漂浮導管的臨床應用

1、漂浮導管的應用原理及臨床操作 Pulmonary Artery Wedge Pressure Left Atrial Pressure Left Ventricular End- Diastolic Pressure Left Ventricular End- Diastolic Volume = Airway Disease Mitral Valve Left Ventricular Compliance Swan-Ganz導管監(jiān)測所需儀器設(shè)備 測壓裝置： 如果連續(xù)測定PAP，間斷 測定RAP，可準備一套長期 監(jiān)護的測壓裝置。如果要連 續(xù)監(jiān)護兩個壓力，如PAP、 動脈壓，則必需準備兩套。 測

2、壓裝置包括加壓輸液袋、 袋裝生理鹽水（預先加入肝 素2030mg）、輸液裝置、 沖洗管、換能器、壓力延長 管和若干三通開關(guān)。這個裝 置可保證以每小時24ml 的速度持續(xù)沖洗導管而不影 響壓力監(jiān)測，又可以快速沖 洗導管?，F(xiàn)在已有一次性使 用的換能器。 常用右頸內(nèi)靜脈穿刺點(次選左鎖骨下) 置入Swan-GanzSwan-Ganz導管之前，先按程序準備好壓力監(jiān)測 裝置，調(diào)整傳感器位于患者心臟的中部水平或腋中線 水平并調(diào)節(jié)零點，仔細排出裝置內(nèi)所有氣體。將導管 黃色末端與測壓裝置相聯(lián)，邊看壓力邊進管。 一旦導管尖端出了鞘管（約15cm15cm），到達上腔靜脈和 右房連接部，將氣囊充氣，鎖閉導管閥門（7

3、 7 7.5F;1.5cc7.5F;1.5cc）每次進管前均充氣，每次退管前均放氣。每次進管前均充氣，每次退管前均放氣。 遇有阻力時不能強行打氣。如疑有心內(nèi)分流，應選用 COCO2 2充盈氣囊，以避免氣囊萬一破裂時而發(fā)生體循環(huán)空 氣栓塞。導管深度（一般成人） 頸靜脈151525cm25cm 肘前靜脈404050cm50cm 鎖骨下靜脈101015cm15cm 股靜脈30cm30cm 監(jiān)測波形 胸部X線 距離距離壓力壓力 右心房1525cm06mmHg 右心室2535cmS 1525mmHg D 08mmHg 肺動脈4045cmS 1525mmHg D 815mmHg 肺動脈楔壓約50cm612

4、mmHg 右頸內(nèi)靜脈置管距穿刺點距離 中心靜脈壓=右心房壓力 心房壓力異常 A波增高（任何心室充盈增加） 1三尖瓣狹窄 2右心室衰竭 3肺動脈瓣狹窄或肺動脈高壓所致心室順應性降 低 巨大v波 三尖瓣返流 心房無順應性 心室缺血或衰竭 正?？梢噪S心室容量變化而暫時出現(xiàn) 三尖瓣返流的巨大v波（18mmHg）使平均CVP增高（11mmHg)，因此在ECG的R 波處，即在CVP的v波之前的數(shù)值，能夠最佳評估右心室舒張末充盈壓 （8.5mmHg） 心包填塞經(jīng)典圖形為 因心室舒張壓升高所 致右房壓或肺動脈楔 壓“y”降支消失 縮窄性心包炎，因心 包僵硬，心室舒張期 充盈加快，“y”降支 增大 一例縮窄性心

5、包炎患者。 心房平均壓約 22 mm Hg，巨大a波和v波，深的x傾 斜（表收縮期心房舒張）和y傾斜（表舒張早期，三尖瓣開放），且y傾斜幅 度 x傾斜。呈“M”或“W”形鋸齒狀。 右室壓（右室壓（RVPRVP） 收縮壓：收縮壓：20-30mmHg20-30mmHg 舒張壓：舒張壓：0-5mmHg0-5mmHg 舒張末壓：舒張末壓：2-6 mmHg2-6 mmHg 收縮壓升高收縮壓升高 肺動脈高壓 肺動脈瓣狹窄 增加肺血管阻力的因素 收縮壓降低收縮壓降低 低血容量 心源性休克 心包填塞 右心室壓力異常 舒張壓升高舒張壓升高 高血容量 充血性心力衰竭 心包填塞 限制性心包疾病 舒張壓降低舒張壓降低

