炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識意見解讀2013深圳PPT學(xué)習(xí)課件

1、炎癥性腸病營養(yǎng)支 持治療專家共識意 見解讀 （2013 深 圳） Keywords 炎癥性腸病 營養(yǎng)支持治療 專家共識 炎癥性腸?。ㄔ跉W洲權(quán)威雜志影響因子趨勢） 營養(yǎng)支持治療（在歐洲權(quán)威雜志影響因子趨勢） 專家共識 營養(yǎng)支持治療是IBD治療中的一個(gè)重要組成部分，我國炎癥性腸病診斷與治療共識意見（2012 廣州）中對營養(yǎng) 支持治療的內(nèi)容未展開評述。 5月30日至6月2日在陜西省西安市隆重召開第七屆全國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)大會，來自全國各地以及海外的2000余名專 家參加了本次會議。 由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)分會（CSPEN）及國內(nèi)部分胃腸外科專 家討論制定本共

2、識。 Introduction 炎性腸病病變范圍廣泛，消化道癥狀重，病情反復(fù)，病程長，加之代謝改變，極易發(fā)生營養(yǎng)不良。 營養(yǎng)不良是IBD最常見的全身癥狀之一，表現(xiàn)形式多種多樣，表現(xiàn)為消瘦、體重下降、骨質(zhì)疏松、貧血等。 朱維銘，等. 炎癥性腸病的營養(yǎng)支持治療J. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志，2012 Introduction 炎性腸病病人在初診時(shí)多已伴有營養(yǎng)不良，而病情進(jìn)展、藥物 或手術(shù)治療則更加重了營養(yǎng)障礙，故作為炎性腸病的治療手段， 營養(yǎng)支持與藥物、手術(shù)等同等重要，且貫穿于炎性腸病整個(gè)治 療過程中。 營養(yǎng)支持也是炎性腸病研究的熱點(diǎn)，近來在基礎(chǔ)及臨床研究中 的一些進(jìn)展值得關(guān)注。 彭俊生，等. 炎性腸病

3、營養(yǎng)支持治療進(jìn)展 J. 中國實(shí)用外科雜志，2012 營養(yǎng)不良的原因 攝入不足：癥狀加劇，患者自限飲食 吸收不足：Crohn病腸淋巴回流受阻 丟失增加：炎性滲出，潰瘍出血等 消耗增加：感染與營養(yǎng)不良互為因果 藥物影響：激素、腸道抗生素等 侵入性診療操作 營養(yǎng)不良的后果 營養(yǎng)不良削弱患者抗感染能力，影響手術(shù)切口和腸吻合口愈合，延長住院時(shí)間，增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和 死亡率，降低生活質(zhì)量。 營養(yǎng)不良也是造成IBD兒童和青少年生長發(fā)育遲緩和停滯的主要原因。 營養(yǎng)支持治療的目的 IBD營養(yǎng)支持不但能夠改善患者營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，減少手術(shù)并發(fā)癥，還能夠誘導(dǎo)和維持CD緩解， 促進(jìn)粘膜愈合，改善自然病程。

4、因此，本共識認(rèn)為將IBD的營養(yǎng)支持稱為營養(yǎng)支持治療(Nutrition Support Therapy)更為合適。 營養(yǎng)支持治療的適應(yīng)癥 營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者 重度營養(yǎng)不良 中度營養(yǎng)不良預(yù)計(jì)營養(yǎng)攝入不足5d 營養(yǎng)狀況正常但有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NSR-2002評分=3分）者 推薦給予營養(yǎng)支持治療者 營養(yǎng)支持治療誘導(dǎo)和維持緩解 藥物治療無效或禁忌的成人活動期CD可 考慮使用EN作為誘導(dǎo)緩解的替代治療。 不推薦使用EN誘導(dǎo)或維持UC緩解。 糾正營養(yǎng)不良或誘導(dǎo)CD緩解，達(dá)到目標(biāo) 后可逐漸停用； 用于維持緩解時(shí)，可長期使用。 Zachos M, et al. Enteral nutritional the

5、rapy for induction of remission in Crohns diseaseJ. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD000542. 營養(yǎng)支持治療與藥物治療的關(guān)系 相輔相成 藥物治療是基礎(chǔ) 藥物治療控制病情可以改善營養(yǎng)狀況，但某些藥物也可導(dǎo)致營養(yǎng)不良 營養(yǎng)支持治療能改善IBD對藥物治療的反應(yīng)性 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是營養(yǎng)支持的第一步 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。 本共識推薦使用NRS-2002，評分=3分，提示有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。 研究結(jié)果表明，隨著疾病嚴(yán)重程度的加劇

