學(xué)習(xí)解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》PPT課件(帶內(nèi)容)

醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例主講人：XXX時(shí)間：20XX.XX——學(xué)習(xí)解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》課件——免費(fèi)資源VX功眾皓——zhgl8008前言/PREFACE國務(wù)院總理李克強(qiáng)日前簽署國務(wù)院令，公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》），自2021年5月1日起施行。醫(yī)療保障基金使用關(guān)系廣大群眾切身利益，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理，保障基金安全，有必要制定《條例》。一是明確醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理原則。《條例》以“保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益”為根本目的，明確醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持合法、安全、公開、便民原則，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，為人民群眾提供更加便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù)。二是強(qiáng)化基金使用相關(guān)主體職責(zé)?！稐l例》規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員醫(yī)療保障基金使用行為，明確各相關(guān)主體職責(zé)。三是構(gòu)建系統(tǒng)的基金使用監(jiān)督管理體制機(jī)制?！稐l例》構(gòu)建行政監(jiān)管、新聞媒體輿論監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)督體制；建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門共同發(fā)力的聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制；在醫(yī)療保障系統(tǒng)內(nèi)建立以行政監(jiān)管為主、協(xié)議管理協(xié)同的監(jiān)管機(jī)制。四是加大對(duì)違法行為的懲處力度。《條例》綜合運(yùn)用沒收違法所得、罰款、吊銷許可證件、限制從業(yè)、暫停醫(yī)藥服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議、暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等多項(xiàng)監(jiān)管措施，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障基金使用中的違法行為；對(duì)濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的醫(yī)療保障等行政部門工作人員，依法給予處分。條例出臺(tái)背景醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，監(jiān)管形勢(shì)較為嚴(yán)峻。黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，制定完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》要求，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障，制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例及其配套辦法。制定專門行政法規(guī)，以法治手段解決醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中的突出問題，是十分必要的?！稐l例》的適用范圍《條例》第二條規(guī)定“本條例適用于中華人民共和國境內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理?！钡谒氖艞l規(guī)定“職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。居民大病保險(xiǎn)資金的使用按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督?！睋?jù)此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金適用本《條例》；職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助參照本《條例》；居民大病保險(xiǎn)資金按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！稐l例》對(duì)基金使用各相關(guān)主體提了哪些要求？《條例》明確了基金使用相關(guān)主體的職責(zé)，包括醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等。一是醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法組織制定醫(yī)療保障基金支付范圍。二是醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，規(guī)范服務(wù)協(xié)議管理。三是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，保管有關(guān)資料、傳送數(shù)據(jù)和報(bào)告監(jiān)管信息。四是參保人員持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。五是禁止醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金?！稐l例》在健全監(jiān)督體制、強(qiáng)化監(jiān)管措施方面，作了哪些規(guī)定？一是構(gòu)建政府和醫(yī)療保障等行政部門的行政監(jiān)管、新聞媒體輿論監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)督體制，暢通社會(huì)監(jiān)督渠道，織密扎牢醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的制度籠子。二是建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門的溝通協(xié)調(diào)、案件移送等監(jiān)管合作機(jī)制。三是要求國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。四是規(guī)定大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、專項(xiàng)檢查、聯(lián)合檢查、信用管理等監(jiān)管形式。五是規(guī)范醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督檢查的措施及程序。對(duì)騙保等違法行為的懲處，《條例》作了哪些規(guī)定？《條例》針對(duì)不同違法主體、不同違法行為分別設(shè)置了法律責(zé)任。一是對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法的，責(zé)令改正、責(zé)令退回、罰款、給予處分。二是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一般違法行為，責(zé)令改正、約談負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回、罰款、責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門一定期限的醫(yī)藥服務(wù);對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反管理制度的，責(zé)令改正、約談負(fù)責(zé)人、罰款；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保的，責(zé)令退回、罰款、責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門一定期限的醫(yī)藥服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格；造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的，對(duì)其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人給予限制從業(yè)、處分。三是個(gè)人違法的，責(zé)令改正、責(zé)令退回、暫停其一定期限的醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、罰款。四是侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，責(zé)令追回、沒收違法所得、給予處分。五是醫(yī)療保障等行政部門工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，給予處分。第一章

總則第二章基金使用第三章監(jiān)督管理第四章法律責(zé)任——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》——第五章附則總則第一章——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》——為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和其他有關(guān)法律規(guī)定，制定本條例。第一條第二條

