妊娠合并梅毒的診療指南

1、妊娠合并梅毒的診斷和處理專家共識(shí) 作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組?單位： ?來源：中華婦產(chǎn)科雜志臨床指南薈萃國外研究中，對(duì)妊娠合并梅毒規(guī)范治療，二期梅毒治療后可預(yù)防 94%的新生兒患先天性梅毒，一期梅毒和 晚期潛伏梅毒治療后可預(yù)防新生兒患先天性梅毒，如在妊娠 20 周內(nèi)治療，則可預(yù)防 99% 的新生兒患先天 性梅毒。國內(nèi)研究中，通過及時(shí)診斷和治療妊娠合并梅毒，99%的孕婦可獲得健康嬰兒。梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，幾乎可侵犯全身各器官， 造成多器官損害。妊娠合并梅毒發(fā)病率在多數(shù)地區(qū)為2 5。梅毒對(duì)孕婦和胎兒均危害嚴(yán)重，梅毒螺旋體可以通過胎盤感染胎兒。自妊

2、娠 2 周起梅毒螺旋體即可感染胎兒，引起 流產(chǎn)。妊娠 1620 周后梅毒螺旋體可通過感染胎盤播散到胎兒所有器官，引起死胎、死產(chǎn) 或早產(chǎn)。梅毒如未經(jīng)治療，可導(dǎo)致胎兒自然流產(chǎn)或死產(chǎn) (17% 46%) 、早產(chǎn)或低出生體質(zhì)量 (25%) 、新生兒死亡 (12% 35%)或嬰兒感染 (21% 33%) ，不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率為 36%8 1%。導(dǎo)致不良圍產(chǎn)結(jié)局的因素包括：早期梅毒(特別是二期梅毒)、非螺旋體試驗(yàn)抗體高 滴度如快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn) (RPR) 或性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn) (VDRL)滴度116和 孕早期未及時(shí)診治(如治療后 30d 內(nèi)分娩)。國外研究中，對(duì)妊娠合并梅毒規(guī)范治療，二 期梅毒治

3、療后可預(yù)防 94% 的新生兒患先天性梅毒，一期梅毒和晚期潛伏梅毒治療后可預(yù)防 新生兒患先天性梅毒，如在妊娠 20 周內(nèi)治療，則可預(yù)防 99% 的新生兒患先天性梅毒。國內(nèi) 研究中，通過及時(shí)診斷和治療妊娠合并梅毒， 99% 的孕婦可獲得健康嬰兒。一、病程和分期梅毒螺旋體侵入人體后，經(jīng)過 24 周的潛伏期，在侵入部位發(fā)生炎癥反應(yīng)，形成硬下 疳，稱為一期梅毒。 出現(xiàn)硬下疳后， 梅毒螺旋體由硬下疳附近的淋巴結(jié)進(jìn)入血液擴(kuò)散到全身。 經(jīng)過 68 周，幾乎所有的組織及器官均受侵，稱為二期梅毒。二期梅毒的癥狀可不經(jīng)治療 而自然消失，又進(jìn)入潛伏狀態(tài)，稱為潛伏梅毒。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，可再次出現(xiàn)癥狀，稱 為二期復(fù)發(fā)

4、梅毒，可以復(fù)發(fā)數(shù)次。根據(jù)病期可將梅毒分為早期梅毒與晚期梅毒。早期梅毒： 病期在 2 年以內(nèi)，包括： (1)一期梅毒(硬下疳)； (2)二期梅毒(全身皮疹)； (3) 早期潛伏 梅毒。晚期梅毒：病期在 2 年以上，包括： (1) 皮膚、黏膜、骨、眼等梅毒； (2)心血管梅毒； (3) 神經(jīng)梅毒； (4)內(nèi)臟梅毒； (5)晚期潛伏梅毒。二、診斷對(duì)所有孕婦在懷孕后首次產(chǎn)科檢查時(shí)作梅毒血清學(xué)篩查，最好在懷孕 3 個(gè)月內(nèi)開始首 次產(chǎn)科檢查。對(duì)梅毒高發(fā)地區(qū)孕婦或梅毒高危孕婦，在妊娠末 3 個(gè)月及臨產(chǎn)前再次篩查。 一期梅毒可直接從病灶皮膚黏膜損害處取滲出物， 暗視野顯微鏡下如見活動(dòng)的梅毒螺旋體即妊娠合并梅毒

