冠心病病歷模板（干貨分享）

1、姓名: 性別： 年齡: 籍貫： 職業(yè): 婚姻： 民族：漢族 入院日期： 2014-0314家庭住址: 病史采集日期：2014-03-14聯(lián)系人: 與患者關(guān)系: 病史訴述者:聯(lián)系人電話: 聯(lián)系人地址：同上 可靠程度:可靠 主訴： 間斷心前區(qū)疼痛3天 現(xiàn)病史: 3小時前患者于活動時，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈壓榨性疼痛,持續(xù)5分鐘，無放射,無大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好轉(zhuǎn)，后有間斷發(fā)作,伴心慌，于休息后或含服藥物后癥狀有所減輕，活動后加重,無惡心及嘔吐，無大汗淋漓，無發(fā)熱及盜汗，無暈厥，無咳嗽及咳痰，無視物旋轉(zhuǎn),為求診治遂來我院，門診以“冠心病 ”收住入院，發(fā)病以來 ，神志清,精神差,飲食睡眠差,大小

2、便可,體重?zé)o明顯減輕。 既往史： 有冠心病史10年余，雙側(cè)關(guān)節(jié)炎病史8年，結(jié)腸炎病史5年,無糖尿病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術(shù)外傷史,無藥物食物過敏史,無輸血及獻(xiàn)血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行，于系統(tǒng)回顧未見異常。.。.文檔交流 個人史:生于原籍，無外地長期居住史，無疫水疫源地接觸史,無放射性物質(zhì)長期接觸史，無煙酒等不良嗜好。 婚育史：適齡婚配，愛人已故，夫妻關(guān)系和睦， 無近親結(jié)婚史，育2兒3女，均體健。 家族史：父母已故（死因不詳)，1哥2弟均體健，否認(rèn)家族中有遺傳及傳染病史。 中醫(yī)望聞切診：雙目有神，顏面暗紅，言語流利，聽力下降，無龜背雞胸,舌質(zhì)淡紅，苔薄白,脈細(xì)緩.體格檢查T：36.5

3、P：80次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg。.。.文檔交流發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,扶入病房,自主體位，查體合作。神清，精神差,全身皮膚黏膜色無黃染皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形,雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm 對光反射靈敏，眼震（),眼球無突出，雙眼球運(yùn)動自如。耳鼻無畸形，無異常分泌物.口唇無紫紺,咽無充血，扁桃體無腫大.頸軟,無抵抗壓痛，無頸靜脈怒張,肝頸靜脈回流征（-），氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動度一致,觸診語顫對稱，無胸膜摩擦感，叩診兩肺均呈清音，雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫,無抬

4、舉性搏動，心濁音界無擴(kuò)大,心率80次/分,律齊，A2P2,心尖部可聞及sm3/6級吹風(fēng)樣雜音。 腹平坦，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，左下腹部稍壓痛。腹部無移動性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音4次/分，肛門外生殖器未查。脊柱無畸形，生理彎曲存在,無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動疼痛，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。.。.文檔交流輔助檢查心電圖（2014-0314）：1、竇性心律 2、不完全性右束支阻滯 3、心肌損傷入院診斷 中醫(yī)診斷：胸痹 氣陰兩虛癥 西醫(yī)診斷：冠心病2014-0314-10：00 首次病程記錄 患者人，喪偶，務(wù)農(nóng)，漢族,以“間斷心前

5、區(qū)疼痛3天“為主訴,于今日10:00扶入病房。一、病例分析1?；颊呃夏昴行?病程3天。2.主要臨床變現(xiàn) 間斷心前區(qū)疼痛3小時。3。既往史 有冠心病史10年余，雙側(cè)關(guān)節(jié)炎病史8年，結(jié)腸炎病史5年,無糖尿病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史.無手術(shù)外傷史，無藥物食物過敏史，無輸血及獻(xiàn)血史,預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行,于系統(tǒng)回顧未見異常。.。文檔交流4。查體:T:36.5 P：80次/分 R:18次/分 BP：120/80mmHg。.。.。文檔交流發(fā)育正常,營養(yǎng)中等，扶入病房,自主體位，查體合作。神清，精神差,全身皮膚黏膜色無黃染皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大

6、等圓，直徑約3mm 對光反射靈敏，眼震（-），眼球無突出,雙眼球運(yùn)動自如.耳鼻無畸形，無異常分泌物。口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗壓痛,無頸靜脈怒張,肝頸靜脈回流征（）,氣管居中,甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形,兩側(cè)呼吸運(yùn)動度一致，觸診語顫對稱，無胸膜摩擦感，叩診兩肺均呈清音,雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫,無抬舉性搏動，心濁音界無擴(kuò)大，心率80次/分，律齊，A2P2，心尖部可聞及sm3/6級吹風(fēng)樣雜音。腹平坦，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，左下腹部稍壓痛。腹部無移動性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音4次/分，肛門外生殖器未查。脊柱無畸形，

7、生理彎曲存在,無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動疼痛，雙下肢無水腫.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。.。.。文檔交流5.輔助檢查 心電圖：1.竇性心律 2.不完全性右束支阻滯 3、心肌損傷二、初步診斷及診斷依據(jù) 中醫(yī)診斷：胸痹 氣陰兩虛癥西醫(yī)診斷：冠心病中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：患者病程日久，心氣不足，陰血虧虛，血行瘀滯，不能濡養(yǎng)，推動心脈，而病發(fā)氣陰兩虛之胸痹。.。.文檔交流西醫(yī)診斷依據(jù)：患者既往有冠心病史4年，患者以“間斷心前區(qū)疼痛3天”為主訴入院，查心電圖：1。竇性心律 2.不完全性右束支阻滯 3.心肌損傷.。.文檔交流三、鑒別診斷中醫(yī)鑒別診斷:中醫(yī)本病與胃脘痛相鑒別，胃脘痛與飲食有關(guān),以脹痛為主，持續(xù)時間長，常伴有惡心嘔吐等癥狀，而本病病人為心前區(qū)沉悶且向左肩放射，持續(xù)時間短，且無胃部癥狀，故可相鑒別。.。文檔交流西醫(yī)鑒別診斷：本病與輔助檢查相結(jié)合可以確診，四、病例分析 B型五、診療計劃 1。給予完善相關(guān)檢查 2.給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管藥物應(yīng)用. 3。給予心電監(jiān)護(hù)等營養(yǎng)對癥治療。 4.中醫(yī)治則