妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病課件

1、多囊卵巢綜合征（多囊卵巢綜合征（PCOS) ?PCOS疾病概述疾病概述 ?PCOS的流行病學(xué) ?PCOS的病因 ?PCOS的診斷 ?PCOS的臨床表現(xiàn) ?PCOS的長(zhǎng)期危害 PCOS的發(fā)病情況如何？ 流行病學(xué) ?占生育年齡婦女510 ?占無(wú)排卵性不孕3060，有報(bào)道達(dá)75 ?國(guó)內(nèi)局部地區(qū)小規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，育齡婦 女患病率分別為6.467.2 ?我國(guó)尚缺少全國(guó)性、大樣本、多中心研究 PCOS是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病 PCOS有哪些病因？ PCOS病因病因 ?以性腺軸失調(diào)為主 ?全身性神經(jīng)內(nèi)分泌代謝網(wǎng)絡(luò)失調(diào) ?異質(zhì)性 ?相關(guān)因素：基因、環(huán)境、生活方式、情緒等 PCOS病因病因 ?遺傳因

2、素: 有一定家族傾向. 候選基因研究涉及胰島素作用相關(guān)基因、高雄激 素相關(guān)基因和慢性炎癥因子等（以上眾多基因均處于 研究階段，尚未確認(rèn)與PCOS有肯定關(guān)系的基因） ?環(huán)境因素:宮內(nèi)高雄激素、抗癲癎藥物、地域、營(yíng)養(yǎng) 和生活方式等 病因復(fù)雜，確切病因仍不清 如何診斷PCOS? 1.稀發(fā)排卵或無(wú)排卵 2.高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥 3.卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑29mm的 卵泡12個(gè)，和/或卵巢體積10ml 上述3條中符合2條，并排除 1.如為高雄，需排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、 柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等 2.如為稀發(fā)排卵或無(wú)排卵，需其他引起排卵障礙的疾?。?/p>

3、高泌乳 素血癥，卵巢早衰和垂體或下丘腦性閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異 常 PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)(鹿特丹2003) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組 多囊卵巢綜合征診斷共識(shí)多囊卵巢綜合征診斷共識(shí) ?推薦現(xiàn)階段采用2003年鹿特丹會(huì)議標(biāo) 準(zhǔn) ?待國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查和相關(guān)研究有了 初步結(jié)果，再斟酌是否對(duì)此診斷標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行修正 稀發(fā)排卵或無(wú)排卵稀發(fā)排卵或無(wú)排卵 ?閉經(jīng)：停經(jīng)時(shí)間超過(guò)閉經(jīng)：停經(jīng)時(shí)間超過(guò)3個(gè)以往月經(jīng)周期或月經(jīng)周期 6個(gè)月 ?月經(jīng)稀發(fā)：35天及每年3個(gè)月不排卵者(WHO 類無(wú)排卵) ?月經(jīng)規(guī)律不能作為判斷有排卵的證據(jù) 高雄激素的臨床表現(xiàn)高雄激素的臨床表現(xiàn)-痤瘡、多毛痤瘡、多毛

4、?痤瘡： ?復(fù)發(fā)性痤瘡 ?常位于額、雙頰、鼻及下頜等部位 ?多毛： ?上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā) 雄激素水平升高的生化指標(biāo) ?總睪酮：高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值 ?游離睪酮指數(shù)(FAI)：高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值 ?FAI=總睪酮/SHBG濃度100 ?游離睪酮：高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值 PCO診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) ?陰道超聲較準(zhǔn)確 ?早卵泡期 (月經(jīng)規(guī)律者)或無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡時(shí)超聲檢查 ?卵巢體積計(jì)算：0.5長(zhǎng)寬厚（ml） ?卵泡數(shù)目測(cè)量應(yīng)包括橫面與縱面掃描 ?卵泡直徑10mm：橫徑與縱徑的平均數(shù) ?一側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑29mm的卵泡12個(gè)，和/或卵 巢體積10ml 青春期PCOS的診斷 ?

5、青春期PCOS是需要治療的，但目前青春期PCOS尚無(wú)成熟的診 斷方法 ?初潮后23年未建立規(guī)律周期不能診斷PCOS，而可以針對(duì)患者 的需求進(jìn)行相應(yīng)的治療 ?多數(shù)青春期PCOS可用孕激素調(diào)整月經(jīng)周期 ?高雄激素癥狀者可以使用達(dá)英-35?降雄激素 ?肥胖者可以使用二甲雙胍等 青春期PCOS：不急于診斷，但要積極治療 PCOS對(duì)女性健康有哪些影響？ PCOS近期困擾近期困擾 ?無(wú)排卵、稀排卵 ?月經(jīng)失調(diào)：主要表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律、稀發(fā)或閉經(jīng)，在 PCOS患者中有75的人存在多囊卵巢 ?不孕 ?高雄激素體征： ?多毛：60 ?痤瘡：1525 ?肥胖、高胰島素血癥 PCOS的遠(yuǎn)期影響的遠(yuǎn)期影響 ?2型糖尿病

