完成 （14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正確，基本上能旋前、旋后順利完成5.脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng) （15）肩關(guān)節(jié)外展90度，肘伸直，前臂旋前開(kāi)始時(shí)肘就屈曲，前臂偏離方向，不能旋前可部分完成此動(dòng)作或在活動(dòng)時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲或前臂不能旋前順利完成 （16）肩關(guān)節(jié)前屈舉臂過(guò)頭，肘伸直，前臂中立位開(kāi)始時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲或肩關(guān)節(jié)發(fā)生外展肩屈曲中途、肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)外展順利完成 （17）肩屈曲30度90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂

13、旋前旋后完全不能進(jìn)行或肩肘位不正確肩、肘位置正確，基本上能完成旋前旋后順利完成6.反射亢進(jìn) （18）檢查肱二頭肌、肱三頭肌和指屈肌三種反射至少23個(gè)反射明顯亢進(jìn)一個(gè)反射明顯亢進(jìn)或至少二個(gè)反射活躍活躍反射1個(gè)，且無(wú)反射亢進(jìn)7.腕穩(wěn)定性 （19）肩0度，肘屈90度時(shí)，腕背屈不能背屈腕關(guān)節(jié)達(dá)15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈 （20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)能平滑地不停頓地進(jìn)行8.肘伸直，肩前屈30度時(shí) （21）腕背屈不能背屈腕關(guān)節(jié)達(dá)15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈 （22）腕屈伸不能隨意屈伸不能在全

14、關(guān)節(jié)范圍內(nèi)主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)能平滑地不停頓地進(jìn)行 （23）腕環(huán)形運(yùn)動(dòng)不能進(jìn)行活動(dòng)費(fèi)力或不完全正常完成9.手指 （24）集團(tuán)屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主動(dòng)屈曲 （25）集團(tuán)伸展不能伸展能放松主動(dòng)屈曲的手指能完全主動(dòng)伸展 （26）鉤狀抓握不能保持要求位置握力微弱能夠抵抗相當(dāng)大的阻力 （27）側(cè)捏不能進(jìn)行能用拇指捏住一張紙，但不能抵抗拉力可牢牢捏住紙 （28）對(duì)捏（拇食指可挾住一根鉛筆）完全不能捏力微弱能抵抗相當(dāng)?shù)淖枇?（29）圓柱狀抓握不能保持要求位置握力微弱能夠抵抗相當(dāng)大的阻力 （30）球形抓握不能保持要求位置握力微弱能夠抵抗相當(dāng)大的阻力10.協(xié)調(diào)能力與速度（手指指鼻試驗(yàn)連續(xù)5次） （31）震

15、顫明顯震顫輕度震顫無(wú)震顫 （32）辨距障礙明顯的或不規(guī)則的辨距障礙輕度的或規(guī)則的辨距障礙無(wú)辨距障礙 （33）速度較健側(cè)長(zhǎng)6秒較健側(cè)長(zhǎng)25秒兩側(cè)差別2秒下肢 仰臥位1.有無(wú)反射活動(dòng)（1）跟腱反射無(wú)反射活動(dòng)有反射活動(dòng)（2）膝腱反射無(wú)反射活動(dòng)有反射活動(dòng)2.屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)（3）髖關(guān)節(jié)屈曲不能進(jìn)行部分進(jìn)行充分進(jìn)行（4）膝關(guān)節(jié)屈曲不能進(jìn)行部分進(jìn)行充分進(jìn)行（5）踝關(guān)節(jié)背屈不能進(jìn)行部分進(jìn)行充分進(jìn)行3.伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)（6）髖關(guān)節(jié)伸展沒(méi)有運(yùn)動(dòng)微弱運(yùn)動(dòng)幾乎與對(duì)側(cè)相同（7）髖關(guān)節(jié)內(nèi)收沒(méi)有運(yùn)動(dòng)微弱運(yùn)動(dòng)幾乎與對(duì)側(cè)相同（8）膝關(guān)節(jié)伸展沒(méi)有運(yùn)動(dòng)微弱運(yùn)動(dòng)幾乎與對(duì)側(cè)相同（9）踝關(guān)節(jié)跖屈沒(méi)有運(yùn)動(dòng)微弱運(yùn)動(dòng)幾乎與對(duì)側(cè)相同 坐位4.伴有協(xié)同

