手足口病重癥的識(shí)別與救治

1、整理ppt1 整理ppt2 手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病 例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起。 病情兇險(xiǎn)。 病死率高。 整理ppt3 臨床分期臨床分期 根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期。 整理ppt4 主要表現(xiàn)為發(fā)熱發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹出疹（斑 丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲 不振等癥狀。部分病例僅僅表現(xiàn)為皮疹皮疹或皰疹性咽峽皰疹性咽峽 炎炎，個(gè)別病例可無皮疹無皮疹。此期病例屬于手足口病普 通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。 整理ppt5 少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多 發(fā)生在病程1-5天天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、

2、精神差、嗜睡、易驚、 頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力、頸頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力、頸 項(xiàng)強(qiáng)直項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦 脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。 腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。 此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例 可痊愈?？扇?整理ppt6 多發(fā)生在病程5天天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后 植物神經(jīng)功能失調(diào)植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有 認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本 期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷

3、汗、皮膚花紋、 四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞 （WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬 于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并 正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。 整理ppt7 病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干 腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多 發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲歲為主。臨床表現(xiàn)為 心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）,呼吸急促，口唇紫呼吸急促，口唇紫 紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或 休克。 亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭

4、為主要表現(xiàn)，肺水腫不 明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭等。 整理ppt8 體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減 少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù) 可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。 整理ppt9 EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以 內(nèi)，偶爾在2天或以上。 從第3期發(fā)展到第4期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)。 EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別甄別 確認(rèn)第確認(rèn)第2期、第期、第3期期。 根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應(yīng)救治措 施 下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型： 整理ppt10 體溫體溫（腋溫）高

5、于39，常規(guī)退熱效果不佳。 整理ppt11 出現(xiàn)精神精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、站 立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)食欲亢進(jìn)。 整理ppt12 呼吸呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜安靜狀態(tài)下呼吸頻 率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺 水腫。 整理ppt13 出冷汗冷汗、四肢四肢發(fā)涼、皮膚皮膚花紋，心率心率增快（140- 150次/分，按年齡）、血壓血壓升高、毛細(xì)血管毛細(xì)血管再充盈 時(shí)間延長(zhǎng)（2秒）。 整理ppt14 外周血WBC超過15109/L，除外其他感染因素。 整理ppt15 出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。 整理ppt16 密切觀測(cè)并及時(shí)記

6、錄密切觀測(cè)并及時(shí)記錄 精神狀態(tài)精神狀態(tài) 有無肢體抖動(dòng)有無肢體抖動(dòng) 易驚易驚 皮膚溫度皮膚溫度 呼吸呼吸 心率心率 血壓血壓 整理ppt17 整理ppt18 異常不安，不能安慰 驚恐不安：反復(fù)突然睜大眼睛 胡言亂語、咀嚼動(dòng)作 表情淡漠 整理ppt19 面色蒼白 偏身出汗、多汗、大汗淋漓 整理ppt20 吞咽困難：食物含在嘴里不咽、流口水 喉鳴、聲嘶、上氣道梗阻 整理ppt21 眼球內(nèi)聚、上、下視 眼球凹陷 整理ppt22 早期瞳孔小 整理ppt23 淺反射減弱 腱反射減弱 整理ppt24 頭后仰 面癱 無力，走路不穩(wěn)或不走 整理ppt25 液體療法：液體療法： EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、

7、肺水腫及心功能衰竭， 應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。 在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝入。 給予生理需要量60-80 ml/（kgd）（脫水劑不計(jì)算在 內(nèi)）。 建議勻速給予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。 注意維持血壓穩(wěn)定。 整理ppt26 應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用脫水藥物。無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫 患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰 竭，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。常用脫水 藥物包括： (1）20甘露醇0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，20-30min快速靜脈注 射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴(yán)重顱 內(nèi)高壓或腦

8、疝時(shí)，可加大劑量至1.5-2 g/（kg次），2-4h一次。 （2）10甘油果糖0.5-1.0 g/ （kg次），q4-8h，快速靜脈滴注，注 射10-30min后開始利尿，30min時(shí)作用最強(qiáng)，作用可維持24h。危重 病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次。 整理ppt27 糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透性，穩(wěn) 定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì) 過氧化反應(yīng)。 第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。 第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療。 可選用甲基潑尼松龍1-2mg/（kgd），氫化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）。

9、病情穩(wěn)定后，盡早停用。 整理ppt28 目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物。 利巴韋林體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒 作用，可考慮使用，用法為10-15 mg/（kgd），分2次 靜脈滴注，療程3-5天。 中成藥：藍(lán)芩口服液、小兒金翹顆粒、雙黃龍口服液 整理ppt29 在病毒感染治療中應(yīng)用IVIG，主要是針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥。 從EV71感染重癥病例發(fā)病機(jī)制看，有證據(jù)支持下丘腦和/ 或延髓的損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，發(fā)生神經(jīng)源性肺水 腫和心臟損害，但EV71感染能否導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥尚不清 楚，而且IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏 足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 可按照1.0 g/（kgd）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用。 第4期使用IVIG的療效有限。 整理ppt30 金銀花藥浴方法：金銀花藥浴方法： 取單味中藥金銀花50100g， 用文火煎煮2 次，首次加水2L，煎煮至煮沸后5 ；第2 次加水1.5L，煎煮至煮沸后10， 共濾出藥液3.5L， 自然冷卻水溫至3840， 浴盆中浸泡全身， 每次浸泡10-15min， 每日 2次。 整