慢性阻塞性肺疾病分級診療服務(wù)技術(shù)方案慢性阻塞性肺疾病

1、附件 2慢性阻塞性肺疾病分級診療服務(wù)技術(shù)方案 慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺， COPD ）是最常 見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率高，疾病負(fù)擔(dān)重，對我國 居民健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。實踐證明，慢阻肺是可以預(yù)防和 治療的疾病。對慢阻肺患者早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、定期監(jiān) 測和長期管理，可以減緩肺功能下降，減輕呼吸道癥狀， 減少急性加重發(fā)生率，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降 低國家和患者的疾病負(fù)擔(dān)。一、我國慢阻肺的現(xiàn)狀（一）患病率。 根據(jù)國家衛(wèi)生計生委 2015 年發(fā)布的 中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告，我國 40 歲及以上人 群慢阻肺的患病率約為 9.9% 。（二）疾病負(fù)擔(dān)。 根據(jù)近期中國疾病預(yù)防控制中心疾

2、病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果顯示，慢阻肺的疾病負(fù)擔(dān)居前列。（三）慢阻肺診治情況。 慢阻肺是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，需長期治療和管理。由于慢阻肺癥狀隱匿，患者常 于呼吸道癥狀逐漸加重時才到醫(yī)院就診，此時往往已到疾病的中晚期。對于出現(xiàn)慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，醫(yī) 療花費巨大，而治療效果不佳。目前，我國還存在慢阻肺 漏診、誤診、治療不規(guī)范現(xiàn)象。二、慢阻肺分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)。 充分發(fā)揮團隊服務(wù)的作用，指導(dǎo)慢阻肺 患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，減輕呼吸道癥狀，減少疾病急 性加重發(fā)生，預(yù)防、監(jiān)測并積極治療并發(fā)癥，延緩肺功能 的下降，改善生活質(zhì)量。發(fā)揮中醫(yī)藥在慢阻肺防治與康復(fù) 方面的作用。（二）各級

3、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在慢阻肺管理中的作用和任 務(wù)。1. 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于慢阻肺首診大多在基層醫(yī)院，所以社區(qū)醫(yī)生對慢阻肺的診斷和治療負(fù)有重要使命。主要包括慢阻肺預(yù)防、 高危及疑似患者的識別、患者教育、穩(wěn)定期治療、康復(fù)治 療和長期隨訪。為保證慢阻肺診療工作質(zhì)量，應(yīng)將疑似患 者及時轉(zhuǎn)到二級及以上醫(yī)院，及早明確診斷，同時啟動隨 訪管理和雙向轉(zhuǎn)診機制。2. 二級及以上醫(yī)院二級醫(yī)院主要協(xié)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)確診和管理慢阻 肺患者，開展雙向轉(zhuǎn)診，與三級醫(yī)院專家研究鑒別診斷、 制定疑難病例的診治方案。主要包括慢阻肺確診、患者綜 合評估分組、戒煙干預(yù)、制定穩(wěn)定期分級治療方案。如果 二級醫(yī)院具備相應(yīng)的診斷設(shè)施和技術(shù)，可

4、以獨立進行慢阻 肺的診療工作，并與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生共同管理 慢阻肺患者。三級醫(yī)院的任務(wù)主要是對疑難、危重患者進行診治， 為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生和二級醫(yī)院?？漆t(yī)師進行技 術(shù)指導(dǎo)，共同管理慢阻肺患者，參加慢阻肺合并癥、并發(fā) 癥等的診治及會診。對于部分疑難病例，協(xié)助二級醫(yī)院專 科醫(yī)師制定診治方案，評估急性加重，指導(dǎo)急性加重治 療，鑒別診斷及治療并發(fā)癥。同時負(fù)責(zé)慢阻肺診斷和治療 的質(zhì)量控制。（三）路徑（如下圖）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)二級及以上醫(yī)院明確初次疑診慢阻肺患者長期隨訪，復(fù)診取，患者宣教，危險因素干預(yù)（戒煙岀現(xiàn)需二級及 以上醫(yī)院診療的 新情況：急性加轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院進一步評估病情穩(wěn)定

