企業(yè)關(guān)系營銷未來展望探究論文x

1、企業(yè)關(guān)系營銷未來展望探究論文摘要關(guān)系營銷導(dǎo)向是企業(yè)對關(guān)系營銷理念的執(zhí)行 , 是其獲得可持 續(xù)競爭優(yōu)勢和卓越績效的關(guān)鍵因素。從關(guān)系營銷導(dǎo)向的內(nèi)涵、 關(guān)系營銷導(dǎo)向的測量及關(guān)系營銷導(dǎo)向與 企業(yè)績效的關(guān)系三個方面 , 對國內(nèi)外的相關(guān)文獻進行了系統(tǒng)、全面的 回顧和評述 , 在此基礎(chǔ)上對未來可能的研究方向進行了展望。關(guān)鍵詞;關(guān)系營銷導(dǎo)向 ;測量;企業(yè)績效關(guān)系營銷導(dǎo)向是對關(guān)系營銷理念的執(zhí)行 1-2, 它強調(diào)企業(yè)要與其交易伙伴以及其他重要的相 關(guān)群體建立一種互惠互利、相互信賴、相互忠誠、共同成長、長期穩(wěn) 定的合作關(guān)系 1, 是一種獨特的營銷理念 , 被認為是能為企業(yè)帶來可 持續(xù)競爭優(yōu)勢和卓越績效的戰(zhàn)略導(dǎo)向 ,

2、 受到了理論界和實踐界的廣泛 關(guān)注, 是國內(nèi)外營銷理論研究的熱點之一 1-3 。國外學(xué)者從不同角度對關(guān)系營銷導(dǎo)向的概念、 測量及其與企業(yè)績 效的關(guān)系進行了探討 , 得到了一些對企業(yè)實踐有重要指導(dǎo)意義的結(jié) 論。在我國, 關(guān)系營銷導(dǎo)向雖然得到了部分學(xué)者的關(guān)注 ,但對其研究才剛剛起步 , 僅限于較淺層次 , 缺乏對關(guān)系營銷導(dǎo)向理論框架的系統(tǒng) 闡述。本文將從關(guān)系營銷導(dǎo)向的內(nèi)涵、 關(guān)系營銷導(dǎo)向的測量、 關(guān)系營銷 導(dǎo)向與企業(yè)績效的關(guān)系等三個方面 , 對現(xiàn)有文獻進行全面回顧 ,據(jù)此來明確今后研究關(guān)系營銷導(dǎo)向的主要方向。、關(guān)系營銷導(dǎo)向的涵義在早期 , 盡管有很多學(xué)者對關(guān)系營銷導(dǎo)向進行了諸多的理論探索 ,但都局

3、限于一般性的討論 , 而沒有將關(guān)系營銷導(dǎo)向的概念具體化 , 明晰其具體的構(gòu)成 3 。直到 21世紀,&等 2000;2005 和 2007才分別從組織文化和關(guān)系投資的角度提出了具有可操作性的關(guān)系營銷導(dǎo)向定義。一組織文化角度等2000和等 2005認為,關(guān)系營銷導(dǎo)向是一種獨特的價值觀和組織文化, 這種價值觀和文化將買賣者之間的關(guān)系看成企業(yè)戰(zhàn)略或運營的核心, 具體包括信任、聯(lián)結(jié)、理解和互惠、溝通和價值觀共享等六個維度12 。每個維度的具體內(nèi)涵為 1 信任是指能決定一方對另一方承諾的 依賴程度的商業(yè)關(guān)系。2聯(lián)結(jié)是指買賣雙方之間為了達到期望目標而采取合作行為的一種商業(yè)關(guān)系。3 溝通是指買賣雙方以正式的

4、和非正式的形式 , 交換和共享有意 義的、及時的信息。4價值觀共享是指買賣雙方在行為、目標、政策等是否重要、是否合適、是否正確方面具有相同的信念。5理解是指能使買賣雙方站在對方的觀點和立場看問題的一種商業(yè)關(guān)系。6 互惠是指能使買賣的任何一方為對方提供支持和幫助 , 隨后對 方又以同等的支持和幫助作為回報的一種商業(yè)關(guān)系。二關(guān)系投資角度 2007在 1998和 2001研究基礎(chǔ)上 , 將關(guān)系營銷導(dǎo) 向定義為企業(yè)對顧客的關(guān)系投資 4, 并認為關(guān)系營銷導(dǎo)向由溝通 , 定制化, 個性化優(yōu)惠待遇和私人關(guān)系等四個維度組成 , 每個維度的具體含義為 1 溝通是指公司與顧客之間以正式和非正式的形式 , 交換和共