5、以潛伏梅毒多見， 強(qiáng)調(diào)可確診。 各期梅毒均可通過血清學(xué)和腦脊液檢查診斷。血清學(xué)篩查。診斷梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查方法如下： (1) 暗視野顯微鏡檢查：早期梅毒皮膚黏膜損害處滲 出物可查到活動(dòng)的梅毒螺旋體。 (2)血清學(xué)檢查：非螺旋體試驗(yàn)包括 RPR 、VDRL ；螺旋體 試驗(yàn)包括螺旋體明膠凝集試驗(yàn) (TPPA) 、熒光螺旋體抗體吸附試驗(yàn) (FTA-ABS) 。非螺旋體試 驗(yàn)或螺旋體試驗(yàn)可相互確診。 非螺旋體試驗(yàn)用心磷脂做抗原， 檢查血清中抗心磷脂抗體。 如 上述試驗(yàn)陽性， 還可作定量試驗(yàn)，用于療效判斷。 但當(dāng)患者有自身免疫性疾病、近期有發(fā)熱 性疾病、 妊娠或藥癮時(shí)可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)， 進(jìn)一步確診需作螺旋

6、體試驗(yàn)。 螺旋體試驗(yàn)的抗原 為梅毒螺旋體本身， 以檢查血清中抗梅毒螺旋體特異性抗體。 螺旋體試驗(yàn)檢測抗梅毒螺旋體 IgG 抗體，感染梅毒后該抗體將終身陽性，故不能用于療效、復(fù)發(fā)或再感染的判定。(3) 腦脊液檢查： 包括腦脊液非螺旋體試驗(yàn)、 細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白測定等。 需要腦脊液檢查除外神經(jīng)梅 毒的情況包括：神經(jīng)系統(tǒng)或眼部癥狀和體征；治療失??；人免疫缺陷病毒(HIV) 感染；非螺旋體試驗(yàn)抗體效價(jià) 1 32(明確病期 1 年內(nèi)者除外)；非青霉素治療(明確病期少于1 年者除外)。三、治療(一) 一般原則妊娠合并梅毒的治療原則為及早和規(guī)范治療。 首選青霉素治療有雙重目的， 一方面治療 孕婦梅毒，另一方面預(yù)

7、防或減少嬰兒患先天性梅毒。在妊娠早期治療有可能避免胎兒感染； 在妊娠中晚期治療可能使受感染胎兒在分娩前治愈。 如孕婦梅毒血清學(xué)檢查陽性， 又不能排 除梅毒時(shí)， 盡管曾接受過抗梅毒治療，為保護(hù)胎兒，應(yīng)再次接受抗梅毒治療。梅毒患者妊娠 時(shí)，如果已經(jīng)接受正規(guī)治療和隨訪， 則無需再治療。如果對(duì)上次治療和隨診有疑問，或此次 檢查發(fā)現(xiàn)有梅毒活動(dòng)征象，應(yīng)再接受一個(gè)療程的治療。(二) 治療方案妊娠合并梅毒不同病期的治療與非妊娠期梅毒治療相似。1一期梅毒、二期梅毒、病程不到 1 年的潛伏梅毒：芐星青霉素： 240 萬 U ，肌內(nèi)注 射，每周 1 次，連續(xù) 2 周?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾兀?80 萬 U，肌內(nèi)注射， 1

8、 次 d ， 10 14d 。2病程超過 1 年或病程不清楚的潛伏梅毒、 梅毒瘤樹膠腫及心血管梅毒： 芐星青霉素： 240 萬 U ，肌內(nèi)注射，每周 1 次，連續(xù) 3 周 (共 720 萬 U)?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾兀?80 萬 U， 肌內(nèi)注射， 1 次 d， 10 14d 。3神經(jīng)梅毒：水劑青霉素： 300 萬400 萬U，靜脈滴注，每 4小時(shí) 1次，連續(xù) 10 14d 。之后繼續(xù)應(yīng)用芐星青霉素： 240萬U，肌內(nèi)注射，每周 1次，連續(xù) 3周（共720 萬U）。 或普魯卡因青霉素： 240 萬 U，肌內(nèi)注射， 1次 d，加丙磺舒 500mg ，口服， 4次d，兩 藥合用，連續(xù) 10 14d 。（

9、三）特殊問題1對(duì)青霉素過敏者：首先探究其過敏史可靠性。必要時(shí)重作青霉素皮膚試驗(yàn)。對(duì)青霉 素過敏者， 首選口服或靜脈滴注青霉素脫敏后再用青霉素治療。 脫敏無效時(shí)， 可選用頭孢類 抗生素或紅霉素治療。 如頭孢曲松 500mg ，肌內(nèi)注射， 1 次 d，共 10d ?；蚣t霉素 500mg ， 4 次 d ，口服，連續(xù) 14d 。注意頭孢曲松可能和青霉素交叉過敏。之前有嚴(yán)重青霉素過敏 史者不應(yīng)選用頭孢曲松治療或進(jìn)行青霉素脫敏。 尚缺乏頭孢類抗生素經(jīng)胎盤到胎兒的藥代動(dòng) 力學(xué)及其預(yù)防先天性梅毒效果的已有報(bào)道文獻(xiàn)。分娩后選擇強(qiáng)力霉素治療。2吉 - 海反應(yīng) （Jarisch-Herxheimer reacti