5、，癥狀控制良好，其他4情況得到適當(dāng)診（四）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院評估患者情況，調(diào)整治療不能診斷慢阻肺，明確診斷為慢阻肺患但有危險因素暴露者，制定治療方案，進者，進行干預(yù)（戒行危險因素干預(yù)（戒煙J)適時復(fù)診肺功 能,不適隨診1. 上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn) （ 1）初次篩查疑診慢阻肺患者。（2）隨訪期間發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者癥狀控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，或其他不能耐受治療的情況。（3）出現(xiàn)慢阻肺合并癥，需要進一步評估和診治。（4）診斷明確、病情平穩(wěn)的慢阻肺患者每年應(yīng)由?？漆t(yī)師進行一次全面評估，對治療方案進行必要的調(diào)整。（ 5）隨訪期間發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)急性加重 ,需要改變治療方案： 呼吸困難加重，

6、喘息，胸悶，咳嗽加劇，痰量增 加，痰液顏色和（或）粘度改變，發(fā)熱等。 出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意識不清等癥狀。 出現(xiàn)口唇紫紺、外周水腫體征。 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。6）醫(yī)生判斷患者出現(xiàn)需上級醫(yī)院處理的其他情況或疾病。（7）對具有中醫(yī)藥治療需求的慢阻肺患者，出現(xiàn)以下情況之一的，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能提供慢阻肺中醫(yī)辨證治療服 務(wù)時。經(jīng)中醫(yī)辨證治療臨床癥狀控制不佳或出現(xiàn)急性加重者。2. 下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)（1）初次疑診慢阻肺，已明確診斷，確定治療方案。（ 2）慢阻肺急性加重治療后病情穩(wěn)定。（3）慢阻肺合并癥已確診，制定了治療方案，評估了療效，

7、且病情已得到穩(wěn)定控制。（4）診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患者。三、慢阻肺患者的疑診、診斷與評估（一）慢阻肺疑似患者的識別。1.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息或胸悶癥狀的首 次就診人群進行肺通氣功能檢測。2.有吸煙史的35歲及以上人群首次就診時建議進行肺通氣功能檢測。3. 有職業(yè)粉塵暴露史、化學(xué)物質(zhì)接觸史、生物燃料煙霧 接觸史的35歲及以上人群首次就診時建議進行肺通氣功能 檢測。4. 上述三類人群建議每年進行一次肺通氣功能檢測。表1診斷慢阻肺的主要線索年齡在35歲以上人群，如存在以下情況，應(yīng)考慮慢阻肺，并進一步進行肺功能檢 查。以下線索并不是診斷慢阻肺所必須的，但如果符合越多，

8、慢阻肺的可能性越 大。確診則需有肺功能檢查結(jié)果。呼吸困難進行性加重逐漸惡化）通常在活動時加重扌寸續(xù)存在每天均有發(fā)生）患者常描述為：呼吸費力、胸悶、氣不夠用、喘息慢性咳嗽可為間歇性或無咳痰慢性咳痰可為任何類型慢性咳痰接觸危險因素（尤其是）吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)家中烹調(diào)時產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的煙塵家族史慢阻肺家族史（二）慢阻肺診斷與評估。慢阻肺肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺功能檢查如支氣管擴張劑（吸入沙丁胺醇）后一秒鐘用力呼氣容積/用 力 肺 活 量（FEV 1/FVC ）70% ，可診斷慢阻肺。1.病史采集。（1）現(xiàn)病史：咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋、胸悶、 氣短等的出現(xiàn)時間、程度。（ 2 ）個人史：吸煙史、