5、 享有意義的、及時的信息。2 定制化是指公司把每一位顧客看作具有獨特需求的獨立個體 并對服務(wù)和傳遞方式做適當(dāng)修改以迎合每位顧客獨特的需求。即利用與顧客進行溝通所獲得的信息來創(chuàng)造合適的產(chǎn)品和服務(wù)。3個性化是指公司能以某些方式對部分顧客的獨特需求進行優(yōu)先傳達和考慮 ; 優(yōu)惠待遇是指公司對待老顧客比新顧客要好。4私人關(guān)系是指企業(yè)員工與顧客之間在服務(wù)和產(chǎn)品傳遞過程中建立起來的關(guān)系。應(yīng)該指出的是 , 上述兩種定義都只關(guān)注了企業(yè)與其下游顧客的關(guān) 系。但關(guān)系營銷應(yīng)當(dāng)關(guān)注整個營銷流程中參與價值交換的各個成員 不應(yīng)當(dāng)局限于企業(yè)顧客之間的雙邊關(guān)系。關(guān)系營銷的市場不止一個 , 包括顧客市場、供應(yīng)者市場、內(nèi)部市 場、

6、相關(guān)市場、影響者市場和就業(yè)市場六大市場。企業(yè)的核心市場不一定總是顧客市場。如, 在賣方市場條件下 , 企業(yè)關(guān)系營銷的核心市場是供應(yīng)商市場 對于某些企業(yè) , 關(guān)系營銷的核心市場則可能是影響者市場如政府部門 或是相關(guān)市場如銀行 ;另外, 當(dāng)企業(yè)處于產(chǎn)生、成長、成熟、老化與消 亡的不同階段時 , 企業(yè)的核心市場也會有所不同。由此可以看出 , 現(xiàn)有學(xué)者對關(guān)系營銷導(dǎo)向的定義和運用范圍還比 較狹窄, 有待進一步擴充。二、關(guān)系營銷導(dǎo)向的測量關(guān)系營銷導(dǎo)向的測量是一個比較新的研 究課題, 相關(guān)的討論最早出現(xiàn)在 1995年的營銷國際學(xué)術(shù)會議上。此后,學(xué)者們從不同角度提出了關(guān)系營銷導(dǎo)向的測量量表 , 為這 一研究領(lǐng)

7、域的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。具有代表性的關(guān)系營銷導(dǎo)向量表有以下兩類一 &測量量表和等不僅從組織文化角度對關(guān)系營銷導(dǎo)向進行了定義 , 還發(fā)展出了與其定義 相一致的測量量表。量表包括信任、聯(lián)結(jié)、溝通、價值觀共享、理解和互惠等六個維 度,采用 7級量表形式。莊貴軍等 2007 認為, 和等設(shè)計的關(guān)系營銷導(dǎo)向量表缺乏表面效 度。因為關(guān)系營銷導(dǎo)向更多的應(yīng)該是企業(yè)的一種傾向或意識 , 而不是 企業(yè)與其合作伙伴的關(guān)系狀態(tài) ,可在和等發(fā)展的量表中 , 卻有很多是 測量企業(yè)認識或評價合作關(guān)系狀態(tài)的題項 5 。據(jù)此, 他們對&量表的表達方式上做了較大的修改 ,將描述合作狀態(tài)的語句改為表達觀念或行為的語句。和等雖然認為關(guān)系

8、營銷導(dǎo)向是一種組織文化 , 但他們的量表主要 是對關(guān)系強度和狀態(tài)的測量 , 而沒有對組織傾向于建立有效關(guān)系的文 化進行測量。而一個企業(yè)與其相關(guān)群體之間的關(guān)系強度與狀態(tài)是這個企業(yè)與 這個相關(guān)群體互動的結(jié)果 , 并不完全取決于這個企業(yè)的意愿或努力程 度5 。因此運用描述關(guān)系強度和狀態(tài)的語句來測量關(guān)系營銷導(dǎo)向是不 科學(xué)的。從這個角度來看 , 莊貴軍修改后的量表更加科學(xué) , 是對和等人發(fā) 展的關(guān)系營銷導(dǎo)向量表的改進。二測量量表 2007 從企業(yè)對顧客的關(guān)系投資角度開發(fā)出測量關(guān)系 營銷導(dǎo)向程度的量表。該量表包括溝通、 定制化、個性化優(yōu)惠待遇和私人關(guān)系四個維度 ,由 15 個問題組成 , 采用 7 級量表

