黃疸的鑒別診斷

1、黃疸的鑒別診斷 黃疸的鑒別診斷 黃疸疾病 黃疸的鑒別診斷 黃疸的定義 ？ 顯性黃疸 隱性黃疸 概述 黃疸的鑒別診斷 體格檢查體格檢查 觀察黃疸的分布情況，估計黃疸的程度觀察黃疸的分布情況，估計黃疸的程度 黃疸的鑒別診斷 衰老的紅細(xì)胞的 分解代謝80 % 無效的 血紅素形成 （旁路） 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 肝臟肝臟 肝內(nèi)血紅素 組織血紅素 膽紅素膽紅素+ +血漿白蛋白血漿白蛋白-血液內(nèi)血液內(nèi) 膽紅素膽紅素+Y+Y、Z Z蛋白蛋白 結(jié)合作用 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 毛細(xì)膽管毛細(xì)膽管 光光 面面 內(nèi)內(nèi) 質(zhì)質(zhì) 網(wǎng)網(wǎng) 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 重吸收后重吸收后 90%90% 腸腸 肝肝 循循 環(huán)環(huán) -肝細(xì)

2、胞肝細(xì)胞 葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸90%90% 0-0-葡萄糖結(jié)合物葡萄糖結(jié)合物 0-0-木糖結(jié)合物木糖結(jié)合物 -腸腔腸腔 細(xì)菌作用 尿膽原尿膽原80% 80% 排出排出 10%10% 腎臟腎臟 門門V V 尿：尿膽原尿：尿膽原 （0-40-4毫克毫克/ /日）日） 糞：尿膽原（糞：尿膽原（40-28040-280毫克毫克/ /日）日） 圖圖 正常膽紅素代謝正常膽紅素代謝 黃疸的鑒別診斷 按病因發(fā)病學(xué)按病因發(fā)病學(xué) 溶血性黃疸溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 阻塞性黃疸阻塞性黃疸 肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積 肝內(nèi)膽管阻塞肝內(nèi)膽管阻塞 肝外膽管阻塞肝外膽管阻塞 先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸

3、黃疸的鑒別診斷 按膽紅素性質(zhì)分類 UCB升高為主 CB升高為主 生成過多 攝取障礙 結(jié)合障礙 肝內(nèi)膽汁郁積 肝內(nèi)膽管阻塞 肝外膽管阻塞 某些先天性黃疸 分類 黃疸的鑒別診斷 尿膽紅素（） 尿膽原（+） 糞（尿）膽原 結(jié)合膽紅素 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 大量溶血血紅蛋白 刺激造血系統(tǒng), 網(wǎng)織紅細(xì)胞5% 血 液 總膽紅素 其中非結(jié)合 膽紅素比值80%以上 溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)理溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)理 黃疸的鑒別診斷 血TB，UCB為主 尿Bili(-)、尿膽原 糞中糞膽原 鞏膜輕度黃染 特征 黃疸的鑒別診斷 皮膚無瘙癢 可有脾大 貧血、網(wǎng)紅 骨髓紅系增生旺盛 溶血性黃疸 特征 黃疸的鑒別診斷 溶血性黃疸 先天性

4、溶血性貧血 RBC膜缺陷 珠蛋白異常 RBC酶缺陷 病因 黃疸的鑒別診斷 溶血性黃疸 獲得性溶血性貧血 自身免疫性貧血 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 異型輸血、惡性瘧疾等 病因 獲得獲得性溶血性貧血性溶血性貧血 自身免疫性貧血 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 異型輸血、惡性瘧疾等 黃疸的鑒別診斷 肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)理肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)理 尿膽紅素(+) 尿膽原(+) 血 液 結(jié)合膽紅素 非結(jié)合膽紅素 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 紅細(xì)胞 血紅蛋白 非結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素 (肝細(xì)胞壞死) 壞死肝細(xì)胞對膽紅素的 攝取、結(jié)合、排泄均有 障礙 糞（ 尿 膽 原 黃疸的鑒別診斷 肝細(xì)胞性黃疸 血TB，UCB為主， CB亦升高

5、尿Bili(+)、尿膽原 糞中糞膽原正常或略低 皮膚、鞏膜黃染 特征 黃疸的鑒別診斷 肝細(xì)胞性黃疸 可有瘙癢 血清轉(zhuǎn)氨酶可 肝炎病毒標(biāo)記物常(+) 肝活檢示肝損傷 特征 黃疸的鑒別診斷 肝細(xì)胞性黃疸 病毒性肝炎 中毒性肝損傷 肝硬化 急性脂肪肝 病因 黃疸的鑒別診斷 梗阻性黃疸的發(fā)病機(jī)理梗阻性黃疸的發(fā)病機(jī)理 尿膽紅素陽性, 尿膽原缺如或減少 結(jié)合膽紅素積聚 膽道系統(tǒng)阻塞水平 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 紅細(xì)胞 血紅蛋白 非結(jié)合膽紅素 血 液 結(jié)合膽紅素 非結(jié)合膽紅素 黃疸的鑒別診斷 阻塞性性黃疸 血TB ，CB為主 尿Bili(+),尿膽原或缺如 糞中糞膽原或缺如，糞呈 淺灰或陶土色 特征 黃疸的鑒別診斷