9、被動吸煙史，職業(yè)粉塵暴露 史，化學(xué)物質(zhì)暴露史，生物燃料接觸史，兒童時期下呼吸 道感染史。（ 3 ）既往史：了解有無支氣管哮喘、冠心病、高血 壓、肺心病、心律失常、骨質(zhì)疏松、糖尿病等病史。（4）家族史：詢問有無慢阻肺、哮喘等家族史。（5）社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文 化程度等社會心理因素。2.體格檢查。（1）測量身高、體重。（2）有否口唇紫紺、頸靜脈怒張、雙下肢浮腫。3）有否桶狀胸，心率、呼吸頻率、胸部語顫、胸部叩診、肺下界移動度、雙肺呼吸音，雙肺有否啰音。3. 實驗室檢查。根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機構(gòu)實際情況，恰當(dāng)選擇相 應(yīng)的檢查工程，具體分為基本工程、推薦工程和選擇工 程，詳見“

10、慢阻肺患者危險分層的檢查評估指標(biāo)”（表 5 ）。4. 肺功能分級。根據(jù)一秒鐘用力呼氣容積（ FEVi）占預(yù)計值的百分比 進行肺功能分級（表 2 ）。表2慢阻肺氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級（基于支氣管擴張劑后FEVi）患者 FEVi/FVC V 0.70分級肺功能結(jié)果輕度FEVi 80%預(yù)計值中度50% FEVi V 80%預(yù)計值重度30% 2次急性3加重或住院21(A)(B)1次1次(未導(dǎo)致住院)CAT100次癥狀mMRC 0-1mMRC 塔D風(fēng)險急性加重歷史患者 特點 肺功能分級 每年急性加重次數(shù)CAT mMRC分類低 風(fēng)A險，1-21100-1癥狀少低 風(fēng)B1-2羽0支險，C咼風(fēng)險，3-4

11、癥狀少支；或羽因為急性加10重入院0-1D咼風(fēng)險，3-4癥狀多支；或羽因為急性加羽0重入院6. 合并癥評估（一級及以上醫(yī)院完成）。慢阻肺常與其他疾病并存，被稱為合并癥，會對慢阻 肺的預(yù)后產(chǎn)生重大影響。（1）心血管疾?。òㄈ毖孕呐K病、心衰、房顫和 高血壓）：是慢阻肺的主要合并癥，也是慢阻肺最常見和 最重要的合并癥。（2）骨質(zhì)疏松癥、焦慮/抑郁和認(rèn)知功能障礙：也是慢 阻肺的常見合并癥。但是這些合并癥往往不能被及時診斷。存在上述合并癥會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，往往提示 預(yù)后較差。（3 ）肺癌：在慢阻肺患者中很常見。研究已證實，肺癌是輕度慢阻肺患者最常見的死亡原因（4）重癥感染：特別是呼吸系統(tǒng)感染，

12、在慢阻肺患者中很常見。（5）代謝綜合癥和糖尿?。汉喜⑻悄虿颊叩念A(yù)后產(chǎn)生影響。胃食管反流病（GERD ）是一種全身性合并 癥，會對肺部病變產(chǎn)生影響。這些合并癥會影響慢阻肺的死亡率以及入院率，應(yīng)對患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇合適的治療方案。7. 慢阻肺患者危險分層的檢查評估指標(biāo)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要完成病史、體檢、基本工程及部分推薦工程檢查。如病情需要，可將患者轉(zhuǎn)診至二級及 以上醫(yī)院完成推薦工程及選擇工程的檢查，進一步完善危 險因素、肺功能損害以及并存臨床疾患的評估（表6）c表6慢阻肺患者危險分層的檢查評估指標(biāo)詢問病史和簡單體檢（必做的基本檢查工程）：咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋等吸煙史職業(yè)粉塵