6、 低血容量 右心室壓力異常 心室壓力異常 一例心肌淀粉樣變患者，上面是心電圖，下面是右室壓一例心肌淀粉樣變患者，上面是心電圖，下面是右室壓 力波形，見舒張早期下陷力波形，見舒張早期下陷- -高臺狀波形高臺狀波形-“平方根樣平方根樣”。 這種患者心室的全部充盈實際是發(fā)生在舒張極早期，下這種患者心室的全部充盈實際是發(fā)生在舒張極早期，下 陷原因為大量、快速的舒張早期充盈，高臺狀是因為舒陷原因為大量、快速的舒張早期充盈，高臺狀是因為舒 張中、晚期僅有很少的心室容量擴充。張中、晚期僅有很少的心室容量擴充。 右室壓與肺動脈壓鑒別 舒張期血液從肺動脈流向左心房，肺動脈壓力隨時間逐漸降低；舒張期血液從肺動脈流

7、向左心房，肺動脈壓力隨時間逐漸降低； 血液流經(jīng)開放的三尖瓣進入右心室，右心室壓力在舒張期隨時間而增高血液流經(jīng)開放的三尖瓣進入右心室，右心室壓力在舒張期隨時間而增高 肺動脈壓力異常原因 肺動脈收縮壓升高肺動脈收縮壓升高肺動脈收縮壓降低肺動脈收縮壓降低 特發(fā)性肺動脈高壓特發(fā)性肺動脈高壓低血容量低血容量 二尖瓣狹窄或返流二尖瓣狹窄或返流肺動脈狹窄肺動脈狹窄 充血性心衰充血性心衰瓣上或瓣下狹窄瓣上或瓣下狹窄 限制型心肌病限制型心肌病EbsteinEbstein畸形畸形 顯著左向右分流顯著左向右分流三尖瓣狹窄三尖瓣狹窄 肺部疾病肺部疾病三尖瓣閉鎖三尖瓣閉鎖 肺動脈高壓 正確的導管尖端應接近肺門，因為氣囊

8、充氣時，導管會繼 續(xù)漂向外周 長度110cm 黃色的遠端腔終止于導管的尖端，用于肺動脈壓力監(jiān)測。 紅色的腔用于膨脹氣囊。氣囊距管端1cm1cm，氣體容量為0.51.5ml0.51.5ml。 藍色腔的開口位于距導管尖端30cm30cm處，用于右房壓力監(jiān)測和熱稀釋 法測量心輸出量時推注冰鹽水。 圓形接頭是熱敏電阻接頭，將其位于距管端4cm4cm處的電熱阻絲感知的 溫度變化傳遞到監(jiān)測系統(tǒng)，用于測定心輸出量。 心輸出量測定原理 熱稀釋法熱稀釋法 理論基礎(chǔ)為通過漂浮導管在右心房上部于一定 的時間內(nèi)注入一定量的冷水，該冷水與心內(nèi)的 血液混合，使溫度下降 溫度下降的血液流到肺動脈處，其后低溫血液 被清除，血

9、溫逐漸恢復 利用肺動脈處的熱敏電阻感應出溫度的變化， 并記錄溫度- -時間曲線 通過改良Stewart-HamiltonStewart-Hamilton公式，計算出COCO 心輸出量 (CO)(CO)： 即心臟每分鐘射血的總量 (L/min)(L/min) 正常值：4.04.08.0L/min8.0L/min 臨床上常采用心臟指數(shù)來估價心臟的泵功 能。 心臟指數(shù)心輸出量體表面積 正常心臟指數(shù)是2.42.44.0L4.0L （minmminm2 2），指數(shù)在2.02.02.2L2.2L （minmminm2 2 ）以下，臨床將出現(xiàn)心功能低 下，若心臟指數(shù)達1.81.82.02.0，則可出現(xiàn)休 克

10、。 心輸出量測定原理 熱稀釋法熱稀釋法 曲線下面積與心輸出 量呈反比 優(yōu)點：可靠性好，易 操作 不適用于下列情況 右心有血液返流 ( (使測值降低） 肺動脈瓣返流 心內(nèi)左向右分流 心內(nèi)右向左分流 心輸出量測定用品及方法 測定物品：注射液體溫度探頭，熱敏 電阻聯(lián)線是與監(jiān)護儀相匹配的。如用 一次性換能器，則溫度探頭已裝入測 壓裝置，有電纜與監(jiān)護儀相連。要準 備注射用冰溶液，一般用0.9%生理鹽 水，可用注射器預先抽好后放在冰浴 中備用，也可在冰浴中浸入大袋鹽水 臨時抽取。冰液的注射量可為10ml， 也可為5ml。不同劑量的冰溶液在監(jiān) 護儀上要設(shè)定不同的計算常數(shù)。如果 使用連續(xù)心輸出量監(jiān)測，則不用以