9、形式。關(guān)系投資是指企業(yè)為了維持和加強與主要顧客的關(guān)系而付出的 資源、努力和關(guān)注度 6, 在一定程度上可以體現(xiàn)企業(yè)的關(guān)系營銷導(dǎo)向rH步程度, 但是否能完全代表企業(yè)的關(guān)系營銷導(dǎo)向程度還應(yīng)進一步研究。此外,在 2007的研究中,關(guān)系營銷導(dǎo)向四個維度和具體指標沒有依照嚴格精確的研究程序進行選取 , 樣本僅局限于金融與保險行業(yè) ,樣本的規(guī)模也較小 , 這些都可能使研究結(jié)論難以推廣。上述兩類量表都是對關(guān)系營銷導(dǎo)向程度的測量 , 具有較高的信度 和效度水平 , 是研究關(guān)系營銷導(dǎo)向有效的測量工具 , 在相關(guān)實證研究 中都得到了運用。但這些量表都僅針對企業(yè)與其主要顧客或主要分銷商的關(guān)系 , 調(diào) 查對象都為企業(yè)的

10、營銷主管或經(jīng)理。事實上, 關(guān)系營銷導(dǎo)向不應(yīng)僅僅關(guān)注企業(yè)與其顧客市場的關(guān)系 還應(yīng)關(guān)注企業(yè)與其他利益相關(guān)者的關(guān)系。調(diào)查對象也不能僅為營銷主管或經(jīng)理 , 還可將企業(yè)的普通員工、顧客、渠道中間商或其他合作伙伴作為調(diào)查對象 2 。三、關(guān)系營銷導(dǎo)向與企業(yè)績效的關(guān)系在關(guān)系營銷導(dǎo)向的研究中 最重要的就是關(guān)系營銷導(dǎo)向與企業(yè)績效之間關(guān)系的研究。許多學(xué)者圍繞兩者間的關(guān)系進行了實證研究 , 使得人們對于關(guān)系 營銷導(dǎo)向與企業(yè)績效間作用機制的理解更為深入。迄今為止 , 關(guān)系營銷導(dǎo)向與企業(yè)績效之間關(guān)系的研究結(jié)論大致可 歸納為以下幾種一關(guān)系營銷導(dǎo)向與企業(yè)績效之間存在正相關(guān)關(guān)系營 銷導(dǎo)向能為企業(yè)創(chuàng)造競爭優(yōu)勢 , 對企業(yè)績效有積

11、極的影響。多數(shù)學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn) , 關(guān)系營銷導(dǎo)向與企業(yè)績效之間存在正相 關(guān)。如,&2006以英國企業(yè)為樣本 , 對關(guān)系營銷導(dǎo)向和企業(yè)績效間的關(guān) 系進行了研究 , 結(jié)果證實關(guān)系營銷導(dǎo)向?qū)?yīng)商的企業(yè)績效和企業(yè)自 身的績效有正向影響 3;2007 采用和等開發(fā)的量表 , 以香港的第三方 物流企業(yè)為樣本 , 對關(guān)系營銷導(dǎo)向、物流服務(wù)傳遞效率和企業(yè)績效間 的關(guān)系進行了研究 , 結(jié)果顯示關(guān)系營銷導(dǎo)向能夠提高物流服務(wù)傳遞的 效率,對企業(yè)績效有顯著的正向影響 7;2007 采用其開發(fā)的量表 , 以 西班牙的金融和保險行業(yè)為樣本 , 對關(guān)系營銷導(dǎo)向與企業(yè)績效間關(guān)系 進行了研究 , 研究再次證實關(guān)系營銷導(dǎo)向與企業(yè)