13、等暴露史兒童時期下呼吸道感染史家族史（慢阻肺，哮喘，肺氣腫）其他合并疾病史（心血管病，糖尿病及代謝性疾病，腫瘤，等） 口唇、甲床紫紺頸靜脈怒張桶狀胸呼吸頻率，心率，心律胸部語顫、胸部叩診、肺下界移動度呼吸音，啰音雙下肢浮腫，杵狀指（趾）實驗室檢查：基本工程（必做的基本檢查工程）血常規(guī)肺通氣功能檢查（含支氣管舒張實驗）（不具備能力的基層醫(yī)療 機構(gòu)，可將患者轉(zhuǎn)至二級或三級醫(yī)院完成）X線胸片心電圖經(jīng)皮脈搏血氧飽和度檢測推薦工程（二級或三級醫(yī)院完成）：動脈血氣分析痰培養(yǎng)胸部CT檢查超聲心動圖肺容量和彌散功能檢查6分鐘步行距離測定選擇工程：PPD （結(jié)核菌素純蛋白衍生物）實驗D-二聚體（D-dimer）

14、B型尿鈉肽（BNP）C反應(yīng)蛋白（CRP）總IgE痰誘導(dǎo)及細胞學(xué)分類呼吸道病毒抗體檢查呼出氣一氧化氮（FeN0）檢測雙下肢靜脈超聲肺通氣灌注掃描運動心肺功能骨密度測定血清降鈣素原腫瘤標(biāo)記物檢查8. 影響慢阻肺患者預(yù)后的因素。對初診患者應(yīng)通過全面詢問病史、體格檢查、各項輔助檢查以及相關(guān)問卷評估，完成慢阻肺的綜合評估，找出影響慢阻肺預(yù)后的危險因素、評價并存其他臨床疾患等因素，并據(jù)此進行慢阻肺危險分層，量化評估預(yù)后（表7 ）。（三）慢阻肺的中醫(yī)診斷與評估。慢阻肺屬中醫(yī)“肺脹”范疇。遵循“四診合參”的原則，重點進行病史、癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合評估患者病情，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年制定

15、的中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分“肺脹”診療指南（ZYYXH/T4492008 ），辨析慢阻肺基本病機、辨析證候要素等，按照穩(wěn)定期 /急性加重期分別進行中醫(yī)辨證、 病證結(jié)合診斷。四、慢阻肺穩(wěn)定期的治療（一）治療目標(biāo)。穩(wěn)定期慢阻肺患者的治療目標(biāo)是：減輕當(dāng)前癥狀，包括緩解癥狀，改善運動耐力，改善健康狀況；降低未來風(fēng) 險，包括防止疾病進展，防止和治療急性加重，減少病死 率。（二）健康生活方式及危險因素控制。1.戒煙。2. 減少職業(yè)粉塵暴露和化學(xué)物質(zhì)暴露，加強呼吸防護。3. 減少生物燃料接觸，使用清潔燃料，改善廚房通風(fēng)。4. 降低兒童時期的重度下呼吸道感染。5. 合理膳食，保持營養(yǎng)均衡攝入。6.

16、適量運動。7. 保持心理平衡 （三）中醫(yī)健康管理。1. 中醫(yī)健康狀態(tài)評估，體質(zhì)辨識或辨證。2. 生活質(zhì)量測評。3. 運動調(diào)養(yǎng)：指導(dǎo)患者進行呼吸保健操、縮唇呼吸、腹式呼吸等肺康復(fù)鍛煉，選擇個性化運動方式（如散步、導(dǎo) 引、太極拳、八段錦、五禽戲等），合理控制運動量、運 動時間和運動頻率。4. 情志調(diào)理：指導(dǎo)患者合理選擇音樂和娛樂活動等，調(diào) 暢情志，愉悅心情。5. 生活指導(dǎo)：預(yù)防感冒，盡可能避免霧霾等空氣污染物 或刺激性氣體等誘發(fā)急性加重，對患者生活起居進行個性 化指導(dǎo)。6. 辨證施膳：根據(jù)證候分型、體質(zhì)辨識和食物性味歸經(jīng) 等綜合評估給予膳食指導(dǎo)。危險因素靶器官損害合并其他臨床疾患吸煙肺功能受損心腦