6、，具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的IBD患者比例顯著增加。 Severe nutritional risk Severe nutritional risk is defined as the presence of at least one of the following criteria: 有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者需進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評定 包括主觀和客觀兩個(gè)部分。 本共識推薦以病人整體營養(yǎng)狀況評估表（PG-SGA）作為主觀評定工 具，并建議在營養(yǎng)支持小組（NST）指導(dǎo)下實(shí)施。 客觀部分包括靜態(tài)和動態(tài)兩種測定方法。 靜態(tài)營養(yǎng)評定包括人體測量指標(biāo)，如身高、體重、BMI、三頭肌皮褶 厚度、上臂圍、上臂肌圍、總蛋白、白蛋白及其他用于

7、評估慢性營養(yǎng) 不良的指標(biāo)。 動態(tài)評定指標(biāo)包括氮平衡和半衰期較短的內(nèi)臟蛋白如前白蛋白等。 PG-SGA 營養(yǎng)支持治療的方法 要素飲食 腸內(nèi)營養(yǎng)（EN） 單一腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN） 部分腸內(nèi)營養(yǎng)（PEN） 腸外營養(yǎng)（PN） 營養(yǎng)供給量 推薦采用間接能量測定儀測定患者的靜息能量消耗（REE）。 根據(jù)患者活動量，每日總能量消耗為REE的1.2-1.5倍。 緩解期成人IBD的每日總能量需求可按照25-30kcal/kg d給予。 活動期IBD的能量需求增加，約高出緩解期8%-10%。 體溫每升高1攝氏度，REE增加10%-15%。 合并膿毒癥時(shí)REE約增加20%。 IBD患者蛋白質(zhì)供給量應(yīng)達(dá)到1.0-1.5

8、 g/kg d。 腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN） “When the gut works, use it. Enen though part of it function, use it too.” EN 的歷史 1790年Hunter使用鼻胃管進(jìn)行管飼; 1901年Einborn發(fā)明十二指腸管; 1918年Anderson/1942年Bisgard經(jīng)胃造瘺置管至空腸; 1957年Greenstein等為宇航員開發(fā)要素腸內(nèi)營養(yǎng)液; 1973年Delany介紹空腸造瘺; 1979年P(guān)onsky 和Gauderer首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù) 近年來出現(xiàn)腹腔鏡下空腸造口術(shù) E

9、N 的特點(diǎn) 為機(jī)體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)； 增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌；保護(hù)胃腸道的 正常菌群和免疫系統(tǒng)； 維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能； 減少細(xì)菌和毒素易位； 符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少 預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害； 操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。 EN EN 適應(yīng)證 1 1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。 口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后； 營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤 及其化療或放療時(shí)、畏食、抑郁癥； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能

10、吞 咽者。 EN 適應(yīng)證 2 2、胃腸道疾病。 胃腸道瘺： 炎性腸道疾病( (潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病);); 短腸綜合征; ; 消化道憩室疾病。 EN 適應(yīng)證 3、不完全腸梗阻和胃排空障礙; 4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者; 5、腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營養(yǎng)補(bǔ)充; 6、腫瘤患者輔助放、化療; 7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺; 8、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持； EN 適應(yīng)證 9 9、 小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒 ( (應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑) )。 1010、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的 營養(yǎng)不良。 1111、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者。 1212、肝腎功能衰竭；

11、1313、先天性氨基酸代謝缺陷病。 EN 禁忌證 1、 小腸廣泛切除后早期(1 個(gè)月內(nèi)) 和空腸瘺； 2、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期； 3、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者； 4、急性重癥胰腺炎急性期； 5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴(yán)重減慢； 6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療； 7、年齡200ml，改變途徑（幽門下） 消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐； 10-2010-20 腹脹、腹痛； 導(dǎo)管相關(guān)性腹瀉：發(fā)生率為3030，ICUICU超過6060 藥物相關(guān)的腹瀉：H2受體阻斷劑、 抗生素、 抗心律失常藥物、 代謝性并發(fā)癥