6、 ?高血脂癥、高血壓 ?冠心病、心肌梗死 ?妊娠期糖尿病、妊高征 ?一些惡性病變，如子宮內(nèi)膜癌 注意： PCOS 的診斷只是手段，最終目的是為了讓患者了解病情，重視遠(yuǎn)期的影響， 如代謝綜合癥和肥胖等 PCOS遠(yuǎn)期危害遠(yuǎn)期危害 ?PCOS 患者2型糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加 ?一些前瞻性和回顧性研究表明，與正常人群相比，PCOS患者的糖尿病 風(fēng)險(xiǎn)增加25倍 ?最近的研究表明，約40的PCOS患者伴有糖耐量異常 ?許多研究證實(shí)PCOS患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加 ?一項(xiàng)以45歲PCOS患者為研究對(duì)象的研究結(jié)果表明，PCOS患者亞 臨床動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率(7.2%)顯著高于同齡的正常女性(0.7%) ?血脂異

7、常在PCOS患者中非常常見，約70的患者伴有血脂升高 ?與其它胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)相比，PCOS患者LDL呈不成比例的異常升高 ?在40歲以下的內(nèi)膜癌的患者中，大約1925患有PCOS ?患PCOS的女孩，以后發(fā)生內(nèi)膜癌的可能性是正常月經(jīng)同齡女孩的4倍 PCOS遠(yuǎn)期危害的發(fā)生機(jī)制 LH升高 FSH降低或正常 胰島素水平升高 卵巢產(chǎn)生的雄激素過(guò)多 稀發(fā)排卵 以下風(fēng)險(xiǎn)增加：以下風(fēng)險(xiǎn)增加： 2型糖尿病 心臟疾病 膽固醇異常 高血壓 血清雄激素水平升高 雌激素水平正?；蚱?血清孕激素水平降低 以下風(fēng)險(xiǎn)增加：以下風(fēng)險(xiǎn)增加： 多毛癥 內(nèi)膜增生或癌變 不孕 異常子宮出血 HIRSUTISM AND POLYCY

8、STIC OVARIAN SYNDROME，American Society for Reproductive Medicine. PCOS特點(diǎn)小結(jié)特點(diǎn)小結(jié) 異質(zhì)性： ?臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查差異很大 ?不能治愈、進(jìn)行性發(fā)展 ?可以伴有代謝綜合癥；糖代謝異常導(dǎo)致糖尿病 ?脂代謝異常導(dǎo)致心血管疾?。婚L(zhǎng)期單一的雌激素刺激 導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌等 可控制： ?需長(zhǎng)期用藥控制，控制好則與正常人無(wú)異 PCOS的治療應(yīng)如何治療？的治療應(yīng)如何治療？ PCOS的治療策略的治療策略 治療近期臨床癥狀 治療高雄相關(guān)表現(xiàn)：如痤瘡、多毛 調(diào)整月經(jīng)周期，恢復(fù)規(guī)律月經(jīng) 促進(jìn)排卵，治療不育 胰島素抵抗的治療 二甲雙胍 預(yù)

9、防遠(yuǎn)期并發(fā)癥 2型糖尿病 冠心病(CHD) 子宮內(nèi)膜癌 PCOS 的臨床治療目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者需求的臨床治療目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者需求 生活方式的調(diào)整 生活方式的調(diào)整 ?控制飲食 ?運(yùn)動(dòng) ?改變生活方式、戒煙、戒酒 ?通過(guò)行為方式調(diào)整，減輕體重至正常范圍以改善胰島 素抵抗，體重降低至正常范圍可以阻止PCOS長(zhǎng)期發(fā)展 的不良后果，如糖尿病、高血壓、高血脂、和心血管 疾病等代謝綜合征 ?肥胖患者降低體重5或更多，能改變或減輕月經(jīng)紊亂、 多毛、痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療 治療近期臨床癥狀治療近期臨床癥狀 治療高雄相關(guān)表現(xiàn)：如痤瘡、多毛 ?口服避孕藥(OCP):如達(dá)英-35 ?GnRH-a ?地塞米松 ?安體舒

10、通 治療高雄治療高雄: 臨床常用方案選擇臨床常用方案選擇 卵巢來(lái)源的 雄激素過(guò)多 腎上腺來(lái)源的 雄激素過(guò)多 靶器官敏 感性增加 達(dá)英-35?+ 其他OC+- GnRH-a+- 地塞米松-+- 安體舒通-+ Li Songxian et al. Practical Gynecological endocrinology 1998, 7: 92 David A. Ehrmann, Polycystic Ovary Syndrome, The new England journal of medicine 2005; 352: 1223-36 口服避孕藥（口服避孕藥（OCP） ?適應(yīng)證：高雄激素血癥