17、血管疾病職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)暴露CT提示肺氣腫、肺大泡或慢性糖尿病及代謝性疾病生物燃料接觸支氣管炎焦慮、抑郁40歲及以上血氣分析提示慢性呼吸衰竭肺癌家族史（慢阻肺，哮喘，肺氣腫心臟超聲提示右心功能不全骨質(zhì)疏松等）B超提示肝腎功能受損（淤血性營養(yǎng)不良兒童時期下呼吸道感染史肝硬變）肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成肺結(jié)核支氣管擴張支氣管哮喘（ACOS）四）藥物治療。 慢阻肺常用藥物包括支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、磷酸二酯酶 4抑制劑以及其他藥物（祛痰 藥、抗氧化劑、中醫(yī)中藥等）。支氣管擴張劑是緩解癥狀的主要治療藥物。包括B 2受體 激動劑、抗膽堿藥物、茶堿類藥物以及吸入激素與B 2受體激 動劑的聯(lián)合制劑等。藥

18、物治療應(yīng)遵循以下原則，優(yōu)先選擇吸入藥物，堅持 長期規(guī)律治療，個體化治療。依據(jù)患者臨床情況、藥物的 適應(yīng)癥和禁忌癥、藥物的可獲得性以及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估等 選擇適宜的治療藥物（表 8）。（五）非藥物治療。慢阻肺的非藥物治療包括戒煙，疫苗，肺大泡切除 術(shù)、肺減容手術(shù)，康復(fù)治療，氧療，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣 治療等（表 9）。表8慢阻肺起始藥物治療管理選方70 mm Hg ）無緩解甚至惡化，和（或）嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH值7.30 ）無緩解，甚至惡化；（4 ）需要有創(chuàng)機械通氣的；（5）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用升壓藥物的。六、慢阻肺患者的管理（一）慢阻肺患者分層分級管理內(nèi)容。對慢阻肺患者按照綜合評估的分組進

19、行分級管理（表10 ）。表10慢阻肺患者分級管理工程一級管理二級管理管理對象A，B組C，D組建立健康檔案立即立即非藥物治療立即開始立即開始藥物治療（確診后）A組按需或酌情使用；B組立即開始立即開始隨訪周期6個月一次1-3個月一次隨訪肺功能1年一次6個月一次隨訪癥狀6個月一次3個月一次隨訪急性加重（包括住院）6個月一次3個月一次隨訪合并癥1年一次1年一次（二）患者自我管理1.患者自我管理：提倡慢阻肺患者自我管理，也可以成 立自我管理小組等互助組織，與其他患者交流經(jīng)驗。在專 業(yè)人員的指導(dǎo)下，認(rèn)識慢阻肺的危害，戒煙、調(diào)整飲食、 適當(dāng)運動、保持心情愉快等保健知識，學(xué)習(xí)吸入藥物使用 的方法和注意事項，開

20、展患者肺康復(fù)訓(xùn)練，增強防治慢阻 肺的主動性及藥物治療的依從性，提高與醫(yī)生溝通的能力 和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力，提高慢阻肺的管理效 果。2自我管理指標(biāo)：（1）慢阻肺疾病知曉率。（2）慢阻肺防治知識知曉率。（3）藥物的治療作用及副作用，藥物使用方法知曉 率。（4 ）患者就醫(yī)依從性、醫(yī)囑執(zhí)行率。（5 ）干預(yù)行為執(zhí)行率（6）慢阻肺中醫(yī)藥防治知識知曉率。（三）患者并發(fā)癥及并發(fā)疾病的檢查。慢阻肺患者常伴有合并癥及并發(fā)疾病，需要定期檢查（表 11 ）。表11慢阻肺并發(fā)癥和合并癥相關(guān)檢查檢查工程針對的并發(fā)癥/合并癥檢查頻率檢查地點心臟超聲檢查心血管疾病每年一次或按需二級及以上醫(yī)院下肢靜脈超聲檢查肺栓塞及靜脈血栓栓塞 癥每年一次或按需二級及以上醫(yī)院血生化（空腹血糖、糖尿病血脂、血肌酐、尿酸高脂血癥每年一次或按需