10、on） ：吉 -海反應(yīng)為驅(qū)梅治療后梅毒螺旋體被殺 死后釋放出大量異種蛋白和內(nèi)毒素， 導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈變態(tài)反應(yīng)。 表現(xiàn)為： 發(fā)熱、 子宮收縮、 胎動(dòng)減少、胎心監(jiān)護(hù)暫時(shí)性晚期胎心率減速等。孕婦與胎兒梅毒感染嚴(yán)重者治療后吉-海反應(yīng)、早產(chǎn)、死胎或死產(chǎn)發(fā)生率高。 對(duì)孕晚期非螺旋體試驗(yàn)抗體高滴度 （如 RPR132 陽性） 患者治療前口服潑尼松（ 5mg ，口服， 4 次d，共 4d） ，可減輕吉 -海反應(yīng)。3產(chǎn)科處理：妊娠合并梅毒屬高危妊娠。妊娠期在 24 26 周超聲檢查注意發(fā)現(xiàn)胎兒 先天性梅毒征象，包括：胎兒肝脾腫大、胃腸道梗阻、腹水、胎兒水腫、胎兒生長受限及胎 盤增大變厚等。 超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒明顯

11、受累常常提示預(yù)后不良。 未發(fā)現(xiàn)胎兒異常者無需終止 妊娠。驅(qū)梅治療時(shí)注意監(jiān)測和預(yù)防吉 -海反應(yīng)。分娩方式根據(jù)產(chǎn)科指征確定。在分娩前已接 受規(guī)范驅(qū)梅治療并對(duì)治療反應(yīng)良好者，排除胎兒感染后，可以母乳喂養(yǎng)。4其他注意事項(xiàng)：四環(huán)素和強(qiáng)力霉素孕婦禁用。需要告知應(yīng)用紅霉素治療不能預(yù)防先 天性梅毒。 許多孕婦治療失敗與再感染有關(guān)， 性伴侶必須同時(shí)檢查和治療。 所有妊娠合并梅 毒孕婦在治療前應(yīng)同時(shí)檢查 HIV 及其他性傳播疾病 （STD） 。四、隨訪1孕婦的隨訪：早期梅毒經(jīng)足量規(guī)范治療后 3 個(gè)月非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降 2 個(gè)稀 釋度， 6個(gè)月后下降 4個(gè)稀釋度。 一期梅毒 1年后非螺旋體試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性， 二期

12、梅毒 2年后 轉(zhuǎn)為陰性。晚期梅毒治療后非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降緩慢，大約50%患者治療后 2 年非螺旋體試驗(yàn)仍陽性。妊娠合并梅毒治療后，在分娩前應(yīng)每個(gè)月行非螺旋體試驗(yàn)，抗體高滴度患者治療后個(gè)月如非螺旋體抗體滴度上升或未下降 2 個(gè)稀釋度，應(yīng)予重復(fù)治療。低抗體滴度(如 VDRL12，RPR14)患者治療后非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降常不明顯，只要治療后非螺旋體 試驗(yàn)抗體滴度無上升，通常無需再次治療。分娩后按非孕婦梅毒隨訪。2新生兒的隨訪：根據(jù)妊娠合并梅毒孕婦分娩前是否診斷或有效治療，新生兒可能有 以下 4 種情況： (1) 對(duì)妊娠合并梅毒孕婦所分娩嬰兒，體檢無異常發(fā)現(xiàn)，嬰兒血非螺旋體試 驗(yàn)抗體滴度

13、4倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況：母親在懷孕前得到恰當(dāng)治療， 孕期和分娩時(shí)非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度穩(wěn)定地維持在低水平(VDRL1 2，RPR1 4)，無需對(duì)嬰兒進(jìn)行有關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)室的檢測， 也無需對(duì)嬰兒進(jìn)行治療或選擇以下方案治療： 芐星青 霉素， 5 萬 U/kg ，肌內(nèi)注射，共 1 次。 (2)對(duì)妊娠合并梅毒孕婦所分娩嬰兒，體檢無異常發(fā) 現(xiàn)，嬰兒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度 4倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況：已經(jīng)在分 娩前 1 個(gè)月恰當(dāng)治療者，經(jīng)抗梅毒治療后，非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度降低超過 4 倍，晚 期潛伏梅毒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度維持在低水平， 孕婦無梅毒復(fù)發(fā)或再感染證據(jù)者， 無 需對(duì)嬰兒進(jìn)