12、績效之間呈現(xiàn)正向關(guān) 系 4 。二關(guān)系營銷導(dǎo)向與企業(yè)績效之間存在負相關(guān)有學(xué)者指出關(guān)系投 資的回報尚不明 ,2004, 關(guān)系營銷并不適合所有的客戶 , 也不適合所有的交易 , 在某些情況下關(guān)系營銷導(dǎo)向可能會對企業(yè)績效造成負面影響。如 2001 的研究發(fā)現(xiàn) , 在某種條件下關(guān)系營銷導(dǎo)向與企業(yè)績效之 間存在負相關(guān) 6 。學(xué)者們對這一現(xiàn)象解釋是關(guān)系營銷導(dǎo)向是一種戰(zhàn)略導(dǎo)向 , 以保留 顧客為主 , 實施關(guān)系營銷導(dǎo)向的企業(yè)會在某種程度上放棄短期收益 而關(guān)注長期收益。因此,關(guān)系營銷導(dǎo)向可能會對企業(yè)的短期利益形成負面影響 , 加 之現(xiàn)有研究的調(diào)查數(shù)據(jù)都是截面數(shù)據(jù) , 關(guān)系營銷導(dǎo)向與企業(yè)績效之間 存在負相關(guān)是一種

13、可能出現(xiàn)的實證結(jié)果。三關(guān)系營銷導(dǎo)向與企業(yè)績效間的關(guān)系受到調(diào)節(jié)變量的影響關(guān)系 營銷導(dǎo)向與企業(yè)績效之間關(guān)系研究的結(jié)論不一致情況的出現(xiàn) , 促使學(xué) 者們探求其中的原因。學(xué)者們推測 , 可能存在調(diào)節(jié)變量調(diào)節(jié)關(guān)系營銷導(dǎo)向與企業(yè)績效之 間關(guān)系。如、等 2000以中國大陸和香港的企業(yè)為樣本 , 將產(chǎn)業(yè)類型作為 調(diào)節(jié)變量, 研究產(chǎn)業(yè)類型對關(guān)系營銷導(dǎo)向與企業(yè)績效間的關(guān)系的調(diào)節(jié) 效應(yīng), 結(jié)果表明無論哪個產(chǎn)業(yè) , 關(guān)系營銷導(dǎo)向都對企業(yè)績效有積極的 影響;但對于制造業(yè) ,關(guān)系營銷導(dǎo)向?qū)ζ髽I(yè)績效的影響最大 1 。、等 2004的研究顯示 ,關(guān)系營銷導(dǎo)向?qū)ζ髽I(yè)績效有著正向影響 ,但影響作用的大小隨著企業(yè)的市場地位不同而有

14、所不同 8 。等 2005 的研究發(fā)現(xiàn) , 經(jīng)濟意識形態(tài)和產(chǎn)業(yè)類型對關(guān)系營銷導(dǎo)向 與企業(yè)績效之間的關(guān)系起調(diào)節(jié)作用 9 。四現(xiàn)有研究的評價現(xiàn)有研究對關(guān)系營銷導(dǎo)向與企業(yè)績效之間的 關(guān)系進行了較為深入的探索 ,但研究仍存在一些問題 , 具體表現(xiàn)在 1還沒有就關(guān)系營銷導(dǎo)向與企業(yè)績效間是否存在中介變量進行研究。雖然有很多研究表明 , 關(guān)系營銷與企業(yè)績效之間主要存在關(guān)系信 任、關(guān)系承諾、關(guān)系滿意、關(guān)系質(zhì)量、關(guān)系強度等中介變量 10, 但 還沒有研究將這些中介變量納入到關(guān)系營銷導(dǎo)向與企業(yè)績效關(guān)系的 研究框架中去。一個重要原因是這些中介變量一般是從顧客或企業(yè)其他關(guān)系市 場來獲取數(shù)據(jù) , 而關(guān)系營銷導(dǎo)向和企業(yè)績

