感染病學(xué)傷寒

1、整理課件 傷寒 (Typhoid Fever) 整理課件 概論概論 n傷寒桿菌傷寒桿菌(S.typhi)引起引起 n持續(xù)發(fā)熱，相對緩脈，淡漠，腹痛持續(xù)發(fā)熱，相對緩脈，淡漠，腹痛 ，玫瑰疹，玫瑰疹 ，肝，肝 脾腫大脾腫大 ，白細(xì)胞減少，白細(xì)胞減少 n嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥:腸出血腸出血 腸穿孔腸穿孔 n病理改變?yōu)槿韱魏司奘杉?xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，病理改變?yōu)槿韱魏司奘杉?xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)， 尤以回腸下段淋巴組織最明顯。尤以回腸下段淋巴組織最明顯。 整理課件 病原學(xué)病原學(xué) n沙門菌屬沙門菌屬(Salmonella)中的中的D群群. nG-,無莢膜無莢膜,不形成芽胞不形成芽胞,有鞭毛有鞭毛,能活動能活

2、動. n在有膽鹽的培養(yǎng)基中生長良好在有膽鹽的培養(yǎng)基中生長良好. n對干燥寒冷抵抗力強對干燥寒冷抵抗力強 整理課件 病原學(xué)病原學(xué) 整理課件 病原學(xué)病原學(xué) n菌體菌體( (脂多糖胞壁脂多糖胞壁) )抗原抗原O n鞭毛抗原鞭毛抗原H n多糖毒力抗原多糖毒力抗原Vi n菌體裂解時可釋放出有強烈致病力的菌體裂解時可釋放出有強烈致病力的內(nèi)毒素內(nèi)毒素 (endotoxin). 肥達反應(yīng)肥達反應(yīng), , 輔助診斷輔助診斷 抗原性較弱抗原性較弱, , 篩查帶菌者篩查帶菌者. . 整理課件 流行病學(xué)流行病學(xué) n本病以熱帶及亞熱帶地區(qū)本病以熱帶及亞熱帶地區(qū) 多見，經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)有多見，經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)有 利于流行。利于

3、流行。 n近來發(fā)病率近來發(fā)病率(morbidity)和和 病死率病死率(mortality)都有顯都有顯 著下降著下降,但在衛(wèi)生條件差但在衛(wèi)生條件差 的地區(qū)仍不斷有病例發(fā)的地區(qū)仍不斷有病例發(fā) 生生.19982000年年,每年都每年都 有有4萬萬5萬病例報告萬病例報告. 整理課件 流行病學(xué)流行病學(xué) n傳染源：傳染源：病人和帶菌者病人和帶菌者 n潛伏期帶菌者潛伏期帶菌者:病人從潛伏期即可由糞便排菌病人從潛伏期即可由糞便排菌,病期病期24周排菌最多周排菌最多. n暫時帶菌者暫時帶菌者:恢復(fù)期后仍排菌但不超過恢復(fù)期后仍排菌但不超過3個月者個月者 n慢性帶菌者慢性帶菌者:超過超過3個月者個月者 n傳播途

4、徑傳播途徑：糞口：糞口食物、水源食物、水源 n易感人群易感人群：普遍易感，免疫力持久：普遍易感，免疫力持久. 傷寒與副傷寒間傷寒與副傷寒間 無交叉免疫無交叉免疫,任何季節(jié)夏秋多見任何季節(jié)夏秋多見 整理課件 流行病學(xué)流行病學(xué) 傷寒瑪麗 生于1869 年，愛爾蘭人，廚師， 10年間換了8個東家， 感染了50（200）多 人。逮捕后被判監(jiān)禁， 被隔離在孤島上20多 年。 整理課件 流行病學(xué)流行病學(xué) 水源污染是最重要的途水源污染是最重要的途 徑徑,是造成暴發(fā)流行的主是造成暴發(fā)流行的主 要原因之一要原因之一. 食物也是一種重要的傳食物也是一種重要的傳 播途徑播途徑,能夠引起食物型能夠引起食物型 暴發(fā)流行