本條例適用于中華人民共和國境內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。第三條醫(yī)療保障基金使用堅(jiān)持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，遵循合法、安全、公開、便民的原則。醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)行政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合。第四條縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理機(jī)制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)，為醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供保障。第五條第六條

國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門主管全國的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。國務(wù)院其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作?？h級(jí)以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作?？h級(jí)以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。第七條

國家鼓勵(lì)和支持新聞媒體開展醫(yī)療保障法律、法規(guī)和醫(yī)療保障知識(shí)的公益宣傳，并對(duì)醫(yī)療保障基金使用行為進(jìn)行輿論監(jiān)督。有關(guān)醫(yī)療保障的宣傳報(bào)道應(yīng)當(dāng)真實(shí)、公正?？h級(jí)以上人民政府及其醫(yī)療保障等行政部門應(yīng)當(dāng)通過書面征求意見、召開座談會(huì)等方式，聽取人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等對(duì)醫(yī)療保障基金使用的意見，暢通社會(huì)監(jiān)督渠道，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各方面參與對(duì)醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位（以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）等單位和醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束，引導(dǎo)依法、合理使用醫(yī)療保障基金?；鹗褂玫诙隆夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》——醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)定的支付范圍。醫(yī)療保障基金支付范圍由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門依法組織制定。省、自治區(qū)、直轄市人民政府按照國家規(guī)定的權(quán)限和程序，補(bǔ)充制定本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金支付的具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，并報(bào)國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門備案。第八條第九條

國家建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。第十條第十一條

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督。第十二條第十三條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金，維護(hù)公民健康權(quán)益。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。第十五條第十四條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評(píng)價(jià)體系。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時(shí)通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。第十六條第十七條

參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)。參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受。參保人員有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù)，對(duì)醫(yī)療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。在醫(yī)療保障基金使用過程中，醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。第十八條第十九條

參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。第二十條第二十一條

醫(yī)療保障基金?？顚Ｓ?，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。

監(jiān)督管理第三章——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》——第二十二條第二十三條

醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。

國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，規(guī)范、簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，應(yīng)當(dāng)聽取有關(guān)部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)、社會(huì)公眾、專家等方面意見。。第二十四條第二十五條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與有關(guān)部門的信息交換和共享，創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，推廣使用信息技術(shù)，建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，并加強(qiáng)共享數(shù)據(jù)使用全過程管理，確保共享數(shù)據(jù)安全。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點(diǎn)，組織開展專項(xiàng)檢查。第二十六條醫(yī)療保障行政部門可以會(huì)同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財(cái)政、公安等部門開展聯(lián)合檢查。對(duì)跨區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用行為，由共同的上一級(jí)醫(yī)療保障行政部門指定的醫(yī)療保障行政部門檢查。第二十七條第二十八條醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施：（一）進(jìn)入現(xiàn)場檢查；（二）詢問有關(guān)人員；（三）要求被檢查對(duì)象提供與檢查事項(xiàng)相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說明；（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料；（五）對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；（六）聘請(qǐng)符合條件的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。第二十九條第三十條開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查人員不得少于2人，并且應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件。醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象應(yīng)當(dāng)予以配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，在調(diào)查期間，醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控等措施，防止損失擴(kuò)大。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不配合調(diào)查的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員全額墊付。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十一條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。第三十一條第三十二條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調(diào)查對(duì)象資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密。醫(yī)療保障行政部門對(duì)違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應(yīng)當(dāng)聽取當(dāng)事人的陳述、申辯；作出行政處罰或者行政處理決定，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人依法享有申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。第三十三條第三十四條國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度，根據(jù)信用評(píng)價(jià)等級(jí)分級(jí)分類監(jiān)督管理，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國信用信息共享平臺(tái)和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按照國家有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果，加大對(duì)醫(yī)療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會(huì)監(jiān)督。第三十五條

任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)投訴渠道，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴，并對(duì)舉報(bào)人的信息保密。對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照國家有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。法律責(zé)任第四章——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》——第三十六條第三十七條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：（一）未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；（二）未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)；（三）未定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。第三十八條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：（一）分解住院、掛床住院；（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。第三十九條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；（二）未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；（三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；（五）未按照規(guī)定向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息；（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。第四十條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；（二）偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。第四十一條個(gè)人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月：（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；