15、效則是從企業(yè)方面來獲取數(shù) 據(jù), 他們針對的不是同一調(diào)查對象 ,放在同一框架中研究會大大增加研究的難度和費用。除了上述中介變量外 , 關(guān)系營銷導(dǎo)向與企業(yè)績效間是否還存在著 其他合適的中介變量 , 還需進一步探討。2 對關(guān)系營銷導(dǎo)向與企業(yè)績效間關(guān)系的調(diào)節(jié)變量的研究還不全 面。以往學(xué)者只研究了產(chǎn)業(yè)類型、 市場地位和經(jīng)濟意識形態(tài)對關(guān)系營 銷導(dǎo)向與企業(yè)績效間關(guān)系的調(diào)節(jié)效應(yīng) , 還沒有就市場動蕩、 競爭強度、 技術(shù)變化、產(chǎn)權(quán)特性和交易類型等環(huán)境變量對兩者間關(guān)系的調(diào)節(jié)效應(yīng) 進行探討。所有的營銷概念及其范式都是在各自有關(guān)消費文化的公理性假 設(shè)中運行的 , 這就決定了它們有著各自的適用條件和局限性。關(guān)系營銷導(dǎo)向

16、不可能適用于所有的環(huán)境。因此 , 在關(guān)系營銷導(dǎo)向與企業(yè)績效關(guān)系的研究框架中 ,應(yīng)當(dāng)加入環(huán)境調(diào)節(jié)變量 , 以進一步明確兩者間關(guān)系。3企業(yè)績效指標的選取缺乏科學(xué)性。關(guān)系營銷以保留顧客為主 , 注重長期導(dǎo)向 , 具有非及時回報性。實施關(guān)系營銷導(dǎo)向的企業(yè)會在某種程度上放棄短期收益 , 而關(guān)注 長期收益 , 因此其短期利益可能不理想?，F(xiàn)有研究對企業(yè)績效的測量一般是采用市場績效和財務(wù)績效指 標, 而沒有對關(guān)系績效和長期績效指標進行考察 , 調(diào)查的數(shù)據(jù)大都是 橫截面數(shù)據(jù) , 這樣可能會使研究結(jié)論出現(xiàn)偏差 , 且其因果關(guān)系的推斷 也會存在邏輯問題。四、關(guān)系營銷導(dǎo)向研究的展望中國是一個非常注重關(guān)系的國度 關(guān)系是

17、一種人與人之間相互信任與合作的資源 , 同時大量的企業(yè)關(guān)系 營銷實踐需要理論的指導(dǎo)。因此, 在我國開展關(guān)系營銷導(dǎo)向研究具有極為重要的理論與現(xiàn)實 意義。rH步基于上述研究文獻的梳理 , 以下幾個方面是有待人們進一步研究 的領(lǐng)域一關(guān)系營銷導(dǎo)向內(nèi)涵的豐富內(nèi)涵和定義問題是理論發(fā)展的首 要問題 , 所有的研究都是以定義為研究基石。現(xiàn)有的關(guān)系營銷導(dǎo)向定義存在一定的局限性 , 今后的研究應(yīng)利用 科學(xué)的研究方法 , 提煉出關(guān)系營銷導(dǎo)向定義的要素 , 進一步豐富關(guān)系 營銷導(dǎo)向的概念內(nèi)涵。二關(guān)系營銷導(dǎo)向量表的發(fā)展有效和可信的測量工具是驗證理論假設(shè)的基本前提 , 是測量企業(yè)關(guān)系營銷導(dǎo)向水平、分析改進關(guān)系營銷 導(dǎo)向著

18、眼點 , 及評價關(guān)系營銷導(dǎo)向水平改進結(jié)果的必要工具 , 目前主 流的關(guān)系營銷導(dǎo)向測量量表都存在一些問題。另外 , 中國的關(guān)系營銷是建立在中國的文化基礎(chǔ)之上 , 與西方的 關(guān)系營銷有著不同的文化起源。因此, 發(fā)展與內(nèi)涵相符合、信度和效度水平高、適應(yīng)性較強、針 對不同研究對象和關(guān)系市場、符合中國文化背景的關(guān)系營銷測量表 是今后進行關(guān)系營銷導(dǎo)向研究必須要解決的一個重要課題。三關(guān)系營銷導(dǎo)向前因變量的探討前因變量的研究能明確關(guān)系營 銷導(dǎo)向的推動和阻礙因素 , 幫助企業(yè)有效地執(zhí)行關(guān)系營銷導(dǎo)向 , 這是創(chuàng)建更具實踐意義的關(guān)系營銷導(dǎo)向模型的重要組成部分。目前只有極少數(shù)學(xué)者在這方面進行了探索性的研究, 缺乏系統(tǒng)