5、暴發(fā)流行.尤其在動物性尤其在動物性 食物如乳食物如乳,蛋蛋,肉類以及豆肉類以及豆 制品中制品中,傷寒桿菌甚至能傷寒桿菌甚至能 夠繁殖夠繁殖. 整理課件 發(fā)病機制 pThe incubation phase begins after ingestion of s.typhi and usually lasts between 10 and 14 days. 傷寒桿菌傷寒桿菌 ( (數(shù)量數(shù)量, ,毒力毒力, ,防御防御) 回腸下段回腸下段 回腸集合回腸集合 淋巴結(jié)淋巴結(jié) ( (單核吞嗜細(xì)胞單核吞嗜細(xì)胞) ) 初發(fā)病灶初發(fā)病灶 腸系膜腸系膜 淋巴結(jié)淋巴結(jié) 胸導(dǎo)管胸導(dǎo)管 入血入血 第一次第一次 菌血癥

6、菌血癥 網(wǎng)狀內(nèi)皮網(wǎng)狀內(nèi)皮 系統(tǒng)繁殖系統(tǒng)繁殖 潛伏期潛伏期 整理課件 全身播散全身播散 (肝肝,脾脾,腎腎,膽膽,骨髓骨髓,皮膚皮膚) 網(wǎng)狀內(nèi)皮網(wǎng)狀內(nèi)皮 系統(tǒng)繁殖系統(tǒng)繁殖 第二次第二次 菌血癥菌血癥 初期極期初期極期 隨膽汁隨膽汁 排到腸道排到腸道 隨糞便隨糞便 排出體外排出體外 再次腸粘膜再次腸粘膜 腸壁淋巴組織腸壁淋巴組織 原致敏淋巴組織原致敏淋巴組織 更嚴(yán)重炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重炎癥反應(yīng) 潰瘍潰瘍 (腸壁腸壁LN髓樣腫脹髓樣腫脹) 增生壞死增生壞死 清除清除 緩解期緩解期恢復(fù)期恢復(fù)期 整理課件 發(fā)病機制 pAnd a late phase that includes diminishing sym

7、ptoms,recovery,and possible carriage. 隨著機體免疫力的增強隨著機體免疫力的增強,S.typhi被消滅被消滅,癥狀好轉(zhuǎn)癥狀好轉(zhuǎn),患者患者 康復(fù)康復(fù).部分病人膽囊內(nèi)有細(xì)菌存活而成為慢性帶菌者部分病人膽囊內(nèi)有細(xì)菌存活而成為慢性帶菌者. 整理課件 發(fā)病機制 n傷寒桿菌傷寒桿菌內(nèi)毒素內(nèi)毒素是重要的致病因素是重要的致病因素,激活單核巨激活單核巨 噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放白介素噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放白介素-1,TNF.引起引起 持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱,相對緩脈相對緩脈,表情淡漠表情淡漠,便秘便秘,休克休克,白細(xì)白細(xì) 胞減少等胞減少等 整理課件 病理解剖 n主要病理特征是主要病理

8、特征是全身網(wǎng)狀內(nèi)全身網(wǎng)狀內(nèi) 皮系統(tǒng)皮系統(tǒng),單核巨噬細(xì)胞的增生單核巨噬細(xì)胞的增生 性反應(yīng)性反應(yīng). n病變部位以腸道病變部位以腸道,尤其是回腸尤其是回腸 末段最為顯著末段最為顯著. n病變過程包括增生病變過程包括增生,壞死壞死,潰瘍潰瘍 形成形成,潰瘍愈合四個階段潰瘍愈合四個階段 整理課件 病理解剖 n傷寒細(xì)胞（傷寒細(xì)胞（typhoid celltyphoid cell）: : 巨嗜細(xì)胞吞噬傷寒桿菌巨嗜細(xì)胞吞噬傷寒桿菌, ,紅細(xì)紅細(xì) 胞胞, ,淋巴細(xì)胞及細(xì)胞碎片淋巴細(xì)胞及細(xì)胞碎片 n傷寒肉芽腫（傷寒肉芽腫（typhoid typhoid granulomagranuloma）/ / 傷寒小結(jié)傷寒小