11、上 設(shè)備，但需使用具有連續(xù)心輸出量監(jiān) 測功能的儀器和導管。 成人通常在側(cè)孔向右房上部于 5 秒內(nèi) 快速注入 0-4 的0.9% NS 10ml (或5ml)，可每隔1分鐘重復注射1次。 連續(xù)3次以上，取平均值。 參數(shù)參數(shù)正常值正常值 CO48L/min CI2.44L/min/m2 MAP70105mmHg PVR40250dynes/sec/cm5 SVR8001200dynes/sec/cm5 SV60100ml SVI3347ml/m2 LVSWI4575gm.m/m2 RVSWI510gm.m/m2 SvO20.600.75 引起Svo2改變的各種原因 Svo2 讀數(shù) 生理改變 臨床原

12、因 高 8995% 氧耗 體溫過低 麻醉 誘導性肌麻痹 氧釋放 高氧血癥 左向右分流 正常 6080% 氧供=氧需 灌注適當 低 60% 氧耗 寒戰(zhàn) 疼痛 癲癇發(fā)作 活動/運動 焦慮 氧釋放 低灌注（心輸出量） 貧血 低氧血癥 低血壓狀態(tài)處理流程 靜點5%糖或膠體 250ml/30min(容量負荷) 測定PAWP和CI 低血容量 重復容量負荷 PAWP12 CI2.2 持續(xù)靜脈補液 觀察PAWP和CI變化 12PAWP2.2 心原性 利尿劑 正性肌力劑 CI2.2 PAWP18 PAWP? 低血壓狀態(tài)CI2.2 PAWP12 心律失常 導管在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié) 漂浮導管血流動力學監(jiān)測適應癥 u各

13、種原因心力衰竭的血流動力學評估及監(jiān)測（心 源性休克、右室和左室心衰程度不一致、嚴重心 衰患者需應用正性肌力藥物，血管收縮劑，和血 管擴張劑） u血流動力學方面進行肺動脈高壓的鑒別診斷 u評價毛細血管前和混合型肺動脈高壓患者對治療 的反應 u心臟移植前準備 漂浮導管置入的禁忌癥 1，患者及家屬不能配合 2，患者狀態(tài)極不穩(wěn)定 3，嚴重的感染 4，持續(xù)室性心動過速或室顫高危病人 5，急性肺栓塞 6，右心系統(tǒng)占位或血栓形成 7，三尖瓣機械瓣置換術(shù)后 PiCCO (Pulsion Medical Systems, Munich, Germany), 巨大v波 三尖瓣返流 心房無順應性 心室缺血或衰竭 正

14、?？梢噪S心室容量變化而暫時出現(xiàn) 一例心肌淀粉樣變患者，上面是心電圖，下面是右室壓一例心肌淀粉樣變患者，上面是心電圖，下面是右室壓 力波形，見舒張早期下陷力波形，見舒張早期下陷- -高臺狀波形高臺狀波形-“平方根樣平方根樣”。 這種患者心室的全部充盈實際是發(fā)生在舒張極早期，下這種患者心室的全部充盈實際是發(fā)生在舒張極早期，下 陷原因為大量、快速的舒張早期充盈，高臺狀是因為舒陷原因為大量、快速的舒張早期充盈，高臺狀是因為舒 張中、晚期僅有很少的心室容量擴充。張中、晚期僅有很少的心室容量擴充。 長度110cm 黃色的遠端腔終止于導管的尖端，用于肺動脈壓力監(jiān)測。 紅色的腔用于膨脹氣囊。氣囊距管端1cm1cm，氣體容量為0.51.5ml0.51.5ml。 藍色腔的開口位于距導管尖端30cm30cm處，用于右房壓力監(jiān)測和熱稀釋 法測量心輸出量時推注冰鹽水。 圓形接頭是熱敏電阻接頭，將其位于距管端4cm4cm處的電熱阻絲感知的 溫度變化傳遞到監(jiān)測系統(tǒng)，用于測定心輸出量。 心輸出量測定原理 熱稀