14、行有關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)室的檢測。 上述嬰兒也可選擇單純觀察或以下治療： 芐星青霉 素，5萬 U/kg ，肌內(nèi)注射，共 1次。 (3)對(duì)妊娠合并梅毒孕婦所分娩嬰兒，體檢無異常發(fā)現(xiàn)， 嬰兒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度 4倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況：患梅毒而未經(jīng) 治療或未恰當(dāng)治療者，分娩前 1 個(gè)月內(nèi)開始梅毒治療者，妊娠期應(yīng)用非青霉素療法治 療者， 經(jīng)抗梅毒治療后， 非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度未獲預(yù)期降低或升高者， 缺乏充分抗梅 毒治療證據(jù)者。符合上述條件嬰兒的檢測包括：腦脊液檢查，長骨 X 線檢查，血液常規(guī)檢 查。上述檢查診斷或高度懷疑先天性梅毒的患兒需要進(jìn)行以下治療：方案1 ：水劑青霉素，出生 7d內(nèi)，

15、5萬U/kg ，每 12 小時(shí)1次，靜脈滴注；出生 7d后，5萬 U/kg ，每 8小時(shí) 1 次靜脈滴注；連續(xù) 10d 。方案 2：普魯卡因青霉素， 5萬 U/kg ，1次d，肌內(nèi)注射，連續(xù) 1 0d。方案 3：芐星青霉素， 5 萬 U/kg ，肌內(nèi)注射，共 1 次。 (4)診斷或高度懷疑先天性梅毒 的依據(jù)：先天性梅毒的臨床癥狀和體征，從病變部位、胎盤或臍帶處找到梅毒螺旋體， 體液抗梅毒螺旋體 IgM 抗體 (+) ，嬰兒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度較母血增高 4 倍。對(duì)診 斷或高度懷疑先天性梅毒患兒的檢查項(xiàng)目： 腦脊液檢查； 血常規(guī)檢查； 根據(jù)臨床需要做其他 檢查如長骨 X 線檢查、胸片、肝功能檢

16、查、顱腦超聲、眼底檢查和腦干視覺反應(yīng)。對(duì)診斷 或高度懷疑先天性梅毒的患兒按先天性梅毒治療。治療方案：方案1：水劑青霉素，出生 7d 內(nèi)， 5 萬 U/kg ，每 12 小時(shí) 1 次，靜脈滴注；出生 7d 后， 5 萬 U/kg ，每 8 小時(shí) 1 次，靜 脈滴注，連續(xù) 10d 。方案 2：普魯卡因青霉素， 5萬 U/kg ，1次 d，肌內(nèi)注射，連續(xù) 10d。新生兒隨診中其他情況的處理： (1)血清陽性未加治療的嬰兒，于生后0、 3、6 和 12個(gè)月時(shí)進(jìn)行嚴(yán)密隨診。未獲感染者，非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度從 3 月齡應(yīng)逐漸下降，至 6 月 齡時(shí)消失。 若發(fā)現(xiàn)其滴度保持穩(wěn)定或增高，則應(yīng)對(duì)患嬰重新檢測評(píng)價(jià)，

17、 并徹底治療。少數(shù)未 獲感染者，梅毒螺旋體抗體可能存在長達(dá) 1 年之久，若超過 1 年仍然存在，則該嬰兒應(yīng)按 先天性梅毒治療。 (2) 已予驅(qū)梅治療的嬰兒，注意觀察非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降情況；該 抗體滴度通常至 6 月齡時(shí)消失。不應(yīng)選用螺旋體試驗(yàn)診斷嬰兒是否感染，因?yàn)槿魦雰杭焊?染，盡管經(jīng)過有效治療，該類試驗(yàn)仍可為陽性。已經(jīng)證實(shí)腦脊液細(xì)胞數(shù)增高的嬰兒，應(yīng)每 6 個(gè)月復(fù)查腦脊液 1 次，直至腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)正常為止。如果 2 年后細(xì)胞計(jì)數(shù)仍不正常，或 每次復(fù)查無下降趨勢者，則該嬰兒應(yīng)予重復(fù)治療，亦應(yīng) 6 個(gè)月檢查腦脊液 1 次，若仍腦脊 液非螺旋體試驗(yàn)陽性， 應(yīng)予重復(fù)治療。 (3)若治療曾中斷 ld 以上， 則整個(gè)療程必須重新開始。 所有有癥狀梅毒患兒， 均應(yīng)進(jìn)行眼科檢查。 凡需作檢測評(píng)估的嬰兒， 經(jīng)評(píng)估后未發(fā)現(xiàn)任何需 治療指征者， 則屬于先天性梅