9、結(jié) (typhoid nodule) :(typhoid nodule) :傷寒細(xì)傷寒細(xì) 胞聚集成團或結(jié)節(jié)狀胞聚集成團或結(jié)節(jié)狀 n具有病理診斷意義具有病理診斷意義 整理課件 臨床表現(xiàn) n初期 n極期 n緩解期 n恢復(fù)期 整理課件 臨床表現(xiàn) n初期初期 病程第病程第1 1周周 體溫階梯性上升體溫階梯性上升 已能觸及腫大的脾臟和肝臟已能觸及腫大的脾臟和肝臟 可伴乏力可伴乏力,食欲不振食欲不振,惡心嘔吐惡心嘔吐,輕度腹痛腹瀉或輕度腹痛腹瀉或 便秘便秘 整理課件 臨床表現(xiàn) n極期極期 病程第病程第23周周. 高熱高熱 稽留熱稽留熱 消化系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀 腹瀉或便秘腹瀉或便秘 神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀神經(jīng)精

10、神系統(tǒng)癥狀 由內(nèi)毒素引起由內(nèi)毒素引起 相對緩脈相對緩脈 肝脾腫大肝脾腫大 皮疹皮疹(roseola) 整理課件 臨床表現(xiàn) 整理課件 臨床表現(xiàn) 整理課件 臨床表現(xiàn) n緩解期緩解期 病程第病程第3434周周, ,各種嚴(yán)重各種嚴(yán)重 并發(fā)癥仍可發(fā)生并發(fā)癥仍可發(fā)生. . n恢復(fù)期恢復(fù)期 病程第病程第5 5周周. . 整理課件 臨床類型 n輕型輕型 n普通型普通型 n暴發(fā)型暴發(fā)型 n遷延型遷延型 n逍遙型逍遙型 l小兒及老年傷寒的特點小兒及老年傷寒的特點 整理課件 臨床類型 l復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)Relapse 熱退后13周,又出現(xiàn)與初發(fā)時 相似的癥狀.原因為機體免疫力未將S.typhi從體 內(nèi)完全清除所致. l再燃

11、再燃Recrudescence 在體溫開始下降但尚 未正常時,體溫再度上升,機制同上. 整理課件 并發(fā)癥 n腸出血腸出血 為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率約為發(fā)生率約為2.4%15% , 1.4%4%. 多見于病程第多見于病程第23周周. 病程中飲食成分不當(dāng)病程中飲食成分不當(dāng),過于粗糙過于粗糙,過量飲食過量飲食,以及不適當(dāng)以及不適當(dāng) 的治療性灌腸等均為誘因的治療性灌腸等均為誘因. 頭暈頭暈,心率加快心率加快,面色蒼白面色蒼白,手足冷手足冷,大便大便OB陽性陽性 整理課件 并發(fā)癥 n腸穿孔腸穿孔 為最嚴(yán)重并發(fā)癥為最嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率約為發(fā)生率約為1.4%4%. 多見于病程第多見于病程

12、第23周周. 病程中飲食成分不當(dāng)病程中飲食成分不當(dāng),過于粗糙過于粗糙,過量飲食過量飲食,以及以及 不適當(dāng)?shù)闹委熜怨嗄c等均為誘因不適當(dāng)?shù)闹委熜怨嗄c等均為誘因. 右下腹痛右下腹痛,肢冷肢冷,氣促氣促,腹膜炎體癥腹膜炎體癥 整理課件 并發(fā)癥 n中毒性肝炎中毒性肝炎 最常見的并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率多數(shù)在發(fā)生率多數(shù)在10%50%. 常見于病程第常見于病程第13周伴有嚴(yán)重毒血癥者周伴有嚴(yán)重毒血癥者. ALT輕度升高輕度升高,隨著病情好轉(zhuǎn)可較快恢復(fù)隨著病情好轉(zhuǎn)可較快恢復(fù). 整理課件 并發(fā)癥 l中毒性心肌炎中毒性心肌炎 l支氣管炎及肺炎支氣管炎及肺炎 l溶血性尿毒綜合癥溶血性尿毒綜合癥 l膽囊炎膽囊炎,

