關(guān)注透析及CKD伴高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)管理與獲益

1、關(guān)注透析及ckd伴高血壓患者的 血壓達(dá)標(biāo)管理與獲益 北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院 李學(xué)旺李學(xué)旺 教授教授 ckd概念的形成 2002年，nkf/kdoqi，首次正式提出了慢性腎 臟?。╟kd）的定義，分期，涵蓋了慢性腎病臨 床評估，分級以及危險(xiǎn)分層等各個(gè)方面。 2004-2006年，經(jīng)過kdigo的再次修改及確認(rèn)， ckd成為對各種原因所致慢性腎臟疾?。ú〕倘?個(gè)月以上）的統(tǒng)稱 目前被普遍應(yīng)用于各種腎臟病及非腎臟病的國際 學(xué)術(shù)期刊，并被錄入國際疾病分類代碼（icd） 第9版，成為正式疾病的分類名詞。 白蛋白尿白蛋白尿 gfr300 1正?；蛟黾?0 2輕度60-90 3a輕-中度45-59 3b中

2、-重度30-44 4重度15-29 5腎衰 9060-89 30-59 15-29 15 比例比例%30.2627.1838.972.051.54 ckd患者發(fā)生cv事件及死亡的數(shù)量 遠(yuǎn)超過進(jìn)展到esrd的患者數(shù)量 對39,550例ckd 3-4期的患者(scr 1.320.35) 平均 隨訪3.83年(最長達(dá)7年) peralta ca, et al. j am soc nephrol 2006; 17: 2892-2899 keith ds et al. arch intern med 2004; 164: 659-663 白種人 12 10 8 6 4 2 0 0.671.22 10.9

3、4 10.31 5.25 4.08 esrdcv eventsall cause mortality 年齡校正患者比率 （每100病人年） 西班牙裔 patients% 0 10 20 30 40 50 1.1 19.5 1.3 24.3 19.9 45.7 234 k/doqi ckd 分期 esrd death 對27,998例ckd患者進(jìn)行為期最長66 個(gè)月的隨訪 心血管事件是ckd患者及透析患者的主要死因 1999年度全國透析移植登記報(bào)告 研究顯示，超過一半合并高血壓的 ckd患者死于心血管疾病 心血管疾病 esrd 合并高血壓的ckd患者死亡比例(%) shulman nb, et

4、al. hypertension,1989 may;13(5 suppl):l80-93. 全國透析移植登記報(bào)告顯示，51%的透析患 者死于心腦血管疾病 心腦血管疾病 癌癥 終止透析 其他 51% 30% 16% 3% 1999年全國透析患者死亡的主要原因(n=2529) ckd預(yù)防的新概念 conceptual model for ckd 2002 kdoqi guidelines conceptual model for ckd (revised) levey as. am j kidney dis 2009 高血壓加重ckd進(jìn)展，最終可導(dǎo)致腎衰 kidney disease outcom

5、es quality initiative (k/doqi).k/doqi clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. am j kidney dis. 2004 may;43(5 suppl 1):s1-290 ckd: 慢性腎衰 gfr: 腎小球?yàn)V過率 高血壓既是慢性腎病的病因，也是其并發(fā)癥 l5075的慢性腎病患者同時(shí)伴有高血壓 l高血壓也是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險(xiǎn)因素 bp與gfr下降的關(guān)系 ckd患者積極降壓， 顯著減少心血管疾

6、病死亡和腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn) 絡(luò)活喜 +貝那普利較利尿劑+貝那普利顯著減少ckd1-2期*患者的 心血管死亡及全因死亡，延緩其腎病進(jìn)展 心血管死亡及腎病進(jìn)展 復(fù)合風(fēng)險(xiǎn) 全因死亡及腎病進(jìn)展 復(fù)合風(fēng)險(xiǎn) jamerson k,et al. presented at, 57th annual scientific session ,acc 2008, march 31, chicago p=0.014 p=0.047 *ckd1-2期：egfr60ml/min/1.73m2或合并腎臟損害(腎臟病理改變、腎功能指標(biāo)異常) 風(fēng)險(xiǎn)變化(%) 降壓治療顯著降低透析高血壓患者 心血管事件風(fēng)險(xiǎn) 血壓每降低血壓每降低，透析

7、患者心血管事件、全因死亡，透析患者心血管事件、全因死亡及及心心 血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低、和和 29% 心血管死亡心血管死亡 29% 20% 心血管事件心血管事件全因死亡全因死亡 風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)降低(%) 30 20 0 10 p=0009p=0014p=0044 該薈萃分析共納入該薈萃分析共納入8項(xiàng)臨床研究、項(xiàng)臨床研究、1679例透析高血壓患者，累計(jì)心血管事件達(dá)例透析高血壓患者，累計(jì)心血管事件達(dá)495例例 hiddo j lambers heerspinka, et al. effect of lowering blood pressure on cardiovascular