11、或高雄激素臨床表現(xiàn) ?種類：各種短效口服避孕藥，達(dá)英 -35為首選 ?優(yōu)點(diǎn)： ?糾正高雄激素血癥，改善高雄激素的臨床表現(xiàn) ?有效避孕，建立規(guī)律的月經(jīng)，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生 ?注意事項(xiàng): ?PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代謝紊亂，用藥期間 應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血脂變化 ?對(duì)于青春期女孩在應(yīng)用OC前應(yīng)做充分的知情同意 ?服藥前排除口服避孕藥的禁忌癥 治療近期臨床癥狀治療近期臨床癥狀 ?調(diào)整月經(jīng)周期，恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)調(diào)整月經(jīng)周期，恢復(fù)規(guī)律月經(jīng) 調(diào)整月經(jīng) ?孕激素 ?適應(yīng)證 ?無(wú)明顯高雄激素臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn) ,及無(wú)明顯 ?胰島素抵抗的無(wú)排卵患者可單純定期孕激素治療，以恢 復(fù)月經(jīng) ?種類 ?安宮黃體酮 ?微粉

12、化孕酮（琪寧） ?地屈孕酮（達(dá)芙通） ?口服避孕藥 治療近期臨床癥狀治療近期臨床癥狀 ?促進(jìn)排卵，治療不育促進(jìn)排卵，治療不育 ?一線促排卵治療 ?二線促排卵治療二線促排卵治療 ?體外受精-胚胎移植（IVF-ET） 一線促排卵治療一線促排卵治療克羅米芬用法克羅米芬用法 ?從自然月經(jīng)或撤退（黃體酮 20mg/Qd，肌注 3天）出血的第天）出血的第5天 開始，50mg/日，共5天，如無(wú)排卵則每周期增加 50mg/日直至 150mg/日 ?有滿意排卵者不必增加劑量，如卵泡期長(zhǎng)或黃體期短說(shuō)明劑量 可能低可適當(dāng)增加劑量 ?服用克羅米芬周期應(yīng)測(cè)試和記錄基礎(chǔ)體溫，以判斷療效。如果 基礎(chǔ)體溫未上升，可在停服藥

13、7-10天行經(jīng)陰道超聲檢查，如果 卵巢內(nèi)具有近成熟卵泡，可選擇肌肉注射 HCG，誘發(fā)排卵 ?二線促排卵治療 促性腺激素 腹腔鏡下卵巢打孔（LOD） 促性腺激素治療 ?種類：人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG）、純FSH藥物，高純度FSH （HP-FSH）和基因重組FSH（r-FSH），r-FSH中幾乎不含LH量， 特別適用于PCOS患者 ?適應(yīng)證：耐克羅米芬的無(wú)排卵不育患者，已除外其他不育原 因；具備盆腔超聲及雌激素監(jiān)測(cè)的技術(shù)條件，并具有治療 OHSS和減胎技術(shù)的醫(yī)院 ?禁忌證：血FSH水平升高，提示卵巢性無(wú)排卵；無(wú)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā) 育和排卵的技術(shù)條件用法：低劑量少量遞增的FSH方案和逐漸 減少的方案 ?用

14、法：低劑量少量遞增的FSH方案和逐漸減少的方案 腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（LOD） ?適應(yīng)證： ?CC抵抗 ?因其它疾病需腹腔鏡檢查盆腔 ?隨診條件差，不能作促性腺激素治療監(jiān)測(cè) ?選擇BMI10miu/ml ，游離睪酮高者作 為治療對(duì)象 ?促排卵機(jī)制：破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)，間接調(diào)節(jié) 垂體-卵巢軸，血清LH濃度下降，LH及睪酮水平下降 增加妊娠機(jī)會(huì)并可能降低流產(chǎn)的危險(xiǎn) 腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（ LOD） 腹腔鏡打孔成功率的預(yù)測(cè) ? 效果較差 BMI 35 類固醇來(lái)源睪酮 4.5 nmol/l FAI 14 不孕時(shí)間 3 年 ? 效果較好 LH 10 IU/l 不孕時(shí)間 3 年 ?體外受精體外受精- -胚胎移植（胚胎移植（IVF-ETIVF-ET） 體外受精-胚胎移植（IVF-ET） ?適應(yīng)證：以上方法促排卵失敗的患者 ?機(jī)制：通過(guò)GnRHa降調(diào)節(jié)垂體，抑制內(nèi)源性FSH和LH分泌，降 低高LH水平的不良作用，改進(jìn)卵巢