12、 電解質(zhì)異常：低鈉血癥較常見（靜脈輸液過多) ) 糖代謝異常：高血糖多見（ 1010-30-30 ） 再喂養(yǎng)綜合征 ：長期禁食的患者在開始喂養(yǎng)后可出現(xiàn)循環(huán)和呼吸功能衰 竭、昏迷甚至死亡。 腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測 腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測：代謝、營養(yǎng) 每周監(jiān)測2 2次左右 腸內(nèi)營養(yǎng)已給至全量、病人耐受良好后, ,可每周監(jiān)測1 1 次。 監(jiān)測指標(biāo)包括血電解質(zhì)、尿素氮和血糖等。 如患者對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受, ,則應(yīng)密切監(jiān)測。 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition 腸外營養(yǎng)（Parenteral nutrition，PN） 又稱靜脈高營養(yǎng)（IVH），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)

13、靜脈輸注營養(yǎng)液來供應(yīng)病人所需 要的全部營養(yǎng)物質(zhì)，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、 電解質(zhì)及微量元素、水。 PN的適應(yīng)癥 CD繼發(fā)斷腸綜合癥早期或伴嚴(yán)重腹瀉； 高流量小腸瘺）（=500ml/d）無法實(shí)施EN； 低位腸梗阻無法實(shí)施EN，或高位腸梗阻無法將腸內(nèi)營養(yǎng)管放過 梗阻部位； 高位內(nèi)瘺無法實(shí)施EN； 腸瘺造成的腹腔感染未得到控制； 不耐受EN的其他情形，如重癥UC或其他原因造成的嚴(yán)重腹脹或 腹瀉、嚴(yán)重的動力障礙，或由于其他原因無法建立EN途徑。 PN途徑的選擇與建立 制定PN配方 糖約供給機(jī)體50-60%能量（1g=3.4Kcal） 脂肪約占機(jī)體供給總能量的40-

14、50%（1g=9.3Kcal） 蛋白質(zhì)功能比例約占總能量 的10-15% 對臨床病人行營養(yǎng)支持時(shí)，主要 供能物質(zhì)是糖和脂肪，二者提供 的能量稱為非蛋白質(zhì)熱卡 最佳的非蛋白質(zhì)熱卡 和氮之比：100-150:1 PN的并發(fā)癥與防治 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（穿刺損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管異位、血栓形成導(dǎo)管阻塞或折斷等） 感染并發(fā)癥（導(dǎo)管相關(guān)感染、營養(yǎng)液污染） 代謝并發(fā)癥 臟器功能損害 TPN監(jiān)測 ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Gastroenterology Nutrition in inflammatory bowel disease EN and PN 目

15、前尚無聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的對照研究結(jié)果， 對于有營養(yǎng)支持治療適應(yīng)證的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求 （60%的熱量需要）時(shí)，多數(shù)專家認(rèn)為可以考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。 吳國豪，等. 當(dāng)代臨床營養(yǎng)治療的挑戰(zhàn)與機(jī)遇J. 中國實(shí)用外科雜志，2012 CD并發(fā)癥的營養(yǎng)支持治療 腸梗阻：并非EN的絕對禁忌癥；活動性炎癥造成的完全性腸梗阻，建 議采用TPN聯(lián)合藥物誘導(dǎo)緩解；如腸道部分恢復(fù)通暢，可以管飼EN， 達(dá)不到全量時(shí)通過PN補(bǔ)足。 腹腔膿腫和腸外瘺：治療分為即刻、早期和后期處理。即刻處理指腹 腔膿腫的充分引流；早期可選擇PN，腸功能恢復(fù)并建立EN途徑后， 推薦EEN；某些單純性小腸瘺經(jīng)PN或EN

16、治療后有可能自愈。 腸內(nèi)瘺：建議使用EEN，糾正營養(yǎng)不良并誘導(dǎo)緩解后，少數(shù)患者可自 愈，但絕大多數(shù)需要手術(shù)治療。 謝謝大家！歡迎提問。謝謝大家！歡迎提問。 專家共識 營養(yǎng)支持治療是IBD治療中的一個(gè)重要組成部分，我國炎癥性腸病診斷與治療共識意見（2012 廣州）中對營養(yǎng) 支持治療的內(nèi)容未展開評述。 5月30日至6月2日在陜西省西安市隆重召開第七屆全國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)大會，來自全國各地以及海外的2000余名專 家參加了本次會議。 由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)分會（CSPEN）及國內(nèi)部分胃腸外科專 家討論制定本共識。 營養(yǎng)支持治療的目的 IBD營養(yǎng)支持不但能夠改善患者營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，減少手術(shù)并發(fā)癥，還能夠誘導(dǎo)和維持CD緩解， 促進(jìn)粘膜愈合，改善自然病程。 因此，本共識認(rèn)為將IBD的營養(yǎng)支持稱為營養(yǎng)支持治療(Nutrition Support Th