8、events and mortality in patients on dialysis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. lancet. 2009 march 21; 373(9668): 1009-1015 降壓與腎保護(hù)降壓治療的觀點(diǎn) 血壓能否達(dá)標(biāo)是有無腎臟保護(hù)作用的關(guān)鍵，如能 將血壓控制達(dá)目標(biāo)值即能有效保護(hù)腎臟 降壓水平的一致，可帶來相似的腎保護(hù) 系統(tǒng)血壓的降低，可減少蛋白尿、改善腎小球?yàn)V 過率、降低腎損害的發(fā)生 在血壓達(dá)標(biāo)的前提下，進(jìn)一步降低血壓可更多獲 益 血壓的下降比降壓藥

9、物的種類更為重要 ckd降壓藥物的使用原則 降壓比降壓藥物更為重要 聯(lián)合用藥，gfr越低，降壓藥物需要的種 類越多 特殊的藥物對特殊的高血壓有好處 materson et al. am j hypertens. 1993;8:189-192. 0 20 40 60 80 ccb受體 阻滯劑 利尿劑1受體 阻滯劑 acei2受體 阻滯劑 安慰劑 50% 有效 治療有效被定義為經(jīng)過1年治療后dbp 95 mm hg 治療有效患者百分比（%） 單藥治療高血壓40%60%治療不足 ckd合并高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)常需 多種降壓藥物聯(lián)合 abbott k,et al.blood pressure contr

10、ol and nephroprotection in diabetes. j clin pharmacol. 2004 apr;44(4):431-8 實(shí)線代表普通高血壓人群推薦的聯(lián)合用藥方案 方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益 ccb擁有最多的聯(lián)合治療方案選擇 mancia g, et al.2007 guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the european society of hyp

11、ertension (esh) and of the european society of cardiology (esc).eur heart j. 2007 jun;28(12):1462-536 慢性腎病合并高血壓患者需積極降壓 1. kidney disease outcomes quality initiative (k/doqi).k/doqi clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. am j kidney dis. 20

12、04 may;43(5 suppl 1):s1-290 ckd合并高血壓患者合并高血壓患者： 目標(biāo)血壓應(yīng)130/80 mmhg1,2 2. 中國高血壓指南防治修訂委員會.中國高血壓防治指南2010.中華心血管雜志,2011;39(7):579-616 合理控制血壓，降低透析高血壓患者死亡風(fēng)險(xiǎn) luther jm blood pressure targets in hemodialysis patients.kidn int 2008;73:667-668 透析患者死亡率與其血壓呈透析患者死亡率與其血壓呈u型關(guān)系型關(guān)系 透析前患者的收縮壓透析前患者的收縮壓sbp(mmhg) 相對死亡風(fēng)險(xiǎn)相對死亡

13、風(fēng)險(xiǎn) 通過大量試驗(yàn)觀察透析高通過大量試驗(yàn)觀察透析高 血壓患者死亡率與其血壓血壓患者死亡率與其血壓 之間的關(guān)系。所得結(jié)果表之間的關(guān)系。所得結(jié)果表 明：透析高血壓患者死亡明：透析高血壓患者死亡 率與其血壓呈率與其血壓呈u型關(guān)系。型關(guān)系。 在在sbp180mmhg 時(shí)，透析高血壓患者的死時(shí)，透析高血壓患者的死 亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加 透析患者的血壓控制標(biāo)準(zhǔn)透析患者的血壓控制標(biāo)準(zhǔn):透析前透析前140/90,透析后透析后130/80 ckd合并高血壓患者，也應(yīng)關(guān)注血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo) 中國高血壓指南防治修訂委員會.中國高血壓防治指南2010.中華心血管雜志,2011;39(7):579-616 .應(yīng)根據(jù)病

14、情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)將 血壓逐漸降至目標(biāo)水平 優(yōu)先應(yīng)用.有持續(xù)24h降壓作用. 以有效控制夜間血壓與晨峰血壓， 更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥 .大多數(shù)患者需要長期、甚至終 生堅(jiān)持治療.堅(jiān)持長期平穩(wěn)有效 地控制血壓 平緩達(dá)標(biāo) 和緩降壓方式 晨起達(dá)標(biāo) 持久降壓原則 長期達(dá)標(biāo) 降壓獲益根本 真正血壓達(dá)標(biāo) 落實(shí)達(dá)標(biāo)管理，進(jìn)入3g血壓管理新時(shí)代 三達(dá)標(biāo)：三達(dá)標(biāo)： 3goals！ 氨氯地平可平穩(wěn)、持久控制晨起血壓 氨氯地平氨氯地平硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片 p0.02 p0.02 568101214 1618 2022024 80 血壓血壓(mmhg) 140 130 120 110 90 70 65 收縮壓收

