國(guó)內(nèi)外臨床輸血指南解讀

1、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 李碧娟李碧娟 衛(wèi)生部令第85號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理指南新版 美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)（aabb）臨床輸血規(guī)范與實(shí) 踐第三版 美國(guó)紅十字會(huì)輸血實(shí)踐指南第二版 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)血液成分治療專業(yè)組 英國(guó)皇家血液服務(wù)中心臨床輸血手冊(cè)第四版 英國(guó)愛(ài)丁堡皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì) aabb推薦限制性輸血策略： 非手術(shù)患者h(yuǎn)b70g/l 手術(shù)患者h(yuǎn)b80g/l 年輕而原來(lái)健康的患者h(yuǎn)b 60g/l 重度創(chuàng)傷患者液體復(fù)蘇后hb 70g/l 出血性休克患者h(yuǎn)b 70g/l 機(jī)械通氣患者h(yuǎn)b 70g/l 有穩(wěn)定心臟病的重癥患者h(yuǎn)b 70g/l 非手術(shù)腫瘤患者h(yuǎn)b 80g/l

2、急性冠脈綜合征患者h(yuǎn)b 80g/l 病情穩(wěn)定的患兒hb 70g/l 嚴(yán)重?zé)齻颊呔S持hb100g/l 重度海洋性貧血維持hb(95105)g/l 原來(lái)健康的年輕患者，即使失血量達(dá)40%， 只用晶體液復(fù)蘇也能成功 n 患者的主觀感受：胸痛、疲勞、氣短 n 體位性低血壓 n 心動(dòng)過(guò)速且輸液無(wú)效 n 充血性心力衰竭癥狀 血容量減少15%，無(wú)需輸血 血容量減少15%30%，輸晶體液或膠體 液 血容量減少30%40%，輸晶體液或膠體 液快速擴(kuò)容，可能需要輸紅細(xì)胞 血容量減少40%以上，需要包括紅細(xì)胞在 內(nèi)的快速擴(kuò)容 采用與急性失血相同的輸血閾值 過(guò)度輸血增加重癥貧血病人的死亡率 采用限制性輸血策略反而使

3、死亡率更低 急性低血容量患者的補(bǔ)液，晶體液優(yōu)于膠 體液 膠體液具有超敏反應(yīng)、凝血障礙等危險(xiǎn) 其目標(biāo)是對(duì)患者積極治療，使其無(wú)需輸血 治療措施：貧血治療、停用抗血小板藥物、 采用多種形式的自身輸血、使用藥物減少 術(shù)中出血 術(shù)中出血的處理原則與急性失血相同 無(wú)論術(shù)前或術(shù)后，都不應(yīng)通過(guò)輸血使患者 hb回升到“正?！彼?應(yīng)查明貧血原因 只要能采用其他有效的替代手段，如缺鐵 性貧血、巨幼貧、自免溶貧，就不應(yīng)輸紅 細(xì)胞，除非貧血已危及生命 hb維持在不表現(xiàn)貧血癥狀的最低水平為 宜 epo已用于尿毒癥和一些骨髓瘤、淋巴 瘤、骨髓發(fā)育不良患者的貧血治療 血小板的及時(shí)供應(yīng)為現(xiàn)代輸血做出了很大 貢獻(xiàn) 血小板使用量

4、持續(xù)增加 發(fā)展目標(biāo)：提高療效、減少副作用 骨髓衰竭：血小板10109/l時(shí)，發(fā)生 出血的可能性很小 急性白血?。貉“褰档椭?0109/l時(shí) 輸注。如果發(fā)熱38，沒(méi)有出血，血 小板輸注閾值可降低至5109/l m3型白血?。喝绻嬖谀系K、出血， 血小板應(yīng)20109/l 造血干細(xì)胞移植：可以降低至10109/l 慢性穩(wěn)定型血小板減少癥（骨髓發(fā)育不良、 再障）：盡量避免預(yù)防性血小板輸注，血 小板計(jì)數(shù)持續(xù)低于10109/l甚至5109/l 而不發(fā)生嚴(yán)重出血，當(dāng)患者處于感染或積 極治療的不穩(wěn)定期時(shí)，應(yīng)預(yù)防性輸注 表面看來(lái)，手術(shù)中血小板和凝血因子丟失、 內(nèi)源性和外源性凝血途徑激活消耗，需要 同時(shí)補(bǔ)充