19、的研究成果。, 對其進行了7;,-2007如 2007 將組織學(xué)習(xí)作為關(guān)系營銷導(dǎo)向的前因變量 實證檢驗 , 研究發(fā)現(xiàn) , 組織學(xué)習(xí)能正向影響關(guān)系營銷導(dǎo)向 以南非小的旅游觀光企業(yè)為研究樣本 , 提出企業(yè)家領(lǐng)導(dǎo)行為會對關(guān)系 營銷導(dǎo)向形成影響的理論假設(shè) , 但只進行了理論推演 , 沒有進行實證 研究 11 。因此, 未來研究必須對關(guān)系營銷導(dǎo)向的前因變量進行深入的理論 闡釋和實證研究 , 以找到關(guān)系營銷導(dǎo)向的關(guān)鍵驅(qū)動因素 , 為我國企業(yè)四關(guān)系營銷導(dǎo)向與企業(yè)績效關(guān)系模型的重構(gòu)關(guān)系營銷導(dǎo)向與企業(yè)績效之間的正向關(guān)系是企業(yè)進行關(guān)系營銷實踐的動力 , 目前已有不 少學(xué)者對關(guān)系營銷導(dǎo)向與企業(yè)績效的關(guān)系進行了研究

20、, 但研究范圍還 比較窄,研究內(nèi)容不夠充實 , 研究結(jié)論存在分歧。今后的研究應(yīng)當(dāng)在關(guān)系營銷導(dǎo)向與企業(yè)績效的研究框架中加入關(guān)系質(zhì)量、顧客滿意和顧客忠誠等中介變量 , 以及市場動蕩、競爭強度、技術(shù)變化、產(chǎn)權(quán)特性等新的調(diào)節(jié)變量 , 以進步揭示市場導(dǎo)向與企業(yè)績效之間的作用機制。五關(guān)系營銷導(dǎo)向?qū)嵤┑难芯看祟I(lǐng)域的研究應(yīng)該是關(guān)系營銷導(dǎo)向 研究框架的重要組成部分 , 目前還沒有學(xué)者對此進行探討。因此, 未來除了要對關(guān)系營銷導(dǎo)向的內(nèi)涵、測量、前因變量及結(jié) 果變量進行研究 , 更要在這些理論研究的基礎(chǔ)上 , 結(jié)合中國企業(yè)的實 際情況, 設(shè)計出具有中國企業(yè)特色的關(guān)系營銷導(dǎo)向?qū)嵤C制和程序 這將是未來我們進行關(guān)系營銷

21、導(dǎo)向研究的重點。1,?2000,349101111-11272,-,200558185-1943, 200622169-1944,?,2007,256406-4265 莊貴軍 , 周筱蓮 , 徐文 關(guān)系營 銷導(dǎo)向 量表的 重新設(shè) 計與 檢驗 商業(yè)經(jīng) 濟與 管 理 ,2007,191942-486,-,-,2001,65433-507,20073668-8 08, ,2004,3891158 -11729,2005,13136-5710, -,2006,704136-15311,- , ,2007,38217-24本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥

22、肺炎的診斷標準及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎（hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護病房（in te nsive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VA

23、P）和健康護理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征，需要一個獨特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)

24、） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準 , 亦

25、視為重癥。美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標準：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007 年 ATS 和美國感染病學(xué)會 （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2FiO2） 20 mg/dL ）白細胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血

26、小板計數(shù)v 100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3項次要標準可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。肝功能不全等其他

27、系統(tǒng)表也可起病時較輕，病情逐CAP患者，部分是HCA P【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼

28、吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9倍。金葡菌肺炎 為重癥

29、CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為

30、明顯的中 毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的 CAP,其臨床表現(xiàn)相對 較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其33%的病人有腹瀉。不少偶有橫紋肌炎、 心肌50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時難以與ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對較多

31、。此外，20%40%15%以上的病例需機械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 另是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎 占重癥CAP病例的12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。

32、 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒另診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭,約流感嗜血桿菌肺炎 約占胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實變嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、 呼吸急促和紫紺， 有時發(fā)生呼吸

33、衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干6 卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） 的肺炎， 特另是 HIV 感染的病人?？?、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。 PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少， CD4淋巴 細胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的

34、肺炎 。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時內(nèi)采血標本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。