16、運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)（10）膝關(guān)節(jié)屈曲無(wú)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)能從微伸位屈曲，但屈曲90度（11）踝關(guān)節(jié)背屈不能主動(dòng)背屈主動(dòng)背屈不完全正常背屈站位5.脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)（12）膝關(guān)節(jié)屈曲在髖關(guān)節(jié)伸展位時(shí)不能屈膝髖關(guān)節(jié)0度時(shí)膝關(guān)節(jié)能屈曲，但90度，或進(jìn)行時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲能自如運(yùn)動(dòng)（13）踝關(guān)節(jié)背屈不能主動(dòng)活動(dòng)能部分背屈能充分背屈 仰臥6.反射亢進(jìn)（14）查跟腱、膝和膝屈肌三種反射23個(gè)明顯亢進(jìn)1個(gè)反射亢進(jìn)或至少2個(gè)反射活躍活躍的反射1個(gè)且無(wú)反射亢進(jìn)7.協(xié)調(diào)能力和速度（跟-膝-脛試驗(yàn)，快速連續(xù)作5次）（15）震顫明顯震顫輕度震顫無(wú)震顫（16）辨距障礙明顯不規(guī)則的辨距障礙輕度規(guī)則的辨距障礙無(wú)辨距障礙（17）速度比健側(cè)長(zhǎng)6

17、秒比健側(cè)長(zhǎng)25秒比健側(cè)長(zhǎng)2秒 總 分評(píng)定日期： 評(píng)定者： 電話：地址：*。 *功能獨(dú)立性評(píng)定（fim）量表姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)： 主訴： 診斷： 項(xiàng) 目得分初期中期后期 運(yùn)動(dòng)功能自理能力1進(jìn)食2梳洗修飾3洗澡4穿褲子5穿上衣6上廁所括約肌控制7膀胱管理8直腸管理轉(zhuǎn)移9床、椅、輪椅間10入廁11盆浴或淋浴行走12步行/輪椅13上下樓梯運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分認(rèn)知功能交流14理解15表達(dá)社會(huì)認(rèn)知16社會(huì)交往17解決問(wèn)題18記憶認(rèn)知功能評(píng)分fim總分釋：fim的最高分為126分（運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分91分，認(rèn)知功能評(píng)分35分），最低分18分。26分=完全獨(dú)立；108分125分=基本獨(dú)立；901

18、07分=有條件的獨(dú)立或極輕度依賴；7289分輕度依賴；5471分中度依賴；3653分=重度依賴；1935分=極重度依賴；18分=完全依賴。評(píng)定日期： 評(píng)定者： 電話：地址：*。漳州正興醫(yī)院康復(fù)中心glasgow昏迷量表(gcs)姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)： 主訴： 診斷： 項(xiàng)目評(píng)分刺激患者反應(yīng)睜眼（e）4自發(fā)自己睜眼3語(yǔ)言大聲提問(wèn)患者睜眼2疼痛捏患者能睜眼1捏患者不能睜眼運(yùn)動(dòng)反應(yīng)6口令能執(zhí)行簡(jiǎn)單的口令5疼痛捏痛時(shí)患者撥開(kāi)醫(yī)生的手4捏痛時(shí)患者撤出被捏的部位3捏痛時(shí)患者身體呈去大腦皮質(zhì)強(qiáng)直2捏痛時(shí)患者身體呈去大腦皮質(zhì)強(qiáng)直1對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)5語(yǔ)言能正確說(shuō)話能回答醫(yī)生的問(wèn)題4語(yǔ)

19、言錯(cuò)亂，定向障礙3說(shuō)話能被理解，但已無(wú)意義2能發(fā)出聲音但不能理解1不發(fā)聲評(píng)定日期： 評(píng)定者： 電話：地址：*。 * 簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查表（mmse）姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)： 主訴： 診斷： 1.今年的年份 1 02.現(xiàn)在是什么季節(jié) 1 03.今天是幾號(hào) 1 04.今天是星期幾 1 05.現(xiàn)在是幾月份 1 06.你現(xiàn)在在哪一?。ㄊ校?1 07.你現(xiàn)在在哪一縣（區(qū)） 1 08.你現(xiàn)在在哪一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 1 09.你現(xiàn)在在哪一層樓上 1 010. 這里是什么地方 1 011. 復(fù)述：皮球 1 012. 復(fù)述：國(guó)旗 1 013. 復(fù)述：樹(shù)木 1 014. 100-7 1 015