5、凝血因子和血小板 大量研究表明，只有失血量達(dá)到整個(gè)血容 量時(shí)，凝血機(jī)制方被破壞 稀釋性血小板減少（ 50109/l）時(shí)止 血異常的最重要的原因 表現(xiàn)為微血管出血：外科切口和靜脈插管 部位持續(xù)滲血 手術(shù)的預(yù)防性輸注：腰穿、硬膜外麻醉、 胃鏡和胃組織活檢、留置管插入、支氣管 活檢、肝活檢、剖腹手術(shù)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng) 50109/l 重要部位如腦或眼部手術(shù)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng) 100109/l 輸注血小板不一定能升高血小板計(jì)數(shù) 極少需要輸注血小板 初次月經(jīng)可能發(fā)生嚴(yán)重出血 可以加重已有凝血功能受損患者的出血 為了預(yù)防同種免疫，過(guò)去常推薦hla配合 的血小板，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)去除白細(xì)胞的血液成 分很少引起hla同種免疫

6、 重組a可以預(yù)防和治療此類患者的出血 停用抗血小板藥物 治療血小板功能障礙的原發(fā)疾病 應(yīng)用epo使腎衰患者h(yuǎn)ct達(dá)到30%以上 可考慮用ddavp 尿毒癥患者考慮用ddavp或冷沉淀 以上治療不適用或無(wú)效，則可輸血小板 急性失血患者血小板 50109/l 多發(fā)性外傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者 100109/l 心臟外科手術(shù)應(yīng)容易獲得血小板 肝移植手術(shù)患者凝血功能下降的原因：凝 血因子減少+纖溶亢進(jìn)+血小板減少 teg來(lái)指導(dǎo)血小板和其他血液成分輸注 當(dāng)發(fā)生與嚴(yán)重血小板減少相關(guān)的胃腸道、 泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位出 血并危及生命時(shí)，應(yīng)輸注血小板 需要大劑量血小板濃縮液才能取得止血效 果 同時(shí)

7、配合其他治療措施，如靜脈注射甲強(qiáng) 和丙球，可增強(qiáng)止血效果和提升血小板計(jì) 數(shù) ttp。除非出血危及生命，否則禁止輸注 血小板。血小板輸注與ttp惡化有關(guān) 肝素引起的血小板減少癥：是一種藥物誘 發(fā)的免疫性血小板減少癥，常伴有嚴(yán)重的 血栓形成，輸注血小板會(huì)導(dǎo)致急性動(dòng)脈血 栓形成 首選abo同型輸注 緊急情況下可以abo不同型輸注，雖然 升高血小板計(jì)數(shù)不理想，但止血效果沒(méi)有 差異 不含高效價(jià)抗a和抗b時(shí)，o型血小板可 用于a型、b型、ab型患者，也使用于 abo相容的原則 有溶血危險(xiǎn)，特別是小兒科病例 rhd陽(yáng)性血小板輸給rhd陰性的具有生育 能力的婦女，推薦使用抗d抗體，一個(gè)劑 量為250iu，皮下

8、注射，足以在6周內(nèi)封 閉5個(gè)成人治療量的rhd陽(yáng)性血小板 對(duì)于男性或沒(méi)有生育能力的婦女，不必使 用抗d抗體 將血小板輸注閾值降低至10109/l甚至 5109/l，但需具備血小板精確計(jì)數(shù)方法 堅(jiān)持血小板使用原則（如前述） 進(jìn)行血小板輸注審核 氨甲環(huán)酸可減少白血病患者的血小板用量 化療或干細(xì)胞移植后的患者使用tpo 使用同一獻(xiàn)血者的血小板 糾正出血性血小板減少癥患者伴發(fā)的凝血 功能障礙 術(shù)前停用阿司匹林或其他抗血小板藥物 盡量避免公式化或程序化預(yù)防性輸注 術(shù)中檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)和teg，盡早輸注 使用增強(qiáng)血小板功能和凝血因子活性藥物 有外科情況盡快手術(shù) 注意細(xì)菌污染的異常顏色或混濁 成人30分鐘內(nèi)輸

9、完，兒童2030ml/kg.h 血小板輸入體內(nèi)，約33%將匯集在脾臟 應(yīng)使用新的輸血器，最好是血小板專用輸 血器，這種輸血器死腔較小，可減少血小 板浪費(fèi) 輸注血小板過(guò)敏反應(yīng)多見(jiàn) 要有2次以上的血小板輸血療效均差時(shí)， 才能診斷血小板輸注無(wú)效 主要原因是免疫性和非免疫性 免疫性：妊娠史、hla或hpa同種免疫、 abo血型不相容、藥物相關(guān)血小板抗體 非免疫因素：感染、抗生素和抗真菌藥物、 dic、脾大、發(fā)熱 隨著血液制品的白細(xì)胞去除、免疫抑制劑 和抗腫瘤治療的廣泛開(kāi)展，同種免疫性血 小板輸注無(wú)效發(fā)生率已經(jīng)降低 血小板輸注無(wú)效的主要原因是非免疫因素 最好在輸注后1h和24h檢測(cè)血小板計(jì)數(shù) 大劑量丙球