6、阻塞性性黃疸 皮膚、鞏膜黃染 瘙癢顯著 血TCh（總膽固醇）、ALP （堿性磷酸酶）、r-GT （-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶）、 LP-X （脂蛋白-X）陽性 特征 黃疸的鑒別診斷 阻塞性性黃疸 肝內(nèi)膽汁郁積 膽汁郁積性肝炎 某些藥物膽汁郁積 原發(fā)性膽汁性肝硬化 妊娠期特發(fā)性黃疸 病因 黃疸的鑒別診斷 阻塞性性黃疸 肝內(nèi)膽管阻塞 原發(fā)性硬化性膽管炎 肝內(nèi)膽管結(jié)石 華支睪吸蟲病 肝癌：肝門或肝門附近 病因 黃疸的鑒別診斷 阻塞性性黃疸 肝外膽管阻塞 膽管內(nèi)因素：如結(jié)石 膽管壁因素：如膽管炎、癌 膽管外因素：如胰腺癌 炎癥、結(jié)石、腫瘤占80%以上 病因 黃疸的鑒別診斷 項目 溶血性 肝細(xì)胞性 膽汁淤積性 CB

7、 正常 增加 明顯增加 CB/TB 15一20 30一40 50一60 尿膽紅素 十 十十 尿膽原 增加 輕度增加 減少或消失 ALT、AST 正常 明顯增高 可增高 ALP 正常 增高 明顯增高 r-GT 正常 增高 明顯增亨 PT 正常 延長 延長 對V1tK反應(yīng) 無 差 好 膽固醇 正常 輕度增加或降低 明顯增加 血漿蛋白 正常 Alb降低Glob升高 正常 黃疸的鑒別診斷 黃疸的識別黃疸的識別 部位部位：在鞏膜最易觀察到，但皮膚、舌系帶 亦可。 假性黃疸：假性黃疸：進(jìn)食含有過多胡蘿卜素（胡蘿卜 素、南瓜、西紅柿、柑桔等）也可使皮膚黃 染，但無膽紅素升高。 色澤色澤：淺黃、黃色、金黃或黃

8、綠、綠黃或純 綠色 黃疸的鑒別診斷 病史 年齡和性別：年齡和性別：嬰兒期：新生兒生理性黃疸、先天性 膽道閉鎖、病毒性肝炎 幼年：先天性非溶血性黃疸 兒童與青壯年：病毒性肝炎 接觸史：接觸史：疫水、疫地接觸史、輸血史、肝毒性藥物 和化學(xué)物接觸史 過去史：過去史：膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、膽道手術(shù)史、肝移 植后 家族遺傳史：家族遺傳史：家族中有表現(xiàn)為黃疸的先天性、遺傳 性疾病者 黃疸的鑒別診斷 癥狀癥狀 發(fā)熱：發(fā)熱：病毒性肝炎、肝硬化伴有進(jìn)行性肝細(xì)胞壞死者： 低熱； 膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎、細(xì)菌性肝膿瘍：高熱；惡性淋巴 瘤 ： 間歇熱 腹痛：腹痛：肝區(qū)隱痛或脹痛：病毒性肝炎； 局部陣發(fā)性絞痛 ： 膽石癥、

9、膽道蛔蟲癥 消化不良消化不良: 病毒性肝炎、慢性膽囊炎、腫瘤 皮膚瘙癢：皮膚瘙癢：梗阻性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸 尿、糞顏色：尿、糞顏色：溶血性黃疸急性發(fā)作 ： 尿色呈醬油色，糞色 加深 肝細(xì)胞性黃疸：尿色加深，糞色淺黃 膽汁淤積性黃疸 ：尿色如茶，糞色變淺或呈 陶土色 病程：病程：膽石癥 ：間歇性 藥物性 ：出現(xiàn)較快，消退也快 黃疸的鑒別診斷 體征體征 皮膚：皮膚黃疣-膽汁淤積 皮膚黝黑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌-慢 性肝功能減退 肝臟：急性肝炎-肝臟輕中度腫大，質(zhì)地軟而有壓痛 肝硬化-質(zhì)地變硬，邊緣較薄，表面可觸及細(xì) 顆粒 肝癌-肝臟顯著增大，硬而有壓痛 急性肝壞死-肝濁音界縮小 膽石癥并發(fā)膽管炎、細(xì)菌性肝膿腫-腫大伴明 顯壓痛 脾臟：肝硬化伴門脈高壓-脾腫大 溶血性黃疸 黃疸的鑒別診斷 早期診斷、及早手術(shù)早期診斷、及早手術(shù) 手術(shù)時間手術(shù)時間 日齡日齡 60天天 膽汁排出率膽汁排出率 82% 90% 黃疸消退率黃疸消退率 55% 66% 組織學(xué)觀察組織學(xué)觀察 日齡日齡60 100天，小葉間膽管數(shù)顯著減天，小葉間膽管數(shù)顯著減 少少 黃疸的鑒別診斷 獲得黃疸