婦產(chǎn)科學件妊娠滋養(yǎng)細胞疾病PPT學習課件

1、1 2 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病 分類 葡萄胎 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌（絨癌） 胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤 3 4 葡萄胎 定義：也稱水泡狀胎塊（hydatidiform mole） 因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡 萄得名 分類 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 5 發(fā)病相關(guān)因素 完全性葡萄胎 地域差異 （種族因素） 營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟因素 年齡 前次妊娠有葡萄胎史 部分性葡萄胎 尚不完全清楚 6 完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較 7 臨床表現(xiàn) 隨著超聲檢查和HCG測定的廣泛 應(yīng)用，典型癥狀的葡萄胎越來越少 見 典型癥狀 停經(jīng)后陰道流血 子宮異常增大

2、、變軟 妊娠嘔吐 子癇前期征象 卵巢黃素化囊腫 腹痛 甲狀腺功能亢進征象 8 葡萄胎排空后HCGHCG的消退規(guī)律 首次降至陰性的平均時間大約為9周 最長不超過14周 葡萄胎排空后HCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 高危因素有 HCG100,000U/L 子宮明顯大于相應(yīng)孕周 卵巢黃素化囊腫直徑6cm 年齡40歲和重復(fù)葡萄胎 9 診 斷 癥狀 體征 輔助檢查 超聲檢查 絨毛膜促性腺激素（HCG）測定 根據(jù)動態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷 10 診斷 流式細胞測定 ： 確定二倍體或三倍體 其他： 胸部X線攝片、血常規(guī)、出凝血時間、血型及肝、腎功能等 組織學診斷是葡萄胎的確診方法 11 鑒別診斷 流產(chǎn)

3、雙胎妊娠 羊水過多 12 處理（清宮） 一經(jīng)確診，應(yīng)及時清宮 有嚴重并發(fā)癥或合并癥時先對癥處理，穩(wěn)定病情 首選吸刮術(shù) ，在手術(shù)室內(nèi)由有經(jīng)驗的醫(yī)生操作，避免穿孔 在充分擴張宮頸管和開始吸宮后使用縮宮素 每次刮出物，必須送組織學檢查 13 處 理 卵巢黃素化囊腫： 一般不作處理 預(yù)防性化療： 不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪 適用于有高危因素且隨訪困難者 子宮切除術(shù)： 適用于年齡較大、無生育要求者 不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪 14 隨 訪 對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤有重要意義 隨訪內(nèi)容 HCG定量測定 注意有無異常陰道流血等癥狀 婦科檢查 定期或必要時作B型超聲、胸部X線攝片或CT 避孕：時間一年；避孕套

4、或口服避孕藥 15 HCGHCG隨訪 葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后每個月一次持續(xù)至少半年 此后可每半年一次，共隨訪2年 國外也推薦每2個月一次，共隨訪1年 16 17 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 60%繼發(fā)于葡萄胎 30%繼發(fā)于流產(chǎn) 10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠 18 侵蝕性葡萄胎病理特征 大體觀： 子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織 鏡下： 侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細胞增生和分化不良 但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影 19 絨癌病理特征 大體觀： 腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死 鏡下特點： 細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞不形成絨毛或

5、水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死 20 臨床表現(xiàn)（無轉(zhuǎn)移） 不規(guī)則陰道流血 子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大 卵巢黃素化囊腫 腹痛 假孕癥狀 21 臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性） 原發(fā)灶癥狀 轉(zhuǎn)移灶癥狀 肺轉(zhuǎn)移 常見 陰道轉(zhuǎn)移 第二常見 肝，腦轉(zhuǎn)移 主要致死原因 其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等 22 臨床診斷 癥狀和體征 葡萄胎排空后或流產(chǎn) 足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血 和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征 應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤可能 23 臨床診斷 血HCG測定 葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù) 葡萄胎后診斷標準 HCG測定4次呈平臺狀態(tài)（ 10），并持續(xù)3周或更長時間，即1，7，14，21 日 H

6、CG測定3次升高（10），并至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，14日 HCG水平持續(xù)異常達6個月或更長 排除妊娠物殘留或再次妊娠 24 臨床診斷 非葡萄胎后GTN診斷標準 足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后HCG 4周以上血HCG仍持續(xù)高水平， 或一度下降后又上升 排除妊娠物殘留或再次妊娠 25 臨床診斷 胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移 CT ：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移 磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移 超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移 26 組織學診斷 侵蝕性葡萄胎： 在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影 絨癌： 成片滋養(yǎng)細胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu) 組織學證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷并不是

7、必需的 27 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學分期 (FIGO, 2000(FIGO, 2000年) ) 28 改良FIGOFIGO預(yù)后評分系統(tǒng) (FIGO, 2000(FIGO, 2000年) ) 29 治療原則 以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療 根據(jù)預(yù)后評分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達到分層和個體化治療 30 治 療 （1）化療 低?；颊呤走x單一藥物化療 高?；颊呤走x聯(lián)合化療 31 推薦常用單藥化療藥物及其用法 32 聯(lián)合化療方案及用法 33 聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)） 34 化療療效評估 每一療程結(jié)束后 每周一次測定血HCG，結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查