20、. 辨認(rèn)：鉛筆 1 016. 復(fù)述：四十四只石獅子 1 017. 按卡片閉眼睛* 1 018. 用右手拿紙 1 019. 將紙對(duì)折 1 020. 放在大腿上 1 021. 說(shuō)一句完整句子 1 022. 93-7 1 023. 86-7 1 024. 79-7 1 025. 72-7 1 026. 回憶：皮球 1 027. 回憶：國(guó)旗 1 028. 回憶：樹(shù)木 1 029. 辨認(rèn)：手表* * 1 030. 按樣作圖 1 0 釋：總份標(biāo)準(zhǔn)：文盲17 小學(xué)20 中學(xué)以上24*按卡片喊；卡片上書(shū)寫的指令動(dòng)作（閉眼睛）*辨認(rèn)：出示手表問(wèn)是不是剛才讓他看過(guò)的物品 評(píng)分低于上述標(biāo)準(zhǔn)即可考慮癡呆評(píng)定日期： 評(píng)

21、定者： 電話：地址：*。 * 抑郁自評(píng)量表(dsd）姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)： 主訴： 診斷： 評(píng)測(cè)項(xiàng)目abcd我覺(jué)得悶悶不樂(lè)，情緒低沉我覺(jué)得一天早晨最好我一陣陣地哭出來(lái)我晚上睡眠不好我吃得和平常一樣多我與異性接觸和以往一樣愉快我感覺(jué)體重在下降我有便秘的苦惱我心跳比平常快我無(wú)緣無(wú)故感到累我的頭腦與平常一樣清楚我覺(jué)的經(jīng)常做的事情沒(méi)有困難我覺(jué)得不安而平靜不下來(lái)我對(duì)將來(lái)有希望我比平常容易生氣我覺(jué)得做出的決定是容易的我覺(jué)得自己是有用的人我的生活過(guò)得有意思我認(rèn)為我死了別人好過(guò)些平常感興趣的事情我仍然感興趣 評(píng)定日期： 評(píng)定者： 電話：*地址：*。 * 焦慮自評(píng)量表(sas)姓名：

22、性別： 年齡： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)： 主訴： 診斷： 評(píng)測(cè)項(xiàng)目abcd我覺(jué)得比平常容易緊張我無(wú)緣無(wú)故感到害怕我容易心里煩亂我覺(jué)得我可能快發(fā)瘋我覺(jué)得一切都好我手腳發(fā)抖我因?yàn)轭^疼而苦惱我覺(jué)得容易累我覺(jué)得心平氣和我覺(jué)得心跳很快我因?yàn)轭^疼而苦惱我有暈倒發(fā)作我呼氣吸氣很容易我的手腳麻木刺痛我因?yàn)槲柑鄱鵁牢页３Ｒ”阄业氖帜_經(jīng)常干燥溫?zé)嵛夷樇t發(fā)熱我容易入睡并且一夜睡的很好我做噩夢(mèng)評(píng)定日期： 評(píng)定者： 電話：地址：*。 * 日常生活活動(dòng)（adl）姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)： 主訴： 診斷： barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類評(píng)分得分大便失禁0偶爾失禁5能控制10小便失禁0偶爾失禁5

23、能控制10修飾需要幫助0獨(dú)立洗臉/刷牙/剃須5用廁依賴別人0自理10吃飯依賴0完全自理10轉(zhuǎn)移完全依賴別人、不能坐0需要大量幫助，不能坐5需要少量幫助或者指導(dǎo)10自理15活動(dòng)（步行）不能動(dòng)0在輪椅上獨(dú)立行動(dòng)5需要一人幫助步行(體力或者語(yǔ)言指導(dǎo)）10獨(dú)自步行15穿衣依賴0需要一半幫助5自理10上樓梯有能0需要幫助5自理10洗澡依賴0自理5 總 分100adl能力缺陷程度：020分 極嚴(yán)重功能缺陷；2545分 嚴(yán)重功能缺陷；5070分 中度功能缺陷；7590分 輕度功能缺陷；100分 自理 。 adl自理程度：035分 基本完全輔助；3580分 輪椅生活部分輔助；80分 輪椅自理水平；80100分

