術后譫妄與認知功能障礙

1、 內(nèi)容內(nèi)容 譫妄的定義及原因 譫妄的預防和治療 認知功能障礙的定義及原因 認知功能障礙的預防和治療 譫妄（譫妄（delirium） 8%-74% 1-3days 定義（定義（definition） 根據(jù)美國精神病協(xié)會dsm-iv標準:一種急性大腦功能障礙 牛津詞典：大腦功能失調導致的一種紊亂的精神狀態(tài)。表 現(xiàn)為語無倫次，幻覺，情緒極度激動，狂躁。 譫妄譫妄 重要特點 1.精神狀態(tài)的改變：明顯的注意力不集中， 對周圍環(huán)境的識別能力下降。 2.急性發(fā)病(數(shù)小時或數(shù)天內(nèi))，一天之內(nèi)病 情常見波動 3.不是因為先前存在的癡呆而出現(xiàn)認知的 改變或知覺紊亂。 譫妄譫妄 簡單分型 a.emergence d

2、elirium:全麻蘇醒期， 身體不自主的運動，對語言指令無 反應。 b. interval delirium：術后24-72hrs, 一段清醒期之后，易于pocd混淆 譫妄譫妄 welcome to use these powerpoint templates, new content design, 10 years experience 臨床表現(xiàn) 1.機能亢進型：精神激動，易激惹，坐立不安，有 攻擊性 2.機能減退型：嗜睡，普遍的心理活動減慢；術后 較常見，但因為術后鎮(zhèn)靜可能被忽視，最高的死亡 率。（高發(fā)生率低識別率） 3.混合型 譫妄譫妄 發(fā)病機制 腦干網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)或大腦 皮質

3、損傷 神經(jīng)遞質異常 能量代謝異常 神經(jīng)細胞膜損傷 外源性毒素 下丘腦垂體腎上腺皮質軸的異常 細胞因子 譫妄譫妄 一般具有自愈性 持續(xù)數(shù)月，延長住院時間，費用昂貴。 死亡率高（5年死亡率：70% vs35%） 有數(shù)據(jù)顯示：術后譫妄可加快老年癡呆患者認知功 能的退化 譫妄譫妄 原因原因 不可干預的原因不可干預的原因：高齡，文化水平低,認知功能受損， 抑郁，多種并存疾病，體質衰弱，酒精濫用史，有譫 妄病史，手術的類型（器官移植，心臟大血管、整形、 胸部手術） 可干預的原因可干預的原因: 氧供、低血壓（有爭論），睡眠以及失 血情況，疼痛。 譫妄譫妄 睡眠：譫妄與睡眠紊亂有關 手術和藥物破壞睡眠-覺醒周

4、期； 術后譫妄的患者夜間睡眠時間減少，覺醒更頻繁。 一項小樣本量研究顯示：術后第三天給予光療 （bright light therapy) 可降低術后譫妄的風險 原因原因 譫妄譫妄 鎮(zhèn)靜藥物:抗膽堿藥物和苯二氮卓類 老年患者對中樞性抗膽堿藥（阿托品，東莨菪堿） 特別敏感；兩項大樣本前瞻性研究顯示：鎮(zhèn)靜深度 相當時，苯二氮卓類右旋美托嘧啶 鎮(zhèn)靜深度 研究顯示：bis值80vs50-譫妄46%vs20% 原因原因 譫妄譫妄 炎癥炎癥：健康老年患者術前存在炎癥感染并不預示術 后發(fā)生譫妄，但對髖關節(jié)骨折的老年患者，c反應 蛋白的血清濃度具有預示意義. 疼痛：疼痛：與術后譫妄有關，適當術后鎮(zhèn)痛（硬膜外o

5、r 靜脈，口服阿片類或使用非阿片類,哌替啶）, 原因 譫妄譫妄（預防和治療）（預防和治療） 預防：良好的術后管理（及時診斷、治療、停用）， 心理咨詢和老年病房 治療：藥物 氟哌啶醇氟哌啶醇：術前低劑量可降低高?；颊咦d妄 的嚴重程度和持續(xù)時間，不降低發(fā)病率。靜 脈給予0.51mg可達到良好的治療效果。 非典型的抗精神病藥物：氯氮平 術后認知功能障礙術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction) 老年患者在手術后常出現(xiàn)認知功能改變，表現(xiàn)為精神錯亂、 焦慮、人格的改變及記憶受損。這種手術后出現(xiàn)的精神活 動、人格、社交能力以及認知能力的變化就被統(tǒng)稱為pocd

6、 (postoperative cognitive dysfunction，pocd)。 定義（定義（definition） 術后認知功能障礙術后認知功能障礙 2 3 1 心臟手術術后pocd的發(fā)生率較非心臟手術高， 而且持續(xù)時間更長。 在術后幾天內(nèi)測試認 知功能，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn) 明顯的功能障礙； 在手術結束后隨著時 間延長，pocd發(fā)生 率下降; 對老年患者來說，持續(xù)的pocd是一個主要的 術后問題，增加了術后的死亡率。 術后pocd與日常生活能力的下降有關。 術后認知功能障礙術后認知功能障礙 不可干預的原因不可干預的原因 年齡年齡:大腦功能的衰退;認知功能障礙在全麻蘇醒早期較 常見，只有老年患

7、者認知功能障礙的持續(xù)時間更長。 文化程度 腦卒中病史:術前無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn) 并存疾病、精神和認知健康狀況，遺傳（載脂蛋白e4等 位基因) 手術的類型、持續(xù)時間和復雜性（炎癥、脂肪微栓子） 術后認知功能障礙術后認知功能障礙 術前睡眠質量差，低血氧、低血壓 術前用藥（苯二氮卓類） 貧血，過度通氣/通氣不足 可干預的原因可干預的原因 pocd與麻醉與麻醉 麻醉因素是引起pocd的重要因素 pocd與全身麻醉 全身麻醉藥物是如何對認知功能產(chǎn)生作用，其確切機 制仍不清楚。 目前集中在三個方面研究了全麻醉藥物與pocd的關 系。 a.全麻藥對中樞膽堿能系統(tǒng)的影響。 b.全麻藥直接的神經(jīng)損傷作用。

8、c.對記憶相關蛋白表達的改變。 pocd與麻醉與麻醉 pocd與區(qū)域麻醉 以往的研究觀點認為pocd主要發(fā)生在全身麻醉的 病人。 racmussen并對428名60歲以上非心臟手術病人研 究發(fā)現(xiàn)術后1周全麻組和區(qū)域麻醉組pocd的發(fā)生率分 別為19.7%和12.5%（p=0.006），術后3月pocd的 發(fā)生率分別為14.3%和13.9%， urnin等也報道了相同 結果的文獻。 區(qū)域麻醉與全麻對pocd發(fā)生率影響無 明顯差異?？梢娋致樗帉χ袠械亩拘宰饔靡约皡^(qū)域麻 醉下病人生理狀態(tài)的影響與全麻相當 防治防治 作為麻醉醫(yī)師要提高對該病的認識。 術前談話時要向家屬講明老年人術后可能發(fā)生精 神方面的改變,加強術前心理支持及術后隨訪有利 于及時診斷治療; 術前盡可能調整好患者的全身狀況,如高血壓的 控制、貧血狀況糾正以及病人心理狀況的調整