8、在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少1個對數(shù)稱為有效 35 化療毒副反應(yīng)防治 毒副反應(yīng)： 依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等 防治： 化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查 了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴密觀察，注意隨訪及時處理 36 化療停藥指征（低危GTNGTN） HCG每周測定一次，連續(xù)3次陰性后至少給予一個療程化療 對于化療過程中HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予23個療程的化療 37 化療停藥指征（高危GTNGTN） 首選推薦： 持續(xù)到HCG陰性、癥狀體征消失和原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失， 再鞏固23個療程方可停藥 對有良好依從性的患者，在充分知情前提下，

9、推薦FIGO建議： HCG陰性后繼續(xù)化療3個療程，其中第一療程必須為聯(lián)合化療 38 手術(shù)治療 主要作為輔助治療 對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特 定的情況下應(yīng)用 39 手術(shù)治療 全子宮切除術(shù)： 對無生育要求的低危無轉(zhuǎn)移患者，初次治療時首選，并在術(shù)中給予單藥輔助化療 對于大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時在化療的基礎(chǔ)上手術(shù) 40 手術(shù)治療 病灶剜出術(shù)： 適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個耐藥病灶及無子宮外轉(zhuǎn)移灶 肺切除術(shù)： 多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶 41 治 療 放射治療 主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶 耐藥復(fù)發(fā)病

10、例的治療 預(yù)防：治療前準確臨床分期，分層治療，減少耐藥和復(fù)發(fā) 化療：二線聯(lián)合方案，如EP-EMA，BEP等 綜合治療和探索新的治療手段 42 隨訪 嚴密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎 第1次在出院后3個月，然后每6個月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次 FIGO推薦: IIII期隨訪1年，IV期2年 隨訪期間應(yīng)嚴格避孕，一般于化療停止12個月才可妊娠 43 44 概念 起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細 胞腫瘤 臨床罕見，多數(shù)預(yù)后良好，但少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移， 預(yù)后不良 45 病理 大體觀： 腫瘤可突向?qū)m腔的息肉樣組織； 可局限于子宮肌層內(nèi)，界限清楚； 也可呈彌漫性浸潤、甚至子宮外擴散。

11、腫瘤切面呈黃褐色或黃色 鏡下： 腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細胞組成，無絨毛結(jié)構(gòu) 免疫組化： HCG 和 HPL 陽性 46 臨床表現(xiàn) 發(fā)生于生育期年齡，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎，但后者相對少見， 偶爾合并活胎妊娠 癥狀： 閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多 體征： 子宮均勻性或不規(guī)則增大 47 臨床表現(xiàn) 僅少數(shù)病例發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移 受累部位包括肺、陰道、腦、肝、腎及盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié) 48 輔助檢查 血-HCG： 多數(shù)陰性或輕度升高 與腫瘤負荷不成比例，無評估預(yù)后的價值 HPL： 一般為輕度升高或陰性 超聲檢查： 缺乏特異性 49 組織學診斷 確診依據(jù) 大多靠手術(shù)切除標本作出診斷，偶可通過刮宮

12、標本 50 臨床分期 可采用FIGO分期中的解剖學分期 預(yù)后評分系統(tǒng)不適用于PSTT 預(yù)后相關(guān)高危因素： 腫瘤細胞有絲分裂指數(shù)5個/10HPF 距先前妊娠時間2年 有子宮外轉(zhuǎn)移病灶 51 處 理 手術(shù)：首選 全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù) 年輕婦女病灶局限于子宮、卵巢外觀正?？杀Ａ袈殉?術(shù)后輔助性化療： 僅限于有高危因素者 首選方案為EMA-CO 52 隨 訪 同其他滋養(yǎng)細胞腫瘤隨訪 53 54 發(fā)病相關(guān)因素 完全性葡萄胎 地域差異 （種族因素） 營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟因素 年齡 前次妊娠有葡萄胎史 部分性葡萄胎 尚不完全清楚 55 處 理 卵巢黃素化囊腫： 一般不作處理 預(yù)防性化療： 不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪 適用于有高危因素且隨訪困難者 子宮切除術(shù)： 適用于年齡較大、無生育要求者 不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪 56 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 60%繼發(fā)于葡萄胎 30%繼發(fā)于流產(chǎn) 10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠 57 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 60%繼發(fā)于葡萄胎 30%繼發(fā)于流產(chǎn) 10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠 58 推薦常用單藥化療藥物及其用法 59 化療療效評估 每一療程結(jié)束后 每周一次測定血HCG，結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查 在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少1個對數(shù)稱為有效 60 化療毒副反應(yīng)防治