24、 adl大部分自理； 100分 adl完全自理。 評(píng)定日期： 評(píng)定者： 電話：地址：* *漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查表（abc法）姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)： 主訴： 診斷： 一.談話（流暢度927分、信息量06分）1問(wèn)答（錄音）回答特征備注（1）您好些嗎？（2）您以前來(lái)過(guò)這嗎？（3）您叫什么名字？（4）您多大歲數(shù)了？（5）您家住在什么地方？（6）您做什么工作（或退休前做什么工作）？（7）您簡(jiǎn)單說(shuō)說(shuō)您的病是怎么得起來(lái)的？或您怎么不好？（8）讓病人看圖片，敘述。流暢度_ /27分 信息量_ /6分2系列語(yǔ)言實(shí)數(shù)數(shù)備注從1數(shù)到21總分 /21分 一 理解（一）是/否問(wèn)題（共60分） 問(wèn)題、

25、答案、表達(dá)方式與評(píng)分問(wèn)題正確答案表達(dá)方式評(píng)分言語(yǔ)特征言語(yǔ)手頭閉眼（1）你的名字是張小紅嗎？否2（2）你的名字是李華明嗎？否2（3）你的名字是（真名）嗎？是2（4）你家住在前門/鼓樓嗎？否2（5）你家住在（正確地名）嗎？是2（6）你住在通縣/延慶嗎？否2（7）你是大夫嗎？否2（8）我是大夫嗎？是2（9）我是男的/女的嗎？否2（10）這個(gè)房間的燈亮著嗎？是2（11）這個(gè)房間的門是關(guān)著的嗎？否2（12）這兒是旅館嗎？否2（13）這兒是醫(yī)院?jiǎn)?？?（14）你穿的衣服是紅/藍(lán)色的嗎？否2（15）紙?jiān)诨鹬腥紵龁?？?（16）每年中秋節(jié)在端午節(jié)前先過(guò)嗎？否4（17）您吃香蕉時(shí)先剝皮嗎？是4（18）在本地七月

26、下雪嗎？否4（19）馬比狗大嗎？是4（20）農(nóng)民用斧頭割草嗎？否4（21）一斤面比二斤面重嗎？否4（22）冰在水里會(huì)沉嗎？否4總分 /60（二）聽(tīng)辨認(rèn)（共90分，45項(xiàng)，每項(xiàng)2分）實(shí)物51分0分圖形51分0分圖畫51分0分梳子圓鑰匙鉛筆方火柴鑰匙三角梳子火柴螺旋鉛筆花五星花動(dòng)作51分0分顏色51分0分家具51分0分吸煙紅窗戶喝水黃椅子跑步藍(lán)電燈睡覺(jué)綠桌子摔倒黑床身體51分0分身體51分0分身體51分0分耳朵中指右耳鼻子胳膊肘左眼肩膀眉毛左拇指眼睛小指右手腕手腕拇指右中指聽(tīng)辨認(rèn)總分：_ /90分。（三）口頭指令（共80分）指令和評(píng)分總分評(píng)分備注（1）把手舉起來(lái)2（2）閉上眼睛2（3）指一下房頂2

27、 2 2 2（4）指一下門，然后再指窗戶6 2 2 2（5）摸一下鉛筆，然后再摸一下鑰匙。6 4 2 4（6）把紙翻過(guò)來(lái)，再把梳子 放在紙上邊。10 5 5（7）用鑰匙指梳子，然后放回原處。10 5 7（8）用梳子指鉛筆，然后交叉放在一起。12 2 4 2 4（9）用鉛筆 指紙一角，然后 放在另一角處。12 2 10 6 （10）把鑰匙 放在鉛筆和梳子中間，再用紙蓋上。18總分 /80分二 復(fù)述（共100分）1.詞復(fù)述（共24分）題號(hào)問(wèn)題滿分評(píng)分言語(yǔ)特征備注（1）門1（2）床1（3）尺1（4）哥1（5）窗戶2（6）汽車2（7）八十2（8）新鮮2（9）天安門3（10）四十七3（11）拖拉機(jī)3（1