13、 ,骨髓炎骨髓炎, ,腎盂腎炎腎盂腎炎, ,腦膜炎腦膜炎, ,血栓血栓 性靜脈炎等性靜脈炎等 整理課件 實驗室檢查 n血象血象 白細(xì)胞總數(shù)下降白細(xì)胞總數(shù)下降,EOS,EOS下降下降. . n細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng) 是確診的依據(jù)是確診的依據(jù) 血培養(yǎng)血培養(yǎng) 第第12周陽性率可達周陽性率可達70%90%. 骨髓培養(yǎng)骨髓培養(yǎng) 陽性持續(xù)時間長陽性持續(xù)時間長,陽性率高陽性率高,不受抗生素影不受抗生素影 響響. 糞便培養(yǎng)糞便培養(yǎng) 第第34周時陽性率高周時陽性率高,但不如血培養(yǎng)但不如血培養(yǎng) 整理課件 實驗室檢查 nWidal reaction 病程第二周出現(xiàn)陽性病程第二周出現(xiàn)陽性,持續(xù)幾個月持續(xù)幾個月,動態(tài)觀察動態(tài)

14、觀察 “O”抗體抗體1:80,“H”抗體抗體1:160以上以上, 或或“O”抗體效價抗體效價4倍以倍以 上升高才有診斷意義上升高才有診斷意義. 只發(fā)現(xiàn)只發(fā)現(xiàn)H抗體上升而抗體上升而O抗體效價不高抗體效價不高,可能是回憶反應(yīng)可能是回憶反應(yīng).(H抗體持續(xù)抗體持續(xù) 時間久時間久) O抗體效價上升抗體效價上升,不能區(qū)分傷寒或副傷寒不能區(qū)分傷寒或副傷寒. A,B群沙門菌感染人體群沙門菌感染人體,也可能導(dǎo)致抗體效價上升也可能導(dǎo)致抗體效價上升. 陰性不能排除陰性不能排除 ;結(jié)締組織病結(jié)締組織病 TB可肥達氏陽性可肥達氏陽性 整理課件 診斷要點 n流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料 n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n實驗室檢查實驗室

15、檢查 整理課件 鑒別診斷 n菌痢菌痢 n瘧疾瘧疾 n敗血癥敗血癥 nTB n惡性組織細(xì)胞病惡性組織細(xì)胞病 整理課件 治療 n一般治療與對癥治療一般治療與對癥治療 隔離與休息隔離與休息 癥狀消失后癥狀消失后2次培養(yǎng)陰性次培養(yǎng)陰性 飲食飲食 細(xì)軟無渣飲食細(xì)軟無渣飲食,少量多餐少量多餐.減少牛奶及糖類減少牛奶及糖類. 激素的應(yīng)用激素的應(yīng)用 物理降溫物理降溫 禁用瀉藥禁用瀉藥 不用鴉片制劑不用鴉片制劑,禁用新斯的明禁用新斯的明 整理課件 治療 n病原治療病原治療 Quinolones (Norfloxacin,ofloxacin,ciprofloxacin,levofloxacin.) Chlorom

16、ycetin Third-generation cephalosporins 整理課件 治療 n并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療 腸出血 腸穿孔 中毒性肝炎 n慢性帶菌者的治療慢性帶菌者的治療 根據(jù)藥敏試驗選用有效藥物 整理課件 副傷寒 (Paratyphoid Fever) 整理課件 病原學(xué) n副傷寒甲桿菌副傷寒甲桿菌 分布局限,成人 n副傷寒乙桿菌副傷寒乙桿菌 世界性分布,兒童 n副傷寒丙桿菌副傷寒丙桿菌 整理課件 流行病學(xué) n傳染源為病人和帶菌者傳染源為病人和帶菌者 n傳播方式與傷寒大致相同傳播方式與傷寒大致相同,但以食物傳播但以食物傳播 較常見較常見. 整理課件 臨床表現(xiàn) n副傷寒甲副傷寒甲,乙乙 腸道病變淺,范圍廣,潛伏期短,病程短, 傷寒樣癥狀 n副傷寒丙副傷寒丙 傷寒型 急性胃腸炎型 膿毒血癥型 n復(fù)發(fā)與再燃常見復(fù)發(fā)與再燃常見,尤以副傷寒甲為多尤以副傷寒甲為多. 整理課件 診斷要點及治療 n確診依靠細(xì)菌培養(yǎng)及肥達反應(yīng)確診依靠細(xì)菌培養(yǎng)及肥達反應(yīng) n一般治療及病原學(xué)治療一般治療及病原學(xué)治療 整理課件 整理課件 腸傷寒(typh