10、、脾切除、血漿置換療效不顯 ffp、cryo的適應(yīng)癥十分有限 ffp并不適用于沒(méi)有出血的dic ffp的最好適應(yīng)癥是ttp 如果沒(méi)有嚴(yán)重出血，ffp不可用于逆轉(zhuǎn)華 法林的抗凝作用 用于手術(shù)和外傷性出血的劑量，應(yīng)根據(jù)凝 血功能檢測(cè)結(jié)果而定 用于凝血因子缺乏癥 icu患者凝血時(shí)間延長(zhǎng)，不可用ffp，而 是要用vitk治療 ffp所含vitk濃度較低 肝病患者pt延長(zhǎng)，輸注ffp效果難以預(yù) 料，很難恢復(fù)止血功能，pt超過(guò)正常對(duì) 照4秒以上 凝血因子 血漿水平（mg/ml） 半衰期 （h) 最低凝血水平(%) 24109 90120 50100 120 65100 40 10 1525 510 1 5

11、 510 0.05 10 30 4 2025 30 2 4065 610 6 4565 2030 40 5060 0 20 150200 1 大失血時(shí)，如果沒(méi)有dic發(fā)生，少見(jiàn)凝血 因子耗竭 只有輸血量達(dá)到循環(huán)血容量時(shí)，凝血機(jī)制 方被破壞 dic發(fā)生很可能是休克復(fù)蘇不及時(shí)的后果 血小板數(shù)量與微血管出血高度相關(guān) 當(dāng)失血量為血容量的150%，纖維蛋白原 出現(xiàn)明顯不足，比其他凝血因子異常更早 出現(xiàn) 輸血科與外科、麻醉科和血液學(xué)資深醫(yī)師 進(jìn)行良好溝通與合作非常重要 臨床輸血委員會(huì)起核心作用，編制大失血 搶救預(yù)案是臨委會(huì)的重要工作 大失血搶救預(yù)案應(yīng)置所有相關(guān)的臨床科室 和實(shí)驗(yàn)室 在非常例外的情況下，經(jīng)過(guò)

12、對(duì)病情的詳細(xì) 分析，明確患者存活率很低后，可能要做 出停止輸血的艱難決定 檢測(cè)中心靜脈壓 保持體溫 重視發(fā)現(xiàn)隱匿性失血 凝血機(jī)制檢測(cè)結(jié)果可能受膠體輸注影響 在獲得檢測(cè)結(jié)果前，可能需要開(kāi)始輸血 輸血科在發(fā)完血后完成交叉配合 可在10分鐘內(nèi)建立血液回收技術(shù) hb維持在80g/l以上 男性或絕經(jīng)女性可輸注rhd陽(yáng)性血液 輸血速度50ml/kg/h時(shí)，應(yīng)使用血液加溫和快 速輸血設(shè)備 輸注2體積血容量血液后，估計(jì)血小板計(jì)數(shù)將 50109/l pt、aptt 1.5倍正常值，微血管出血風(fēng)險(xiǎn)增 加 現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)備有冷沉淀 應(yīng)經(jīng)常測(cè)定hb和hct 急性失血時(shí)hb不能很好反應(yīng)失血量，但 當(dāng)hb100g/l，極少需要輸

13、紅細(xì)胞；但 hb 60g/l時(shí)，幾乎總是需要輸紅細(xì)胞 血型鑒定耗時(shí)不到10分鐘，因此不應(yīng)輸 注大量的o型紅細(xì)胞 輸注庫(kù)存時(shí)間長(zhǎng)的血液對(duì)氧供有影響 紅細(xì)胞進(jìn)入體內(nèi)24h內(nèi)，2,3-dpg可再生 血液回收式常規(guī)工作 正在出血的患者，血小板75109/l 出血速度快的多發(fā)性創(chuàng)傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng) 的損傷，血小板100109/l 血小板功能異常，如心肺旁路、腎功能不 全、抗血小板治療，需要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)輸plt 應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行凝血功能的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 纖維蛋白原水平首先降低，當(dāng)失血量達(dá)到 血容量的200%時(shí)，不穩(wěn)定凝血因子活性 降低至25% 失血量大于1個(gè)血容量時(shí)，應(yīng)考慮輸新鮮 冰凍血漿，劑量應(yīng)足夠大，使凝血因子維 持在臨界值以上 如fg仍很低，應(yīng)輸冷沉淀 pt、aptt顯著延長(zhǎng)，纖維蛋白原小于 1.0g/l，血小板顯著減少，高度提示dic d-二聚體對(duì)于早期診斷具有一定價(jià)值 應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、 pt、