28、2）活蛤蟆3總分2.句復(fù)述（共76分）題號(hào)問(wèn)題滿分評(píng)分言語(yǔ)特征（1）聽(tīng)說(shuō)過(guò)3（2）別告訴他4（3）掉到水里啦5（4）吃完飯就去遛彎7（5）辦公室電話鈴響著吧9（6）他出去以后還沒(méi)有回來(lái)10（7）吃葡萄不吐葡萄皮8（8）所機(jī)全微他合（每秒2字）12（9）當(dāng)他回到家的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)屋子里坐滿了朋友18總分復(fù)述總分_/100分四命名（一）詞命名（共40分，20項(xiàng)）實(shí)物反應(yīng)2觸摸1提示0.5實(shí)物反應(yīng)2觸摸1提示0.5身體反應(yīng)2觸摸1提示0.5圖片反應(yīng)2觸摸1提示0.5鉛筆皮尺頭發(fā)跑步紐扣別針耳朵睡覺(jué)牙刷橡皮手腕吸煙火柴表帶拇指摔跤鑰匙發(fā)卡中指喝水詞命名總分 /40分（二）列名記錄前半分鐘和后半分鐘說(shuō)出的蔬

29、菜名_ ， _。（三）顏色命名（共12分）請(qǐng)告訴我，這是什么顏色？紅_ 黃_ 黑_ 藍(lán)_ 白_ 綠_ 評(píng)分_問(wèn)題答案評(píng)分2言語(yǔ)特征1.晴天的天空是_的？藍(lán)2.春天的草是_的？綠3.煤是_的？黑4.稻谷熟了是_的？黃5.牛奶是_的？白6.少先隊(duì)員的領(lǐng)巾是_的？紅總分顏色命名總分_/12分（四）反應(yīng)命名（共10分）問(wèn)題答案評(píng)分2言語(yǔ)特征1.您切菜用什么？刀2.看什么可以知道幾點(diǎn)了？鐘、表3.用什么點(diǎn)煙？火柴、打火機(jī)4.天黑了什么可以使房間亮？電燈、蠟燭5.到哪兒能買到藥？醫(yī)院、藥店總分 /10分五.閱讀（一）視讀（共10分，每項(xiàng)1分）內(nèi)容評(píng)分1言語(yǔ)特征內(nèi)容評(píng)分1言語(yǔ)特征明妹肚鴨動(dòng)村和砂 睛轉(zhuǎn)總分

30、/10分（二）聽(tīng)字辨認(rèn)（共10分，每字1分）目標(biāo)詞備選詞得分備注（第）4717741447407（水）田由甲申電田（喝）水永水本木術(shù)成（功）戊成戌咸威唱（歌）倡昌唱暢常（棉）被背被披杯倍（鉛）筆幣必筆比畢（電）燈登燈鄧瞪等（您）好佳良棒冠好壞（人）次差壞下未總分/10分（三）字畫匹配（共40分，共20項(xiàng)，朗讀、配畫各1分）圖畫朗讀配畫圖形朗讀配畫動(dòng)作朗讀配畫顏色朗讀配畫鑰匙圓形喝水黑鉛筆方塊跑步紅火柴三角睡覺(jué)黃梳子螺旋吸煙綠菊花五星摔倒藍(lán)總分 朗讀 /20分 配畫 /20分（四）讀指令，并執(zhí)行（共30分）內(nèi)容朗讀執(zhí)行言語(yǔ)特征（1）閉眼11（2）摸右耳11 1 2（3）指門，再指窗戶33 2 2（4）先摸鉛筆，后摸鑰匙44 3 3（5）用梳子指鉛筆，然后交叉放在一起66總分 /15分 /15分（五）讀句選答案填空（共30分）句子答案評(píng)分備注（1）蘋果是的原的、圓的、圓圈、方的2（2）解放軍帶嗆、槍