15、縮壓 舒張壓舒張壓 一天中的時(shí)間點(diǎn)一天中的時(shí)間點(diǎn) ferrucci a, et al.24-hour blood pressure profiles in patients with hypertension treated with amlodipine or nifedipine gits.clin. drug invest. 1997;13(suppl 1):67-72 開放、交叉對照研究。開放、交叉對照研究。 共共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5-10mg/天天(n=20)或硝苯地平控釋片或硝苯地平控釋片30-60mg/天天(n=20)

16、，治療期，治療期12周。應(yīng)用周。應(yīng)用24小時(shí)動小時(shí)動 態(tài)血壓監(jiān)測評估了兩藥降壓效果態(tài)血壓監(jiān)測評估了兩藥降壓效果 ostergren j,et al.effect of amlodipine versus felodipine extended release on 24-hour ambulatory blood pressure in hypertension.am j hypertens. 1998 jun;11(6 pt 1):690-6 夜間血壓夜間血壓 p=0.019 氨氯地平氨氯地平 80 90 75 70 910 1113121416182022246 舒張壓舒張壓(mmhg)

17、一天中的時(shí)間點(diǎn)一天中的時(shí)間點(diǎn) 151719212312345 78 85 95 100 105 非洛地平緩釋片非洛地平緩釋片 單盲、多中心、隨機(jī)、平行對照研究單盲、多中心、隨機(jī)、平行對照研究 216名輕中度高血壓患者給予氨氯地平名輕中度高血壓患者給予氨氯地平5-10mg/天天(n=108)或非洛地平緩釋片或非洛地平緩釋片5-10mg/天天(n=108)，共治療，共治療8周周 氨氯地平可平穩(wěn)、持久控制夜間血壓 治療治療4周，氨氯地平組較非洛地平緩釋片更多降低夜間舒張壓周，氨氯地平組較非洛地平緩釋片更多降低夜間舒張壓 rahman m,et al.renal outcomes in high-ri

18、sk hypertensive patients treated with an angiotensin-converting enzyme inhibitor or a calcium channel blocker vs a diuretic: a report from the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (allhat). arch intern med. 2005 apr 25;165(8):936-46 allhat研究顯示：氨氯地平有效降壓同時(shí) 可延緩egf

19、r下降 allhat研究為隨機(jī)雙盲、活性藥物對照研究。入選患者為55歲以上合并危險(xiǎn)因素的高血壓患者，其中絡(luò)活喜組治療9048人，劑 量為2.5-10mg/天，賴諾普利組治療9054人，劑量為10-40mg/天 這是allhat研究中對比第6年絡(luò)活喜組、氯噻酮組與賴諾普利組患者腎功能的結(jié)果 隨訪6年時(shí)，絡(luò)活喜組egfr與基線egfr差別最小 6年時(shí)氯噻酮組egfr 6年時(shí)絡(luò)活喜組egfr 6年時(shí)acei組egfr 基線egfr 90 ml/min/1.73m2 基線egfr 60-89 ml/min/1.73m2 基線egfr 60 ml/min/1.73m2 p0.001 p0.2 (hr=0

20、.90,95%ci 0.60-1.33) 阿替洛爾組絡(luò)活喜組 dahlf b,et al.prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the anglo-scandinavian cardiac outcomes trial-blood pressure lowering arm (ascot-b

21、pla): a multicentre randomised controlled trial. lancet. 2005 sep 10-16 ;366(9489):895-906 ascot研究顯示：氨氯地平聯(lián)合培哚普利， 降壓同時(shí)給腎功能不全患者帶來更多心臟獲益 總體心血管事件和 心血管操作發(fā)生率(%) 絡(luò)活喜組 vs 阿替洛爾組 (hr=0.83,95%ci 0.75-0.91) 多中心、前瞻性、隨機(jī)、盲終點(diǎn)、活性藥物對照研究 ascot腎功能不全亞組數(shù)據(jù)分析，經(jīng)計(jì)算，絡(luò)活喜組約為5893人，阿替洛爾組約為6181人 比較絡(luò)活喜組與阿替洛爾組在降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面的療效 accomplish研究顯示：氨氯地平聯(lián)合貝那普利 給65歲以上ckd患者帶來腎臟及心臟獲益 隨機(jī)雙盲研究，入選11506例高危高血壓患者，其中1093例患者合并ckd。服用絡(luò)活喜 5mg/天+貝那普利20mg/天(n=5744)或氫氯噻 嗪12.5mg/天+貝那普利20mg/天(n=5762)，強(qiáng)制滴定至血壓達(dá)標(biāo)，